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【摘要】 目的：研究乳腺肿块的常规超声与声脉冲辐射力成像技术（ARFI）的声像特点，探讨和比较ARFI在乳腺肿块良恶性鉴别诊断中的潜在临床应用价值。方法：分别采用常规超声和ARFI弹性成像技术对110例患者124个乳腺病灶进行检查。获取病灶的常规超声图像及ARFI超声弹性图和声触诊组织定量（VTQ）值，然后采用双盲法分别运用常规超声、ARFI对乳腺肿块的良恶性进行诊断分析。以病理（穿刺活检/手术切除）结果为金标准，对常规超声和ARFI鉴别诊断乳腺肿块良恶性的准确性进行评价，比较两种超声技术在乳腺肿块良恶性鉴别诊断中的诊断效能。结果：常规超声特点诊断乳腺良恶性肿瘤的敏感性、特异性、准确性及阳性预测值分别为80.00%、81.08%、80.77%及63.16%。ARFI诊断乳腺良恶性肿块的敏感性、特异性和准确性及阳性预测值分别为93%、96%、96%及93%。ARFI诊断乳腺肿块良恶性的诊断效能与常规超声比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：常规超声和ARFI对乳腺肿块的鉴别诊断均有一定的实用价值，ARFI对乳腺肿块的鉴别诊断效能要优于常规超声，两种技术联合使用可以发挥优势互补的作用，可明显提高乳腺肿块的鉴别诊断效能，降低漏诊率及误诊率。
【关键词】 乳腺肿块； 常规超声检查； ARFI； 鉴别诊断
近年来，乳腺恶性肿瘤在我国妇女恶性肿瘤中的发病率已上升至第一位。随着社会文明进步及自我保健意识的提高，进行乳腺超声检查的患者也在不断增加，目前常规超声已成为乳腺肿块最主要的筛查方法。但由于常规超声主要通过显示病变组织的形态、内部回声等信息来发现及诊断乳腺肿块，而乳腺肿瘤的形态具有多样性的特点，常规超声对鉴别乳腺肿块的病理性质有一定的局限性。
随着超声技术的发展，声脉冲辐射力成像（ARFI）用于乳腺疾病筛查为诊断乳腺疾病提供了新的诊断方法。ARFI作为弹性成像技术的新发展，是超声医学发展史上的一次重要技术变革。与常规超声不同，其通过检测组织和病灶的弹性来进行诊断，文献报道ARFI对乳腺肿块的良恶性具有较高的鉴别诊断价值[1-3]。
本研究的目的旨在通过分别采用常规超声和ARFI对110例124个乳腺肿块进行检查，研究乳腺肿块的常规超声及ARFI的声像特点，探讨和比较常规超声检查及ARFI在乳腺肿块良恶性鉴别诊断中的潜在临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年8月-2012年6月在本院检查的乳腺肿块患者110例，均为女性，总共124个病灶，排除掉20个不合格病灶（均为无法获取VTQ值的病灶）之后，纳
入统计范围的有效病灶数为104个。年龄18～71岁，平均（40.00±12.38）岁；直径7～52 mm，平均（20.63±10.06）mm。其中良性肿瘤74例，年龄18～66岁，平均（36.88±12.04）岁，肿瘤直径7.00～40.00 mm，平均（18.37±8.26）mm；恶性肿瘤30例，年龄31～76岁，平均（47.23±9.65）岁，肿瘤直径8.00～49.00 mm，平均（25.97±12.12）mm。所有肿块均经穿刺或手术后病理证实。见表1。
1.2 仪器设备 采用西门子ACUSON S2000彩色多普勒超声诊断仪。9L4线阵探头，频率4～9 Hz，配备有ARFI成像技术。
1.3 方法 患者取仰卧位或者侧卧位，充分暴露乳房。先运用二维及彩色多普勒超声对乳腺肿块进行全方位、多切面扫查，仔细观察病灶的位置、大小、形态、边界、内部回声特点及血流情况。接下来再进行ARFI成像操作。采用声触诊组织定量模式（VTQ），对肿块的硬度进行定量分析，依次在病灶与其周围正常乳腺组织中，分别获取5个VTQ值，并取其中位数作为该病灶的最终VTQ值，单位为m/s，VTQ值越大，表示组织越硬；VTQ值越小，表示组织越软。操作中注意嘱患者屏住呼吸，以减少呼吸运动对VTQ值的干扰而影响VTQ值准确性。
所有检查均由一名有经验的超声医师独立完成，以避免不同操作者对结果可能产生影响。检查图像均保存于超声仪器硬盘内。图像的分析则由另外两名有5年超声经验的超声医师将图像调出，然后采用双盲法分别运用常规超声、ARFI两种超声技术对乳腺肿瘤的良恶性进行诊断分析。每名医师须对病灶的声像特征（常规超声、ARFI）进行描述，对病灶的病理性质根据诊断标准进行诊断（良性、不确定、恶性）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件包对所得数据进行处理，计量资料以（x±s）表示。以组织病理结果为诊断金标准，正常对照组、良性组及恶性组间VTQ值比较采用单因素方差分析及独立样本t检验。通过绘制VTQ值受试者工作特性曲线（ROC），计算VTQ值曲线下面积（AUROC）及95%可信区间（CI）；根据统计结果中各个可能切点的敏感性和特异性，计算约登指数（敏感性+特异性-1），获取使约登指数达到最大时所对应的最佳截断点，并评价其诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。
3 讨论
常规超声包括灰阶超声、彩色多普勒及频谱多普勒超声，其通过观察分析乳腺肿块的位置、大小、形态、边界、血流情况、内部回声、有无钙化以及后方衰减，有无腋窝淋巴结肿大等，初步判断病灶的良恶性。1995年Stravros[4]曾提出用二维灰阶超声鉴别乳腺良恶性病变，这个原则广被接受，但其准确性较低。此后有大量研究应用彩色多普勒超声来鉴别乳腺病灶的良恶性[5-7]，但由于良恶性之间有较大的重叠，鉴别诊断能力并没有很大的提高。
ARFI是近年来发展起来的一种新型的超声成像方式，其原理为通过探头发射推进脉冲到组织或器官内的指定位置，致使组织局部产生微小形变，同时应用敏感技术检测到因组织形变而产生的横向剪切波传导速度，量化出该组织或器官的硬度或弹性[8]。与传统的压迫式弹性成像相比，该方法的优势在于不用手动加压，避免了人为影响造成的误差，适用于无自主运动的器官及组织。同时ARFI技术应用的声脉冲辐射力稳定、可控，只作用于ROI组织，不会产生整体位移，并且可以增加对比度转化系数[9]。Krouskop等[10]研究发现，乳腺恶性肿块的硬度是良性肿块的2～3倍，并对乳房内各组织的弹性系数进行研究，发现浸润性导管癌>导管内原位癌>乳房纤维组织>正常乳腺组织>脂肪组织，所以ARFI完全适用于乳腺疾病的诊断。本组采用ARFI对乳腺良恶性肿块进行检测，结果显示ARFI鉴别诊断肿块良恶性的敏感性、特异性和准确性分别为93.33%、95.90%、96.15%，要明显高于常规超声的诊断能力（见表5）。尤其肿块囊实性鉴别困难的病灶以及对于乳腺病灶仅仅表现为组织紊乱而无明显肿块时，ARFI显示出其明显优势。本组中恶性病灶常较硬，而良性病灶常较软，恶性病灶VTQ值较高可能是因为恶性病灶内弹性纤维及间质较多，间质纤维化及玻变，间质血管机化或钙化，从而导致病灶整体硬度增加；另外，恶性病灶一般呈浸润性生长，易与周围组织形成粘连，使得病灶组织移动度差，从而病灶硬度增加；而良性病灶内纤维及间质排列较疏松病灶内含有很丰富的黏多糖，故组织相对较软，弹性系数偏低[11]，这也体现了乳房内各组织的弹性系数各不相同的原理[10]。尽管如此，运用ARFI诊断乳腺肿瘤也有一定的假阳性和假阴性。本研究中，有2例良性病灶ARFI误诊为恶性。其共同点是肉芽组织和纤维组织增生，局部囊肿形成，囊壁鳞化，增加了病灶组织的硬度，从而导致弹性值增大而出现假阳性。另外，有2例恶性病灶ARFI误诊为良性，病理分别为黏液腺癌和浸润性导管癌Ⅱ～Ⅲ级，分析原因为黏液腺癌富含黏液腺细胞但纤维成分少，而浸润性导管癌常伴内部液化坏死，都导致了病灶组织硬度减低而出现假阴性。 本研究的局限性在于研究样本量有限，并且病理类型主要是以浸润性导管癌为主，而其他病理类型的例数较少，这与乳腺癌的发病率有关系。浸润性导管癌约占乳腺癌的70%，是乳腺癌最常见的病理类型[12]。本组研究初步探讨了浸润性导管癌的ARFI特征，在今后研究中，将扩大样本量揭示不同病理类型的乳腺癌的ARFI特征以指导临床诊断及治疗。
总之，ARFI在乳腺占位性病变良恶性鉴别诊断中有较高的准确性，拓宽了超声医学的范畴，能够很好地弥补常规超声检查的不足。ARFI和常规超声能从不同的角度提供乳腺肿块的生物学信息，能更加直观地定位病变范围以及鉴别病变性质，帮助医师进行诊断。在实际操作中，应将ARFI、常规超声联合应用，结合其他影像学手段及临床表现，优势互补，综合分析，必要时进行穿刺活检，则有助于提高乳腺良恶性肿瘤鉴别诊断的客观性及准确性，减少误诊或漏诊。
参考文献
[1] 杨柳，鄢薇，李建英，等.声脉冲辐射力成像对乳腺结节性质的鉴别诊断价值[J].上海医学影像，2012，21（2）：92-95.
[2] 王荣，王兴田，胡春梅，等.声脉冲辐射力成像对乳腺肿块鉴别诊断价值的初步研究[J].中华超声影像学杂志，2012，21（2）：142-145.
[3] 熊华花，李泉水，陈胜华，等.声脉冲辐射力弹性成像检测乳腺良恶性肿块硬度的初步研究[J].临床超声医学杂志，2012，14（6）：366-369.
[4] Stavros A T， Thickman D， Rapp C L， et al. Solid breast nodules： use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions[J]. Radiology，1995，196（1）：123-134.
[5] Itoh A， Ueno E， Tohno E， et al. Breast disease： clinical application of US elastography for diagnosis[J]. Radiology，2006，239（2）：341-350.
[6] Dickinson R J， Hill C R. Measurement of soft tissue motion using correlation between A-scans[J]. Ultrasound Med Biol，1982，8（3）：263-271.
[7] Costantini M， Belli P， Lombardi R， et al. Characterization of solid breast masses： use of the sonographic breast imaging reporting and data systern lexicon[J]. Ultrasound Med，2006，25（5）：649-659.
[8] 王彬.声辐射力弹性成像：弹性成像的新发展[J].中国医学影像技术，2011，27（4）：852-855.
[9] 张光晨，吴长君，倪子龙.声脉冲辐射力成像技术在肝脏疾病中的应用[J].中国医学影像技术，2011，27（11）：2357-2359.
[10] Krouskop T A， Wheeler T M， Kallel F， et al. Elastic moduli of breast and prostate tissues under compression[J]. Ultrasonic Imaging，1998，20（4）：260-274.
[11] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第6版.北京：科学出版社，1998：132.
[12] 李玉林.病理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：318-319.
（收稿日期：2012-11-19） （本文编辑：王宇）
【关键词】 乳腺肿块； 常规超声检查； ARFI； 鉴别诊断
近年来，乳腺恶性肿瘤在我国妇女恶性肿瘤中的发病率已上升至第一位。随着社会文明进步及自我保健意识的提高，进行乳腺超声检查的患者也在不断增加，目前常规超声已成为乳腺肿块最主要的筛查方法。但由于常规超声主要通过显示病变组织的形态、内部回声等信息来发现及诊断乳腺肿块，而乳腺肿瘤的形态具有多样性的特点，常规超声对鉴别乳腺肿块的病理性质有一定的局限性。
随着超声技术的发展，声脉冲辐射力成像（ARFI）用于乳腺疾病筛查为诊断乳腺疾病提供了新的诊断方法。ARFI作为弹性成像技术的新发展，是超声医学发展史上的一次重要技术变革。与常规超声不同，其通过检测组织和病灶的弹性来进行诊断，文献报道ARFI对乳腺肿块的良恶性具有较高的鉴别诊断价值[1-3]。
本研究的目的旨在通过分别采用常规超声和ARFI对110例124个乳腺肿块进行检查，研究乳腺肿块的常规超声及ARFI的声像特点，探讨和比较常规超声检查及ARFI在乳腺肿块良恶性鉴别诊断中的潜在临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年8月-2012年6月在本院检查的乳腺肿块患者110例，均为女性，总共124个病灶，排除掉20个不合格病灶（均为无法获取VTQ值的病灶）之后，纳
入统计范围的有效病灶数为104个。年龄18～71岁，平均（40.00±12.38）岁；直径7～52 mm，平均（20.63±10.06）mm。其中良性肿瘤74例，年龄18～66岁，平均（36.88±12.04）岁，肿瘤直径7.00～40.00 mm，平均（18.37±8.26）mm；恶性肿瘤30例，年龄31～76岁，平均（47.23±9.65）岁，肿瘤直径8.00～49.00 mm，平均（25.97±12.12）mm。所有肿块均经穿刺或手术后病理证实。见表1。
1.2 仪器设备 采用西门子ACUSON S2000彩色多普勒超声诊断仪。9L4线阵探头，频率4～9 Hz，配备有ARFI成像技术。
1.3 方法 患者取仰卧位或者侧卧位，充分暴露乳房。先运用二维及彩色多普勒超声对乳腺肿块进行全方位、多切面扫查，仔细观察病灶的位置、大小、形态、边界、内部回声特点及血流情况。接下来再进行ARFI成像操作。采用声触诊组织定量模式（VTQ），对肿块的硬度进行定量分析，依次在病灶与其周围正常乳腺组织中，分别获取5个VTQ值，并取其中位数作为该病灶的最终VTQ值，单位为m/s，VTQ值越大，表示组织越硬；VTQ值越小，表示组织越软。操作中注意嘱患者屏住呼吸，以减少呼吸运动对VTQ值的干扰而影响VTQ值准确性。
所有检查均由一名有经验的超声医师独立完成，以避免不同操作者对结果可能产生影响。检查图像均保存于超声仪器硬盘内。图像的分析则由另外两名有5年超声经验的超声医师将图像调出，然后采用双盲法分别运用常规超声、ARFI两种超声技术对乳腺肿瘤的良恶性进行诊断分析。每名医师须对病灶的声像特征（常规超声、ARFI）进行描述，对病灶的病理性质根据诊断标准进行诊断（良性、不确定、恶性）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件包对所得数据进行处理，计量资料以（x±s）表示。以组织病理结果为诊断金标准，正常对照组、良性组及恶性组间VTQ值比较采用单因素方差分析及独立样本t检验。通过绘制VTQ值受试者工作特性曲线（ROC），计算VTQ值曲线下面积（AUROC）及95%可信区间（CI）；根据统计结果中各个可能切点的敏感性和特异性，计算约登指数（敏感性+特异性-1），获取使约登指数达到最大时所对应的最佳截断点，并评价其诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。
3 讨论
常规超声包括灰阶超声、彩色多普勒及频谱多普勒超声，其通过观察分析乳腺肿块的位置、大小、形态、边界、血流情况、内部回声、有无钙化以及后方衰减，有无腋窝淋巴结肿大等，初步判断病灶的良恶性。1995年Stravros[4]曾提出用二维灰阶超声鉴别乳腺良恶性病变，这个原则广被接受，但其准确性较低。此后有大量研究应用彩色多普勒超声来鉴别乳腺病灶的良恶性[5-7]，但由于良恶性之间有较大的重叠，鉴别诊断能力并没有很大的提高。
ARFI是近年来发展起来的一种新型的超声成像方式，其原理为通过探头发射推进脉冲到组织或器官内的指定位置，致使组织局部产生微小形变，同时应用敏感技术检测到因组织形变而产生的横向剪切波传导速度，量化出该组织或器官的硬度或弹性[8]。与传统的压迫式弹性成像相比，该方法的优势在于不用手动加压，避免了人为影响造成的误差，适用于无自主运动的器官及组织。同时ARFI技术应用的声脉冲辐射力稳定、可控，只作用于ROI组织，不会产生整体位移，并且可以增加对比度转化系数[9]。Krouskop等[10]研究发现，乳腺恶性肿块的硬度是良性肿块的2～3倍，并对乳房内各组织的弹性系数进行研究，发现浸润性导管癌>导管内原位癌>乳房纤维组织>正常乳腺组织>脂肪组织，所以ARFI完全适用于乳腺疾病的诊断。本组采用ARFI对乳腺良恶性肿块进行检测，结果显示ARFI鉴别诊断肿块良恶性的敏感性、特异性和准确性分别为93.33%、95.90%、96.15%，要明显高于常规超声的诊断能力（见表5）。尤其肿块囊实性鉴别困难的病灶以及对于乳腺病灶仅仅表现为组织紊乱而无明显肿块时，ARFI显示出其明显优势。本组中恶性病灶常较硬，而良性病灶常较软，恶性病灶VTQ值较高可能是因为恶性病灶内弹性纤维及间质较多，间质纤维化及玻变，间质血管机化或钙化，从而导致病灶整体硬度增加；另外，恶性病灶一般呈浸润性生长，易与周围组织形成粘连，使得病灶组织移动度差，从而病灶硬度增加；而良性病灶内纤维及间质排列较疏松病灶内含有很丰富的黏多糖，故组织相对较软，弹性系数偏低[11]，这也体现了乳房内各组织的弹性系数各不相同的原理[10]。尽管如此，运用ARFI诊断乳腺肿瘤也有一定的假阳性和假阴性。本研究中，有2例良性病灶ARFI误诊为恶性。其共同点是肉芽组织和纤维组织增生，局部囊肿形成，囊壁鳞化，增加了病灶组织的硬度，从而导致弹性值增大而出现假阳性。另外，有2例恶性病灶ARFI误诊为良性，病理分别为黏液腺癌和浸润性导管癌Ⅱ～Ⅲ级，分析原因为黏液腺癌富含黏液腺细胞但纤维成分少，而浸润性导管癌常伴内部液化坏死，都导致了病灶组织硬度减低而出现假阴性。 本研究的局限性在于研究样本量有限，并且病理类型主要是以浸润性导管癌为主，而其他病理类型的例数较少，这与乳腺癌的发病率有关系。浸润性导管癌约占乳腺癌的70%，是乳腺癌最常见的病理类型[12]。本组研究初步探讨了浸润性导管癌的ARFI特征，在今后研究中，将扩大样本量揭示不同病理类型的乳腺癌的ARFI特征以指导临床诊断及治疗。
总之，ARFI在乳腺占位性病变良恶性鉴别诊断中有较高的准确性，拓宽了超声医学的范畴，能够很好地弥补常规超声检查的不足。ARFI和常规超声能从不同的角度提供乳腺肿块的生物学信息，能更加直观地定位病变范围以及鉴别病变性质，帮助医师进行诊断。在实际操作中，应将ARFI、常规超声联合应用，结合其他影像学手段及临床表现，优势互补，综合分析，必要时进行穿刺活检，则有助于提高乳腺良恶性肿瘤鉴别诊断的客观性及准确性，减少误诊或漏诊。
参考文献
[1] 杨柳，鄢薇，李建英，等.声脉冲辐射力成像对乳腺结节性质的鉴别诊断价值[J].上海医学影像，2012，21（2）：92-95.
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[3] 熊华花，李泉水，陈胜华，等.声脉冲辐射力弹性成像检测乳腺良恶性肿块硬度的初步研究[J].临床超声医学杂志，2012，14（6）：366-369.
[4] Stavros A T， Thickman D， Rapp C L， et al. Solid breast nodules： use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions[J]. Radiology，1995，196（1）：123-134.
[5] Itoh A， Ueno E， Tohno E， et al. Breast disease： clinical application of US elastography for diagnosis[J]. Radiology，2006，239（2）：341-350.
[6] Dickinson R J， Hill C R. Measurement of soft tissue motion using correlation between A-scans[J]. Ultrasound Med Biol，1982，8（3）：263-271.
[7] Costantini M， Belli P， Lombardi R， et al. Characterization of solid breast masses： use of the sonographic breast imaging reporting and data systern lexicon[J]. Ultrasound Med，2006，25（5）：649-659.
[8] 王彬.声辐射力弹性成像：弹性成像的新发展[J].中国医学影像技术，2011，27（4）：852-855.
[9] 张光晨，吴长君，倪子龙.声脉冲辐射力成像技术在肝脏疾病中的应用[J].中国医学影像技术，2011，27（11）：2357-2359.
[10] Krouskop T A， Wheeler T M， Kallel F， et al. Elastic moduli of breast and prostate tissues under compression[J]. Ultrasonic Imaging，1998，20（4）：260-274.
[11] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第6版.北京：科学出版社，1998：132.
[12] 李玉林.病理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：318-319.
（收稿日期：2012-11-19） （本文编辑：王宇）