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【摘要】 目的：探讨腹腔镜在普外科急腹症患者诊断和治疗中的应用价值。方法：回顾性分析许昌市中心医院自2009年3月-2012年6月为108例急腹症患者行腹腔镜治疗的临床资料。结果：所有患者经腹腔镜探查及术后病理得以明确诊断，其中95例（88%）在腹腔镜下完成手术，13例（12%）中转开腹，所有患者均达到临床治愈。结论：腹腔镜在急腹症患者的应用中既能快速诊断，又能进行治疗，同时其还具有创伤小，恢复快，住院时间短等优点，值得在临床推广应用。
【关键词】 腹腔镜； 普外科； 急腹症诊治
急腹症是普外科常见的急症，其以急性腹痛为突出特点，发病急、病情重、进展快、病情复杂，需及时明确诊断并采取有效治疗措施，否则将危及患者生命。近年来，随着腹腔镜技术的不断进步，其应用范围逐渐扩大，目前腹腔镜已在临床上广泛开展应用，其为急腹症的诊断和治疗提供了一种新的有效手段[1]。本院自2009年3月-2012年6月为108例急腹症患者应用腹腔镜探查及治疗，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 许昌市中心医院2009年3月-2012年6月为108例急腹症患者，其中急性阑尾炎38例，急性胆囊炎31例，胃穿孔12例，十二指肠球部穿孔8例，急性盆腔炎6例，原发性腹膜炎3例，粘连性肠梗阻4例，大网膜血管破裂及肠系膜血管破裂6例。所有患者均为急诊患者，具有弥漫性或局限性腹膜炎体征。
1.2 方法 所有患者均采用腹腔镜探查的方法，进行明确诊断后同时进行腹腔镜下治疗。术前准备同常规开腹手术，全麻下进行手术。取仰卧位，依据术中需要调整体位。于脐部做长约10 mm观察孔，建立气腹，压力维持在12～14 mm Hg，置腹腔镜探查，全面探查腹腔后，根据病变情况及位置选择2～3个操作孔位置，镜下不能完成手术的，及时中转开腹，根据探查结果指导手术切口选择和具体手术方式。
2 结果
急性阑尾炎腹腔镜手术治疗38例，因阑尾根部坏疽穿孔中转开腹4例；急性胆囊炎腹腔镜手术治疗31例，因胆囊三角粘连致密中转开腹4例，因胆囊穿孔与周围组织粘连严重，无法分离中转开腹1例；急性胃溃疡行腹腔镜下胃穿孔修补术12例，因溃疡穿孔较大，周围组织质地很脆，腔镜下缝合不满意中转开腹1例；急性十二指肠球部溃疡行腹腔镜下十二指肠球部溃疡穿孔修补术8例，无中转开腹病例；急性盆腔炎6例、原发性腹膜炎3例均在腹腔镜下予以冲洗引流；粘连性肠梗阻4例，3例在腹腔镜下行肠粘连松解术，1例因腹腔粘连严重、致密，中转开腹，腔镜指导下选择切口，松解粘连肠管；大网膜血管破裂及肠系膜血管破裂共6例，4例在腹腔镜下应用钛夹或生物夹夹闭出血血管，2例因合并肠坏死中转开腹手术切除病变肠管。
所有患者均得到治愈，中转开腹率13/108（12%），无死亡及术后并发症发生；住院时间为3～9 d，平均5.6 d。
3 讨论
3.1 腹腔镜在普外科急腹症患者应用中的临床意义 急腹症是普外科常见病、多发病，临床上多可根据病史、体征、实验室及影像学检查结果确诊，但仍有一些病例因症状、体征不典型无法明确诊断，为避免延误病情，安排行剖腹探查术，但其增加了阴性探查之可能。在对急腹症病例进行的研究中，Ogbonna[2]等指出，12%急腹症剖腹探查是不必要的，盲目的剖腹探查更是给患者带来巨大的痛苦。本组患者中，原发性腹膜炎及急性盆腔炎共9例避免了开腹手术。相关研究证实，腹腔镜可明确诊断且准确率高[3]，能在最短的时间内予以明确诊断，为急腹症患者的治疗争取宝贵时间。本组病例中108例患者均在腹腔镜探查后得到了明确诊断，减轻了患者痛苦，避免病情延误所增加的风险。随着腹腔镜技术的发展和快速推广，其应用范围不断扩大，大多数疾病在明确诊断后可同时进行治疗[4]。本组患者中95例均在腹腔镜探查诊断明确后，继续在腹腔镜下顺利进行手术，即使对于中转开腹手术的患者，腹腔镜探查后，也能做到有的放矢，并且可指导开腹手术前切口的选择。本组中有1例粘连性肠梗阻患者中转开腹，腹腔镜指引下选择切口，减少了切口选择的盲目性，避免了大切口的应用，减轻了患者痛苦。同时因为腹腔镜手术具有微创的特点，所以其创伤小，疼痛轻，恢复快，住院时间短[5]，节约了总费用。本组病例中，住院时间为3～9 d，平均5.6 d，大大缩短了住院时间。腹腔镜手术术后并发症少[6]，术后患者能早期下床活动，胃肠道功能恢复早，降低了术后褥疮、下肢深静脉血栓及坠积性肺炎的发生率，同时肠粘连、胃瘫等并发症的发生率亦有所降低。
3.2 腹腔镜在普外科急腹症患者应用中的注意事项 普外科急腹症患者采取腹腔镜技术进行手术治疗应严格把握其适应证和禁忌证。腹腔镜技术应用于急腹症的适应证，经结合病史、体征、实验室检查、影像学相关检查等无创检查尚不能明确诊断的患者；可在腹腔镜下完成手术的患者。血流动力学不稳定，心肺功能差，不能耐受全麻手术，严重腹胀，严重凝血功能障碍，怀疑有腹膜后脏器损伤，估计在腹腔镜下完成困难程度较大者应列为腹腔镜手术的禁忌证。同时注意应适时把握中转开腹手术时机，当局部解剖变异，粘连致密，操作困难，腹腔污染严重，腹腔镜下不能完全明确诊断，并发大出血等情况出现，应不失时机的选择开腹手术[7]，避免盲目追求微创，导致延误病情，增加手术风险。中转开腹不是手术失败，而是治疗手段由首选变为次选[8]，手术方式的选择应以降低患者术中术后并发症、提高治疗效果等为前提条件。有学者认为，术者犹豫不决时，就是中转开腹手术的时机[9-10]。同时操作过程中应细致全面的探查，严格遵守探查程序，笔者的体会是应先探查全腹腔，有脓苔附着，或积液最多，或大网膜粘连聚集处多为病变位置，之后再仔细探查局部，根据局部病变情况，决定下一步治疗方案。
3.3 腹腔镜在普外科急腹症患者诊疗中的局限性 虽然腹腔镜技术有着诸多优势，但是其在普外科急腹症患者的应用中尚存在一定的局限性，并非所有的疾病都适用。腹腔镜手术过程中，不能用手触摸，缺乏探查病变部位所需要的手感；另外对于腹膜间位及后位的病变或损伤，探查及操作均很困难；还有对于病情非常危重，尤其是脏器破裂大出血的患者，传统开腹手术能更快速的抢救患者的生命，更具优势。有学者认为，腹腔镜在腹部疾病诊断方面并不能完全代替其他的诊断方法，应结合临床体征、生化检查及影像学等诊断技术，提高疾病的定性、定位诊断的准确度[10-11]。 总之，腹腔镜在急腹症患者的应用中既能快速诊断，又能同时进行治疗，有着重要意义，同时还具有创伤小，恢复快，住院时间短等优点，值得在临床推广应用。
参考文献
[1] Cander B，Kalkan E，Gifisgin S，et al.Emergency opreration indication emergency medicine clinicmodel of emergency medicine in Turkey[J]. Adv Tiler，2006，23（2）：359.
[2] Ogbonna B C，Obekpo P O，Momoh J T，et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with all acute abdomen[J].Rr J Surg，1992，79（9）：964-966.
[3] Vargas C，Jeffers L J，Bernstein D，et al.Diagnostic laparoscopy：a 5-year experience in a hepatology training program[J]. Am J Gastroenterol，1995，90（8）：1258-1262.
[4] 王剑，徐大华.腹腔镜在急腹症和腹部外伤诊治中的体会[J].外科理论与实践，2004，9（6）：479-481.
[5] 刘国礼. 腹腔镜外科的微创意义[J].中国微创外科杂志，2002，2（1）：6-7.
[6] Herrera J L.Diagnosis Laparoscopy：A Prospective Review of 100 Ca-ses[J].Am J Gastroenterol，1989，84（9）：1051.
[7] 胡三元，刘南.腹腔镜在急腹症中的应用[J].临床外科杂志，2011，19（1）：12-14.
[8] 黄世长. 腹腔镜对外科急腹症患者的I临床疗效研究[J]. 吉林医学，2012，33（3）：612.
[9] 朱江帆.普通外科内镜学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：264-270.
[10] 廖新中，黄美泰.腹腔镜在普外科急腹症诊治中的应用讨论[J]. 中国医学创新，2012，9（2）：147-148.
[11] 何伦新，李喜凤，黄解申.腹腔镜在普外科急腹症诊断和治疗中的应用[J]. 中国医学创新，2012，9（29）：123-124.
（收稿日期：2012-12-04） （本文编辑：车艳）
【关键词】 腹腔镜； 普外科； 急腹症诊治
急腹症是普外科常见的急症，其以急性腹痛为突出特点，发病急、病情重、进展快、病情复杂，需及时明确诊断并采取有效治疗措施，否则将危及患者生命。近年来，随着腹腔镜技术的不断进步，其应用范围逐渐扩大，目前腹腔镜已在临床上广泛开展应用，其为急腹症的诊断和治疗提供了一种新的有效手段[1]。本院自2009年3月-2012年6月为108例急腹症患者应用腹腔镜探查及治疗，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 许昌市中心医院2009年3月-2012年6月为108例急腹症患者，其中急性阑尾炎38例，急性胆囊炎31例，胃穿孔12例，十二指肠球部穿孔8例，急性盆腔炎6例，原发性腹膜炎3例，粘连性肠梗阻4例，大网膜血管破裂及肠系膜血管破裂6例。所有患者均为急诊患者，具有弥漫性或局限性腹膜炎体征。
1.2 方法 所有患者均采用腹腔镜探查的方法，进行明确诊断后同时进行腹腔镜下治疗。术前准备同常规开腹手术，全麻下进行手术。取仰卧位，依据术中需要调整体位。于脐部做长约10 mm观察孔，建立气腹，压力维持在12～14 mm Hg，置腹腔镜探查，全面探查腹腔后，根据病变情况及位置选择2～3个操作孔位置，镜下不能完成手术的，及时中转开腹，根据探查结果指导手术切口选择和具体手术方式。
2 结果
急性阑尾炎腹腔镜手术治疗38例，因阑尾根部坏疽穿孔中转开腹4例；急性胆囊炎腹腔镜手术治疗31例，因胆囊三角粘连致密中转开腹4例，因胆囊穿孔与周围组织粘连严重，无法分离中转开腹1例；急性胃溃疡行腹腔镜下胃穿孔修补术12例，因溃疡穿孔较大，周围组织质地很脆，腔镜下缝合不满意中转开腹1例；急性十二指肠球部溃疡行腹腔镜下十二指肠球部溃疡穿孔修补术8例，无中转开腹病例；急性盆腔炎6例、原发性腹膜炎3例均在腹腔镜下予以冲洗引流；粘连性肠梗阻4例，3例在腹腔镜下行肠粘连松解术，1例因腹腔粘连严重、致密，中转开腹，腔镜指导下选择切口，松解粘连肠管；大网膜血管破裂及肠系膜血管破裂共6例，4例在腹腔镜下应用钛夹或生物夹夹闭出血血管，2例因合并肠坏死中转开腹手术切除病变肠管。
所有患者均得到治愈，中转开腹率13/108（12%），无死亡及术后并发症发生；住院时间为3～9 d，平均5.6 d。
3 讨论
3.1 腹腔镜在普外科急腹症患者应用中的临床意义 急腹症是普外科常见病、多发病，临床上多可根据病史、体征、实验室及影像学检查结果确诊，但仍有一些病例因症状、体征不典型无法明确诊断，为避免延误病情，安排行剖腹探查术，但其增加了阴性探查之可能。在对急腹症病例进行的研究中，Ogbonna[2]等指出，12%急腹症剖腹探查是不必要的，盲目的剖腹探查更是给患者带来巨大的痛苦。本组患者中，原发性腹膜炎及急性盆腔炎共9例避免了开腹手术。相关研究证实，腹腔镜可明确诊断且准确率高[3]，能在最短的时间内予以明确诊断，为急腹症患者的治疗争取宝贵时间。本组病例中108例患者均在腹腔镜探查后得到了明确诊断，减轻了患者痛苦，避免病情延误所增加的风险。随着腹腔镜技术的发展和快速推广，其应用范围不断扩大，大多数疾病在明确诊断后可同时进行治疗[4]。本组患者中95例均在腹腔镜探查诊断明确后，继续在腹腔镜下顺利进行手术，即使对于中转开腹手术的患者，腹腔镜探查后，也能做到有的放矢，并且可指导开腹手术前切口的选择。本组中有1例粘连性肠梗阻患者中转开腹，腹腔镜指引下选择切口，减少了切口选择的盲目性，避免了大切口的应用，减轻了患者痛苦。同时因为腹腔镜手术具有微创的特点，所以其创伤小，疼痛轻，恢复快，住院时间短[5]，节约了总费用。本组病例中，住院时间为3～9 d，平均5.6 d，大大缩短了住院时间。腹腔镜手术术后并发症少[6]，术后患者能早期下床活动，胃肠道功能恢复早，降低了术后褥疮、下肢深静脉血栓及坠积性肺炎的发生率，同时肠粘连、胃瘫等并发症的发生率亦有所降低。
3.2 腹腔镜在普外科急腹症患者应用中的注意事项 普外科急腹症患者采取腹腔镜技术进行手术治疗应严格把握其适应证和禁忌证。腹腔镜技术应用于急腹症的适应证，经结合病史、体征、实验室检查、影像学相关检查等无创检查尚不能明确诊断的患者；可在腹腔镜下完成手术的患者。血流动力学不稳定，心肺功能差，不能耐受全麻手术，严重腹胀，严重凝血功能障碍，怀疑有腹膜后脏器损伤，估计在腹腔镜下完成困难程度较大者应列为腹腔镜手术的禁忌证。同时注意应适时把握中转开腹手术时机，当局部解剖变异，粘连致密，操作困难，腹腔污染严重，腹腔镜下不能完全明确诊断，并发大出血等情况出现，应不失时机的选择开腹手术[7]，避免盲目追求微创，导致延误病情，增加手术风险。中转开腹不是手术失败，而是治疗手段由首选变为次选[8]，手术方式的选择应以降低患者术中术后并发症、提高治疗效果等为前提条件。有学者认为，术者犹豫不决时，就是中转开腹手术的时机[9-10]。同时操作过程中应细致全面的探查，严格遵守探查程序，笔者的体会是应先探查全腹腔，有脓苔附着，或积液最多，或大网膜粘连聚集处多为病变位置，之后再仔细探查局部，根据局部病变情况，决定下一步治疗方案。
3.3 腹腔镜在普外科急腹症患者诊疗中的局限性 虽然腹腔镜技术有着诸多优势，但是其在普外科急腹症患者的应用中尚存在一定的局限性，并非所有的疾病都适用。腹腔镜手术过程中，不能用手触摸，缺乏探查病变部位所需要的手感；另外对于腹膜间位及后位的病变或损伤，探查及操作均很困难；还有对于病情非常危重，尤其是脏器破裂大出血的患者，传统开腹手术能更快速的抢救患者的生命，更具优势。有学者认为，腹腔镜在腹部疾病诊断方面并不能完全代替其他的诊断方法，应结合临床体征、生化检查及影像学等诊断技术，提高疾病的定性、定位诊断的准确度[10-11]。 总之，腹腔镜在急腹症患者的应用中既能快速诊断，又能同时进行治疗，有着重要意义，同时还具有创伤小，恢复快，住院时间短等优点，值得在临床推广应用。
参考文献
[1] Cander B，Kalkan E，Gifisgin S，et al.Emergency opreration indication emergency medicine clinicmodel of emergency medicine in Turkey[J]. Adv Tiler，2006，23（2）：359.
[2] Ogbonna B C，Obekpo P O，Momoh J T，et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with all acute abdomen[J].Rr J Surg，1992，79（9）：964-966.
[3] Vargas C，Jeffers L J，Bernstein D，et al.Diagnostic laparoscopy：a 5-year experience in a hepatology training program[J]. Am J Gastroenterol，1995，90（8）：1258-1262.
[4] 王剑，徐大华.腹腔镜在急腹症和腹部外伤诊治中的体会[J].外科理论与实践，2004，9（6）：479-481.
[5] 刘国礼. 腹腔镜外科的微创意义[J].中国微创外科杂志，2002，2（1）：6-7.
[6] Herrera J L.Diagnosis Laparoscopy：A Prospective Review of 100 Ca-ses[J].Am J Gastroenterol，1989，84（9）：1051.
[7] 胡三元，刘南.腹腔镜在急腹症中的应用[J].临床外科杂志，2011，19（1）：12-14.
[8] 黄世长. 腹腔镜对外科急腹症患者的I临床疗效研究[J]. 吉林医学，2012，33（3）：612.
[9] 朱江帆.普通外科内镜学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：264-270.
[10] 廖新中，黄美泰.腹腔镜在普外科急腹症诊治中的应用讨论[J]. 中国医学创新，2012，9（2）：147-148.
[11] 何伦新，李喜凤，黄解申.腹腔镜在普外科急腹症诊断和治疗中的应用[J]. 中国医学创新，2012，9（29）：123-124.
（收稿日期：2012-12-04） （本文编辑：车艳）