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摘要：目的 对外伤性迟发性脾破裂伤患者的临床法医鉴定情况进行观察分析。方法 选取外伤性迟发性脾破裂伤患者 20 例，时间为 2017年 7 月—2018 年 7 月，其均接受临床法医鉴定，对法医鉴定结果进行分析。结果 患者均存在腹部外伤史，表现为腹部疼痛，与影像学结果确诊为脾破裂。未达伤残 1 例，脾脏修补十级伤残 3 例，脾脏部分切除九级伤残 5 例，脾脏全部切除八级伤残 9 例。结论 外伤性迟发性脾破裂伤患者接受临床法医鉴定时，应与外伤史、影像学检验结果以及症状及治疗进行结合，从而对法医鉴定的科学性和有效性进行保证。
关键词：外伤；迟发性脾破裂；临床；法医鉴定
外伤性脾破裂患者根据其病理学检查结果，可以分为真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂，其中真性破裂主要累及其被膜，被膜下破裂主要破损位置为患者脾脏周围实质部分，中央型破裂则会使脾脏实质出现破损。被膜下破裂和中央型破裂时，被膜多数完整，这样就限制了脾脏的出血，因此患者并无较为明显的出血征象。若不能及时对患者的脾破裂进行诊断和治疗，则其脾脏内部的血会向肿块转化，最终被吸收，但是部分血肿在较轻的外力下，即可转变为真性破裂，影响其治疗。迟发性破裂是患者的脾被膜破裂而出现的血肿，或真性破裂后收到被网膜组织等的包裹，使得局限性血肿在 36 h 后因凝血块或血肿冲出被膜，而出现腹膜刺激或脾脏出血的情况。外伤性延迟性脾破裂患者，主要是脾脏因暴力攻击而导致发病，多数患者存在合并伤。患者的腹部外伤史是对外伤性迟发性脾破裂患者进行诊断的病理基础，临床的确诊及治疗对改善外伤性迟发性脾破裂患者的预后以及后期法医临床鉴定有着积极的意义。脾脏的位置较为隐蔽，延迟性脾破裂与外伤之间存在一定的时间间隔，不同患者之间存在一定的个体差异，临床诊断存在一定的难度，从而给法医临床鉴定带来一定困难。导致患者出现脾破裂的原因较多，包括高空坠落、拳击、交通意外等，多数外伤性迟发性脾破裂伤患者在受伤后的疾病症状并不明显，其在出血后进行诊治，这样会对临床法医鉴定的结果造成影响。本文主要对外伤性迟发性脾破裂伤患者的临床法医鉴定情况进行观察分析，如下文：
1 资料与方法
1.1基本资料
选取外伤性迟发性脾破裂伤患者 20 例，时间为 2017 年 7 月—2018 年 7 月，其均接受临床法医鉴定，对其法医鉴定的结果进行观察分析。20 例患者，年龄为 18 ～ 66 岁，年龄均值为（35.23±3.26）岁，男女之比为 13/7，其中 4 例为砸伤，6 例为拳击伤，8 例为交通事故伤，2 例为高空坠落；患者受伤至确诊时间范围为 9 h ～ 7 d，均值为（49.59±6.22）h。8 例患者无合并伤，12 例患者存在合并伤，其主要的合并伤为脊椎左侧横突骨折、肝破裂、肢体骨折、胰腺损伤、肋骨骨折、血气胸等，其中腹腔穿刺不凝血患者 7 例，肠鸣音减弱患者 6 例，腹部移动性浊音患者 4 例，左侧腹肌紧张患者 1 例，全腹压痛患者 1 例，左上腹压痛患者1 例。
1.2方法
1.2.1影像学检查
早期 B 超及 CT 检查均无阳性发现；确诊时 20例患者 B 超提示均存在腹腔积液；CT 检查，显示患者的脾实质存在低密度区，其轮廓不完整或模糊；13 例患者实施 X 线检查，显示脊椎横突患者 6 例，肋骨骨折患者 7 例。
1.2.2治疗措施
外伤性迟发性脾破裂伤患者在疾病确诊后，即安排其住院，主要为其实施对症支持保守治疗以及手术治疗，其中手术治疗包括脾脏修补术、脾脏切除术（部分切除、全部切除）。
1.2.3病理检查
行手术切除治疗的患者（包括 7 例部分切除，6例全部切除）经病理检查，显示中央型脾破裂患者 5 例，边缘性脾破裂患者 8 例，病理报告提示存在实质挫伤，内含片灶状出血。
2研究结果
患者均存在腹部外伤史，在伤后一段时间后出现疾病症状，其疾病表现主要为腹部疼痛，与 B 超及影像学检查结果，确诊为脾破裂，其中保守治疗未达伤残范围 1 例，行脾脏修补术构成十级伤残 3 例，脾脏部分切除术构成九级伤残 5 例，脾脏全部切除构成八级伤残 9 例。
3讨论
在为外伤性迟发性脾破裂伤患者实施诊断时，病理检查的结果具有十分重要的作用，能够在显微镜对炎性增生组织以及细胞情况进行判断。实施鉴定的过程中，应综合考虑患者脾破裂时间以及受伤时间之间的关系，在镜下观察其是否存在病理改变的情况，且是否与其受伤的时间相吻合。超声可对患者的病情进行排查，但是其存在一定的局限性，多数患者需要进一步实施CT、X 线等检查，不仅可以将诊断的特异性和敏感性提高，且可以进一步对患者的损伤程度进行评估，从而确定治疗的方案，对其预后进行预测。
依据病理解剖可以将脾破裂划分为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。就中央型破裂来说，其主要在脾脏实质深处出现的破裂，周围实质和被膜具有良好的完整性，若具有較小的破裂范围，则有较少的出血量，若具有较大的破裂范围，会存在较多的出血量，最终撑开脾实质，被膜下会有血肿形成，从而使被摸裂开，引发真性破裂。就被膜下破裂而言，其主要在脾脏周围出现，被膜未出现破裂。在被膜下可见大量血液积聚，引发血肿，若破裂范围较小，可自行痊愈，若存在较多的出血量会增大张力，从而引发真性破裂。就真性破裂而言，主要在被膜及被膜下脏器实质发生，若二者同时存在，病情较轻的患者有较少的出血量，若病情较重会提升失血性休克发生率。通常情况下，迟发性脾破裂在腹部损伤 48 小时后出现，该疾病的早期临床特征不会有出血的症状，待出血逐渐增多致使张力变大会引发真性破裂，从而表现出临床特征。
本文研究结果显示，外伤性迟发性脾破裂患者经影像学、腹部外伤史以及病理检查后，其疾病得以确诊。将以上检查方法进行整合，并结合临床的诊疗行为及愈后，可较好对患者的具体伤残等级进行确定。外伤性迟发性脾破裂患者的具体伤残程度，会直接对施害者的具体赔偿情况造成影响，因此，法医在实施鉴定的过程中，应充分尊重事实，保持认真仔细的态度，对鉴定结果的准确性以及客观性进行保证。
综上所述，对外伤性迟发性脾破裂患者的法医临床鉴定过程中，与患者腹部外伤史、影像学检验结果以及临床的诊疗行为及愈后进行结合，最大程度对法医鉴定的准确性、客观性以及科学性进行保证。
参考文献：
[1]贺春艳. 外伤后警惕迟发性脾破裂[N]. 大众卫生报，2017-08-29（003）.
[2]杜金鑫. 外伤性迟发性脾破裂的法医学鉴定1例[A]. 中国法医学会法医临床学专业委员会.法医临床学专业理论与实践——中国法医学会·全国第十九届法医临床学学术研讨会论文集[C].中国法医学会法医临床学专业委员会：，2016：2.
[3]王顺贵.外伤性迟发性脾破裂的临床诊治[J].医疗装备，2015，28（17）：155-156.
[4]陈勇，郑锋，潘锋，骆晓业，高亚洲.外伤性迟发性脾破裂的诊治体会[J].浙江医学教育，2012，11（02）：53-55.
[5]林志光，周文洁，蓝静.外伤性迟发性脾破裂11例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2007（23）：3357-3358.
关键词：外伤；迟发性脾破裂；临床；法医鉴定
外伤性脾破裂患者根据其病理学检查结果，可以分为真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂，其中真性破裂主要累及其被膜，被膜下破裂主要破损位置为患者脾脏周围实质部分，中央型破裂则会使脾脏实质出现破损。被膜下破裂和中央型破裂时，被膜多数完整，这样就限制了脾脏的出血，因此患者并无较为明显的出血征象。若不能及时对患者的脾破裂进行诊断和治疗，则其脾脏内部的血会向肿块转化，最终被吸收，但是部分血肿在较轻的外力下，即可转变为真性破裂，影响其治疗。迟发性破裂是患者的脾被膜破裂而出现的血肿，或真性破裂后收到被网膜组织等的包裹，使得局限性血肿在 36 h 后因凝血块或血肿冲出被膜，而出现腹膜刺激或脾脏出血的情况。外伤性延迟性脾破裂患者，主要是脾脏因暴力攻击而导致发病，多数患者存在合并伤。患者的腹部外伤史是对外伤性迟发性脾破裂患者进行诊断的病理基础，临床的确诊及治疗对改善外伤性迟发性脾破裂患者的预后以及后期法医临床鉴定有着积极的意义。脾脏的位置较为隐蔽，延迟性脾破裂与外伤之间存在一定的时间间隔，不同患者之间存在一定的个体差异，临床诊断存在一定的难度，从而给法医临床鉴定带来一定困难。导致患者出现脾破裂的原因较多，包括高空坠落、拳击、交通意外等，多数外伤性迟发性脾破裂伤患者在受伤后的疾病症状并不明显，其在出血后进行诊治，这样会对临床法医鉴定的结果造成影响。本文主要对外伤性迟发性脾破裂伤患者的临床法医鉴定情况进行观察分析，如下文：
1 资料与方法
1.1基本资料
选取外伤性迟发性脾破裂伤患者 20 例，时间为 2017 年 7 月—2018 年 7 月，其均接受临床法医鉴定，对其法医鉴定的结果进行观察分析。20 例患者，年龄为 18 ～ 66 岁，年龄均值为（35.23±3.26）岁，男女之比为 13/7，其中 4 例为砸伤，6 例为拳击伤，8 例为交通事故伤，2 例为高空坠落；患者受伤至确诊时间范围为 9 h ～ 7 d，均值为（49.59±6.22）h。8 例患者无合并伤，12 例患者存在合并伤，其主要的合并伤为脊椎左侧横突骨折、肝破裂、肢体骨折、胰腺损伤、肋骨骨折、血气胸等，其中腹腔穿刺不凝血患者 7 例，肠鸣音减弱患者 6 例，腹部移动性浊音患者 4 例，左侧腹肌紧张患者 1 例，全腹压痛患者 1 例，左上腹压痛患者1 例。
1.2方法
1.2.1影像学检查
早期 B 超及 CT 检查均无阳性发现；确诊时 20例患者 B 超提示均存在腹腔积液；CT 检查，显示患者的脾实质存在低密度区，其轮廓不完整或模糊；13 例患者实施 X 线检查，显示脊椎横突患者 6 例，肋骨骨折患者 7 例。
1.2.2治疗措施
外伤性迟发性脾破裂伤患者在疾病确诊后，即安排其住院，主要为其实施对症支持保守治疗以及手术治疗，其中手术治疗包括脾脏修补术、脾脏切除术（部分切除、全部切除）。
1.2.3病理检查
行手术切除治疗的患者（包括 7 例部分切除，6例全部切除）经病理检查，显示中央型脾破裂患者 5 例，边缘性脾破裂患者 8 例，病理报告提示存在实质挫伤，内含片灶状出血。
2研究结果
患者均存在腹部外伤史，在伤后一段时间后出现疾病症状，其疾病表现主要为腹部疼痛，与 B 超及影像学检查结果，确诊为脾破裂，其中保守治疗未达伤残范围 1 例，行脾脏修补术构成十级伤残 3 例，脾脏部分切除术构成九级伤残 5 例，脾脏全部切除构成八级伤残 9 例。
3讨论
在为外伤性迟发性脾破裂伤患者实施诊断时，病理检查的结果具有十分重要的作用，能够在显微镜对炎性增生组织以及细胞情况进行判断。实施鉴定的过程中，应综合考虑患者脾破裂时间以及受伤时间之间的关系，在镜下观察其是否存在病理改变的情况，且是否与其受伤的时间相吻合。超声可对患者的病情进行排查，但是其存在一定的局限性，多数患者需要进一步实施CT、X 线等检查，不仅可以将诊断的特异性和敏感性提高，且可以进一步对患者的损伤程度进行评估，从而确定治疗的方案，对其预后进行预测。
依据病理解剖可以将脾破裂划分为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。就中央型破裂来说，其主要在脾脏实质深处出现的破裂，周围实质和被膜具有良好的完整性，若具有較小的破裂范围，则有较少的出血量，若具有较大的破裂范围，会存在较多的出血量，最终撑开脾实质，被膜下会有血肿形成，从而使被摸裂开，引发真性破裂。就被膜下破裂而言，其主要在脾脏周围出现，被膜未出现破裂。在被膜下可见大量血液积聚，引发血肿，若破裂范围较小，可自行痊愈，若存在较多的出血量会增大张力，从而引发真性破裂。就真性破裂而言，主要在被膜及被膜下脏器实质发生，若二者同时存在，病情较轻的患者有较少的出血量，若病情较重会提升失血性休克发生率。通常情况下，迟发性脾破裂在腹部损伤 48 小时后出现，该疾病的早期临床特征不会有出血的症状，待出血逐渐增多致使张力变大会引发真性破裂，从而表现出临床特征。
本文研究结果显示，外伤性迟发性脾破裂患者经影像学、腹部外伤史以及病理检查后，其疾病得以确诊。将以上检查方法进行整合，并结合临床的诊疗行为及愈后，可较好对患者的具体伤残等级进行确定。外伤性迟发性脾破裂患者的具体伤残程度，会直接对施害者的具体赔偿情况造成影响，因此，法医在实施鉴定的过程中，应充分尊重事实，保持认真仔细的态度，对鉴定结果的准确性以及客观性进行保证。
综上所述，对外伤性迟发性脾破裂患者的法医临床鉴定过程中，与患者腹部外伤史、影像学检验结果以及临床的诊疗行为及愈后进行结合，最大程度对法医鉴定的准确性、客观性以及科学性进行保证。
参考文献：
[1]贺春艳. 外伤后警惕迟发性脾破裂[N]. 大众卫生报，2017-08-29（003）.
[2]杜金鑫. 外伤性迟发性脾破裂的法医学鉴定1例[A]. 中国法医学会法医临床学专业委员会.法医临床学专业理论与实践——中国法医学会·全国第十九届法医临床学学术研讨会论文集[C].中国法医学会法医临床学专业委员会：，2016：2.
[3]王顺贵.外伤性迟发性脾破裂的临床诊治[J].医疗装备，2015，28（17）：155-156.
[4]陈勇，郑锋，潘锋，骆晓业，高亚洲.外伤性迟发性脾破裂的诊治体会[J].浙江医学教育，2012，11（02）：53-55.
[5]林志光，周文洁，蓝静.外伤性迟发性脾破裂11例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2007（23）：3357-3358.