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【摘 要】目的：探究前置胎盘剖宫产术中手术技巧与出血量关系。方法：选取并回顾性研究2009-05至2012-05于我院妇产科剖宫产分娩的前置胎盘患者50例，其中中央型18例，部分型11例，边缘型21例。比较三种类型的术中、术后出血量及术后恢复情况。结果：中央型胎盘前置出血量及术后住院时间明显对于部分型和边缘型，差异存在统计学意义（p<0.05），后两型差异不存在统计学意义（p>0.05）。比较术中出血量多于或少于500ml时胎儿窒息的例数，差异存在统计学意义（p<0.05）。胎儿死亡及患者DIC发病率无统计学差异（p>0.05）。结论：严格执行产前检查，积极处理前置胎盘出血，有效积极治疗等有助于提高胎儿存活率，而术中术后有效止血能降低产妇并发症。
【关键词】前置胎盘；剖宫产；出血量
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0590-02
前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。根据胎盘着床与子宫下端还是覆盖宫颈口有可以分为中央型前置胎盘、部分型前置胎盘和边缘型前置胎盘[1]。剖宫产是前置胎盘的首选，但术中操作、出血量对术后并发症的发生起着关键作用。本文对50例胎盘前置患者的处理和结局报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取并回顾性研究2009-05至2012-05于我院妇产科剖宫产分娩的前置胎盘患者50例，患者平均年龄（29.7±3.4）岁，平均分娩孕周为（31.4±4.2）周。回顾患者生育史，流产1次12例，流产2-3次24例，流产4-5次9例，流产>5次5例。有前置胎盘病史7例。50例患者中无产检2例、产前未做B超检查3例，其余均有产检时经B超确定为前置胎盘。最终确定其中中央型18例，部分型11例，边缘型21例。患者均符合妊娠28周后无痛性阴道出血，子宫软，无压痛。B超提示明确子宫壁、胎先露、胎盘和宫颈的位置。
1.2 方法
患者多为产前检查中确定为胎盘前置。确诊后患者绝对卧床。自患者首次出现阴道出血时开始记录，对于规律宫缩伴大量阴道流血患者立即行剖宫产术；对于出血较少，胎儿状况稳定者尽量采用期待疗法至妊娠36周后行择期剖宫产术。期待疗法为25%硫酸镁50/d，静脉滴注[2]。口服安宝10mg/次，每日3次。促进肺成熟给以氟美松10 mg/d，肌注，连续2～3天。患者治疗期间给予能量合剂、氨基酸等以补充营养、纠正贫血、预防感染。延长孕周至36周终止妊娠。
1.3 统计学处理
应用SPSS 17.0（产品与服务的统计学解决方案）软件来进行数据的统计及处理。以 ±s来表示数据，以t检验应用于计量资料，以X2检验应用于计数资料，采用q检验对两组数据进行比较，将P<0.05做为其差异标准。
2 结果
2.1按照患者术中、术后出血量对不同类型前置胎盘进行比较。中央型胎盘前置出血量及术后住院时间明显对于部分型和边缘型，差异存在统计学意义（p<0.05），后两型差异不存在统计学意义（p>0.05）。
3.2 如表-2，对术中出血量及并发症进行研究，术中出血少于500ml出现胎儿窒息少于出血多于500ml者，差异存在统计学意义（p<0.05）。胎儿死亡及患者DIC发病率无统计学差异（p>0.05）。
3 讨论
3.1胎盘前置是妊娠晚期严重并发症之一，多以阴道出血为常见症状。大部分胎盘前置患者可以于产前检查中发现，但小部分患者未接受产前检查漏诊可出现严重并发症。患者多于第一次出现阴道出血后即入院，但前置胎盘仍然对胎儿发育和分娩影响较大。出血量较少时，未流出阴道的血块挤压胎儿或胎盘，造成胎儿缺氧、营养不良，生长受限。出血较多是，出现胎盘与子宫壁错位，以胎盘部分剥离，又增加出血量，形成恶性循环导致胎儿宫内缺氧、窘迫，甚至死亡[3]。本文對不同类型胎盘前置进行研究，发现中央型胎盘前置患者术中、术后出血高于部分型和边缘型，而对于出血量研究表明，术中出血较多的患者出现胎儿窒息可能性更高，考虑可能与宫缩乏力，脐带受压有关，但胎儿死亡和母亲DIC等并发症并未增多。由此可推测不同类型胎盘前置预后不同，中央型更可能导致胎儿窒息。但本文样本量较少，两者之间是否存在必然性联系尚不能完全确认。
3.2积极治疗前置胎盘出血，是延长孕周，提高婴儿存活率的重要手段。对于出血量不多且母亲和胎儿一般状况均较好的患者多采用期待疗法，促进胎儿肺成熟。早产儿由于器官功能尚未发育成熟，可导致多种并发症[4]。呼吸窘迫综合征是早产儿常见死亡原因之一。临床多采用糖皮质激素加速肺成熟，尤其对于怀孕29周以上的患者糖皮质激素治疗可降低早产儿病死率，多为两次给药，给药时间间隔二2周后[5]。在剖宫产时，正确切口的选择也有利于减少术中出血。子宫切口的选择主要依据胎盘的位置。对于后壁胎盘子宫切口选择子宫下段行横切口。切口应该小于9 cm。侧壁胎盘取子宫下段横切口时避开胎盘侧的血管，减少出血。对于再次剖宫产，存在瘢痕子宫者子宫切口位置选择在原横切口上方2 cm处[6]。另一方面，积极进行产前检查，尽早确诊辅助治疗也是预防前置胎盘出血的有效方法。
总之，严格执行产前检查，积极处理前置胎盘出血，有效期待治疗等有助于提高胎儿存活率，而术中术后有效止血能降低产妇并发症。值得临床重视。
参考文献：
[1] 乐 杰主编1妇产科学1第6版，北京：人民卫生出版社， 2007：121
[2] 李小毛，万翝璟1循证医学与早产的治疗1中华围产医学杂志，2003， 6 （6）： 266
[3] GaugheyyAB， Parer JT1Recommendations for repeat courses of antena-tal corticosteroids： a decision analysis1Am J of Obstet and Gynecol.2002， 186 （6）： 1221
[4] 刘素琼，乔莉，李林峰，等.前置胎盘剖宫产术中止血术式探讨[J].实用妇产科杂志，2008，24（10）：628-629.
[5] 张澍，杨弋弋.间断环形缝合在剖宫产手术控制前置胎盘粘连出血中的应用[J].基层医学论坛：B版，2007，11（2）：114-115.
[6] 黄红琳，伍志虹，黄慧敏.欣母沛预防前置胎盘产后出血疗效观察[J].中外医疗，2009，28（11）：113.
【关键词】前置胎盘；剖宫产；出血量
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0590-02
前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。根据胎盘着床与子宫下端还是覆盖宫颈口有可以分为中央型前置胎盘、部分型前置胎盘和边缘型前置胎盘[1]。剖宫产是前置胎盘的首选，但术中操作、出血量对术后并发症的发生起着关键作用。本文对50例胎盘前置患者的处理和结局报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取并回顾性研究2009-05至2012-05于我院妇产科剖宫产分娩的前置胎盘患者50例，患者平均年龄（29.7±3.4）岁，平均分娩孕周为（31.4±4.2）周。回顾患者生育史，流产1次12例，流产2-3次24例，流产4-5次9例，流产>5次5例。有前置胎盘病史7例。50例患者中无产检2例、产前未做B超检查3例，其余均有产检时经B超确定为前置胎盘。最终确定其中中央型18例，部分型11例，边缘型21例。患者均符合妊娠28周后无痛性阴道出血，子宫软，无压痛。B超提示明确子宫壁、胎先露、胎盘和宫颈的位置。
1.2 方法
患者多为产前检查中确定为胎盘前置。确诊后患者绝对卧床。自患者首次出现阴道出血时开始记录，对于规律宫缩伴大量阴道流血患者立即行剖宫产术；对于出血较少，胎儿状况稳定者尽量采用期待疗法至妊娠36周后行择期剖宫产术。期待疗法为25%硫酸镁50/d，静脉滴注[2]。口服安宝10mg/次，每日3次。促进肺成熟给以氟美松10 mg/d，肌注，连续2～3天。患者治疗期间给予能量合剂、氨基酸等以补充营养、纠正贫血、预防感染。延长孕周至36周终止妊娠。
1.3 统计学处理
应用SPSS 17.0（产品与服务的统计学解决方案）软件来进行数据的统计及处理。以 ±s来表示数据，以t检验应用于计量资料，以X2检验应用于计数资料，采用q检验对两组数据进行比较，将P<0.05做为其差异标准。
2 结果
2.1按照患者术中、术后出血量对不同类型前置胎盘进行比较。中央型胎盘前置出血量及术后住院时间明显对于部分型和边缘型，差异存在统计学意义（p<0.05），后两型差异不存在统计学意义（p>0.05）。
3.2 如表-2，对术中出血量及并发症进行研究，术中出血少于500ml出现胎儿窒息少于出血多于500ml者，差异存在统计学意义（p<0.05）。胎儿死亡及患者DIC发病率无统计学差异（p>0.05）。
3 讨论
3.1胎盘前置是妊娠晚期严重并发症之一，多以阴道出血为常见症状。大部分胎盘前置患者可以于产前检查中发现，但小部分患者未接受产前检查漏诊可出现严重并发症。患者多于第一次出现阴道出血后即入院，但前置胎盘仍然对胎儿发育和分娩影响较大。出血量较少时，未流出阴道的血块挤压胎儿或胎盘，造成胎儿缺氧、营养不良，生长受限。出血较多是，出现胎盘与子宫壁错位，以胎盘部分剥离，又增加出血量，形成恶性循环导致胎儿宫内缺氧、窘迫，甚至死亡[3]。本文對不同类型胎盘前置进行研究，发现中央型胎盘前置患者术中、术后出血高于部分型和边缘型，而对于出血量研究表明，术中出血较多的患者出现胎儿窒息可能性更高，考虑可能与宫缩乏力，脐带受压有关，但胎儿死亡和母亲DIC等并发症并未增多。由此可推测不同类型胎盘前置预后不同，中央型更可能导致胎儿窒息。但本文样本量较少，两者之间是否存在必然性联系尚不能完全确认。
3.2积极治疗前置胎盘出血，是延长孕周，提高婴儿存活率的重要手段。对于出血量不多且母亲和胎儿一般状况均较好的患者多采用期待疗法，促进胎儿肺成熟。早产儿由于器官功能尚未发育成熟，可导致多种并发症[4]。呼吸窘迫综合征是早产儿常见死亡原因之一。临床多采用糖皮质激素加速肺成熟，尤其对于怀孕29周以上的患者糖皮质激素治疗可降低早产儿病死率，多为两次给药，给药时间间隔二2周后[5]。在剖宫产时，正确切口的选择也有利于减少术中出血。子宫切口的选择主要依据胎盘的位置。对于后壁胎盘子宫切口选择子宫下段行横切口。切口应该小于9 cm。侧壁胎盘取子宫下段横切口时避开胎盘侧的血管，减少出血。对于再次剖宫产，存在瘢痕子宫者子宫切口位置选择在原横切口上方2 cm处[6]。另一方面，积极进行产前检查，尽早确诊辅助治疗也是预防前置胎盘出血的有效方法。
总之，严格执行产前检查，积极处理前置胎盘出血，有效期待治疗等有助于提高胎儿存活率，而术中术后有效止血能降低产妇并发症。值得临床重视。
参考文献：
[1] 乐 杰主编1妇产科学1第6版，北京：人民卫生出版社， 2007：121
[2] 李小毛，万翝璟1循证医学与早产的治疗1中华围产医学杂志，2003， 6 （6）： 266
[3] GaugheyyAB， Parer JT1Recommendations for repeat courses of antena-tal corticosteroids： a decision analysis1Am J of Obstet and Gynecol.2002， 186 （6）： 1221
[4] 刘素琼，乔莉，李林峰，等.前置胎盘剖宫产术中止血术式探讨[J].实用妇产科杂志，2008，24（10）：628-629.
[5] 张澍，杨弋弋.间断环形缝合在剖宫产手术控制前置胎盘粘连出血中的应用[J].基层医学论坛：B版，2007，11（2）：114-115.
[6] 黄红琳，伍志虹，黄慧敏.欣母沛预防前置胎盘产后出血疗效观察[J].中外医疗，2009，28（11）：113.