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摘要：目的：随着医疗水平的提高和社会各方面的因素，剖宫产率呈现逐年增高的趋势，探讨剖宫产后再次妊娠的处理方式和注意事项。
方法：选定我院2010年1月到2013年1月，400例剖宫产后再次分娩孕妇的临床资料及分娩方式。
结果：剖宫产后再次阴道分娩80例，占20%；剖宫产320例，占80%。
结论：产前对剖宫产后足月妊娠孕妇，充分评估，部分孕妇是可以阴道分娩的，以进一步降低剖宫产率，提高产科质量。
关键词：剖宫产再次阴道分娩剖宫产阴道试产
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0136-01
2010年，世界卫生组织对亚洲9个国家与地区的母儿健康调查结果显示，中国剖宫产率高达46.2%明显高于同期亚洲国家27%的剖宫产率。随着剖宫产率的快速上升，剖宫产后再次妊娠能否经阴道分娩问题，成为困扰产科医生的重大难题。我院2010年1月到2013年1月，对400例剖宫产后再次分娩孕妇，进行多种因素综合分析，选择性阴道试产情况报告如下：
1临床资料
选择我院2010年1月到2013年1月，120例剖宫产后再次分娩孕妇，年龄25-35岁，孕周37-41周，根据宫高和腹围，综合超声估计胎儿体重均为2500-4000g之间，各项检查均在正常范围之内，无绝对手术指征，均为自然临产，Bishop宫颈成熟度评分均≥7分，子宫下段厚度≥3mm。并具备以下条件：①有1次子宫下段横切剖宫产术，术后切口愈合良好，无感染。②骨产道正常，无头盆不称。③前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征。④无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。⑤无再次子宫损伤史，如子宫穿孔及子宫肌瘤剔除等。⑥本次妊娠距前次剖宫产>19个月。⑦产前超声检查孕妇子宫下段无疤痕缺陷。⑧患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。⑨具有较好的医疗监护设备以及及时手术、输血、抢救的条件。孕妇及家属商议后决定分娩方式，并签署分娩方式协议书，再予阴道试产，产程中严密观察产程进展及胎心变化，若出现剖宫产指征如先兆子宫破裂、胎儿窘迫短时间不能分娩改行剖宫产术。第二产程均行阴部神经阻滞麻醉及会阴侧切缩短产程。
2结果
2.1400例中280例选择剖宫产术，120例要求阴道试产，试产率30%，80例阴道分娩，成功率75%，40例阴道试产失败（1例因先兆子宫破裂行剖宫产术，39例害怕疼痛及家属原因改行剖宫产）。再次剖宫产280例，其指征为头盆不称、臀位、巨大儿、胎儿窘迫，大部分选择剖宫产，其原因为孕妇及家属的心理因素及产科医生害怕子宫破裂。
2.2新生儿阿式评分：77例阴道分娩组均为8-10分，剖宫产组8-10分，310例；4-7分13例，两组均无孕产妇死亡及围产儿死亡，新生儿Apgar评分两组比较经统计学分析无显著性差异（P>0.05）
2.3出血量。阴道分娩出血量150-350ml，平均200ml；再次剖宫产组出血量200-1200ml，平均700ml。再次剖宫产出血量明显多于阴道分娩者，是出血量阴道分娩的3.5倍，两组比较有显著性差异。
2.4住院费用。剖宫产组住院费用4200-5600元，平均费用4900元；阴道分娩组住院费用1600-2400元，平均费用2000元。
3讨论
随着近几年剖宫产率的增加，目前我院剖宫产率达到40%-50%。我院严格掌握剖宫产指征。对于剖宫产后的孕妇，在阴道试产条件满足的情况下，给予阴道试产，试产成功率达70%-80%，无1例子宫破裂。80例阴道分娩，成功率75%。避免了剖宫产出血多，减少了产褥感染，母婴近远期并发症的发生及患者的经济负担，为产科医生选择剖宫产后的孕妇分娩方式提供了可靠依据。打破了“一次剖宫产，永远剖宫产”的陈规主导。
如何选择剖宫产后足月妊娠再次阴道试产的孕妇：孕妇年龄25-35岁；孕周37-40周；前次剖宫产术式为子宫下段横切口，切口愈合良好；再妊娠间隔≥2年；Bishop宫颈成熟度评分≥7分；估计胎儿体重2500-3750g；超声了解子宫切口愈合情况及子宫下段厚度≥3mm；无明显剖宫产指征及严重妊娠合并症；孕妇及家属充分了解试产风险并愿意接受。阴道试产中由医护人员严密监护，随时注意子宫形态及胎心变化等情况，试产中一旦发现异常情况，立即剖宫产。总之，不应过分强调剖宫产后子宫破裂的危险，排除阴道分娩禁忌症后对剖宫产后再次分娩孕妇给予试产机会，如果不出现新的剖宫产指征，一般情况下试产成功。
阴道试产的注意事项及子宫破裂的防治必须严格掌握阴道试产，人工破膜适应症，向患者及家属充分说明阴道试产的可能性及危险性，争取其配合，试产过程中由专人严密监护，做好输血及急症手术的准备，随时注意子宫形态，子宫下段有无压痛、血尿，一旦发现子宫破裂先兆，立即行剖宫产术。
有文献显示，选择性重复剖宫产，可增加患者近期和远期并发症，其中最常见的近期并发症包括产后出血、腹腔脏器损伤、术后感染、下肢静脉栓塞等，严重者甚至会引致母儿死亡。剖宫产的远期并发症包括慢性腹痛、盆腔脏器粘连、胎盘植入、前置胎盘、不孕不育等明显高于阴道分娩。对新生儿的近远期影响包括医源性早产、新生儿损伤、新生儿湿肺及肺透明膜病，免疫力低下，过敏性哮喘的发生等。
提倡阴道分娩，控制好第一次剖宫产的指征，提高剖宫产后阴道试产分娩率，可减少再次剖宫产术给患者带来的各种风险及并发症，及减少患者的经济负担。但阴道试产过程中需严密监测母儿情况，及时发现胎儿窘迫、子宫出血、先兆子宫破裂等并发症，并予对症处理和抢救，避免不良的妊娠结局。
参考文献
[1]张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：57-59
[2]乐杰.妇产科学第7版[M].北京：人民卫生出版社，2008：184
[3]霍文英.206例剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析[J].河南大学学报：医学版，2010，29（2）：149-151
方法：选定我院2010年1月到2013年1月，400例剖宫产后再次分娩孕妇的临床资料及分娩方式。
结果：剖宫产后再次阴道分娩80例，占20%；剖宫产320例，占80%。
结论：产前对剖宫产后足月妊娠孕妇，充分评估，部分孕妇是可以阴道分娩的，以进一步降低剖宫产率，提高产科质量。
关键词：剖宫产再次阴道分娩剖宫产阴道试产
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0136-01
2010年，世界卫生组织对亚洲9个国家与地区的母儿健康调查结果显示，中国剖宫产率高达46.2%明显高于同期亚洲国家27%的剖宫产率。随着剖宫产率的快速上升，剖宫产后再次妊娠能否经阴道分娩问题，成为困扰产科医生的重大难题。我院2010年1月到2013年1月，对400例剖宫产后再次分娩孕妇，进行多种因素综合分析，选择性阴道试产情况报告如下：
1临床资料
选择我院2010年1月到2013年1月，120例剖宫产后再次分娩孕妇，年龄25-35岁，孕周37-41周，根据宫高和腹围，综合超声估计胎儿体重均为2500-4000g之间，各项检查均在正常范围之内，无绝对手术指征，均为自然临产，Bishop宫颈成熟度评分均≥7分，子宫下段厚度≥3mm。并具备以下条件：①有1次子宫下段横切剖宫产术，术后切口愈合良好，无感染。②骨产道正常，无头盆不称。③前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征。④无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。⑤无再次子宫损伤史，如子宫穿孔及子宫肌瘤剔除等。⑥本次妊娠距前次剖宫产>19个月。⑦产前超声检查孕妇子宫下段无疤痕缺陷。⑧患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。⑨具有较好的医疗监护设备以及及时手术、输血、抢救的条件。孕妇及家属商议后决定分娩方式，并签署分娩方式协议书，再予阴道试产，产程中严密观察产程进展及胎心变化，若出现剖宫产指征如先兆子宫破裂、胎儿窘迫短时间不能分娩改行剖宫产术。第二产程均行阴部神经阻滞麻醉及会阴侧切缩短产程。
2结果
2.1400例中280例选择剖宫产术，120例要求阴道试产，试产率30%，80例阴道分娩，成功率75%，40例阴道试产失败（1例因先兆子宫破裂行剖宫产术，39例害怕疼痛及家属原因改行剖宫产）。再次剖宫产280例，其指征为头盆不称、臀位、巨大儿、胎儿窘迫，大部分选择剖宫产，其原因为孕妇及家属的心理因素及产科医生害怕子宫破裂。
2.2新生儿阿式评分：77例阴道分娩组均为8-10分，剖宫产组8-10分，310例；4-7分13例，两组均无孕产妇死亡及围产儿死亡，新生儿Apgar评分两组比较经统计学分析无显著性差异（P>0.05）
2.3出血量。阴道分娩出血量150-350ml，平均200ml；再次剖宫产组出血量200-1200ml，平均700ml。再次剖宫产出血量明显多于阴道分娩者，是出血量阴道分娩的3.5倍，两组比较有显著性差异。
2.4住院费用。剖宫产组住院费用4200-5600元，平均费用4900元；阴道分娩组住院费用1600-2400元，平均费用2000元。
3讨论
随着近几年剖宫产率的增加，目前我院剖宫产率达到40%-50%。我院严格掌握剖宫产指征。对于剖宫产后的孕妇，在阴道试产条件满足的情况下，给予阴道试产，试产成功率达70%-80%，无1例子宫破裂。80例阴道分娩，成功率75%。避免了剖宫产出血多，减少了产褥感染，母婴近远期并发症的发生及患者的经济负担，为产科医生选择剖宫产后的孕妇分娩方式提供了可靠依据。打破了“一次剖宫产，永远剖宫产”的陈规主导。
如何选择剖宫产后足月妊娠再次阴道试产的孕妇：孕妇年龄25-35岁；孕周37-40周；前次剖宫产术式为子宫下段横切口，切口愈合良好；再妊娠间隔≥2年；Bishop宫颈成熟度评分≥7分；估计胎儿体重2500-3750g；超声了解子宫切口愈合情况及子宫下段厚度≥3mm；无明显剖宫产指征及严重妊娠合并症；孕妇及家属充分了解试产风险并愿意接受。阴道试产中由医护人员严密监护，随时注意子宫形态及胎心变化等情况，试产中一旦发现异常情况，立即剖宫产。总之，不应过分强调剖宫产后子宫破裂的危险，排除阴道分娩禁忌症后对剖宫产后再次分娩孕妇给予试产机会，如果不出现新的剖宫产指征，一般情况下试产成功。
阴道试产的注意事项及子宫破裂的防治必须严格掌握阴道试产，人工破膜适应症，向患者及家属充分说明阴道试产的可能性及危险性，争取其配合，试产过程中由专人严密监护，做好输血及急症手术的准备，随时注意子宫形态，子宫下段有无压痛、血尿，一旦发现子宫破裂先兆，立即行剖宫产术。
有文献显示，选择性重复剖宫产，可增加患者近期和远期并发症，其中最常见的近期并发症包括产后出血、腹腔脏器损伤、术后感染、下肢静脉栓塞等，严重者甚至会引致母儿死亡。剖宫产的远期并发症包括慢性腹痛、盆腔脏器粘连、胎盘植入、前置胎盘、不孕不育等明显高于阴道分娩。对新生儿的近远期影响包括医源性早产、新生儿损伤、新生儿湿肺及肺透明膜病，免疫力低下，过敏性哮喘的发生等。
提倡阴道分娩，控制好第一次剖宫产的指征，提高剖宫产后阴道试产分娩率，可减少再次剖宫产术给患者带来的各种风险及并发症，及减少患者的经济负担。但阴道试产过程中需严密监测母儿情况，及时发现胎儿窘迫、子宫出血、先兆子宫破裂等并发症，并予对症处理和抢救，避免不良的妊娠结局。
参考文献
[1]张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：57-59
[2]乐杰.妇产科学第7版[M].北京：人民卫生出版社，2008：184
[3]霍文英.206例剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析[J].河南大学学报：医学版，2010，29（2）：149-151