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目的：减少和杜绝手术室护理差错事故的发生，提高手术室护理质量，降低患者手术风险。方法：分析2009年－2013年我院发生的手术室护理不良事件，通过对风险因素进行分类，找出在不良事件中存在安全风险的薄弱环节和易疏忽的环节，制定相应的规范和流程，并加强管理、督促，落实到位。结果：通过不断的风险管理，手术室护理不良事件明显减少。结论：规范的手术室护理风险管理和不断完善的流程，能有效防止差错事故的发生。