论文部分内容阅读
大肠癌在手术时已发生转移的约7-23%，如治疗不当，术后仅可生存6～10个月。但若在切除原发癌的同时切除肝转移癌，术后5年生存率可达25～35%。我科2006-2009年5月共手术治疗大肠癌714例，切除633例，其中35例经病理学证实肝转移，现就其临床病理学特点进行讨论。
1 临床资料
714例大肠癌切除633例，切除率88.7%，其中根治性切除554例，占全组77.6%，姑息性切除79例，占11.1%，探查81例，占11.3%。在633例中，经病理学证实有肝转移的35例，占5.53%。探查组由于原发癌未切除，其中可能之肝转移癌亦无病理学证实，无法进行讨论，故本文对探查组不予分析。
35例肝转移中，男19例，女16例；直肠癌29例，结肠癌6例；术前经B超、CT与MRI检查提示肝转移30例、术中又发现5例；癌结节位于同叶肝15例、2叶20例；单个癌结节4例、2～3个23例，4个及以上8例。手术方式：根治性切除8例，其中肝左外叶切除3例，右半肝切除1例、右前叶切除1例、不规则切除3例。姑息性切除8例，包括标本断面癌残留与在不同肝叶、多个癌结节而作多处不规则切除。其他治疗手术19例，其中肝动脉置泵化疗4例、门静脉插管化9例，无水酒精注射癌结节4例与微波固化2例。本组无手术死亡。术后随访：根切组，生存2年与3年各3例，5年以上2例。姑切组，生存1年4例，2年3例，3年1例。其他组，无1例生存1年，多数6～8个月内死亡。
2 结果与分析
2.1 年龄30岁以下的青年人大肠癌62例，占9.8%，其中4例已发生肝转移，肝转移率6.45%。同期30岁以上组肝转移率5.42%（31/571），两组比较差异不显著（x2=0.11，p＞0.05）。
2.2 性别肝转移组，男19例，女16例，男女之比为1：1.18。无肝转移组，男302例，女296例，男女之比为1：1.02。两组比较差异不显著（x2=0.19，p＞0.05）。
2.3 大肠癌的部位肛管癌17例，无1例肝转移。直肠癌与结肠癌肝转移率分别为6.03%（29/481）与4.44%（6/135），两组比较未见明显差异（x2=0.45，p＞0.05）。腹膜返折以下直肠癌与返折以上直肠癌肝转移率分别为5.72%（23/408）与7.59%（6/79），两组比较未见明显差异（x2=0.36，p＞0.05）
2.4 侵犯肠管周径直将肿瘤侵犯肠管周径≤1/2周与＞1/2周两组，其肝转移率分别为2.94%（6/204）与7.82%（23/294），两组比较差异显著（x2=5.23，p＜0.05）。
2.5 大体类型将282例隆起型与175例局限溃疡型合为一组，将55例浸润型与121例溃疡浸润型合为一组，两组肝转移率分别为3.94%（18/457）与9.66%（17/176），两组差异非常显著（x2=7.96，p＜0.01）。
2.6 组织学类型633例大肠癌的组织学类型与肝转移率的关系见附表。
附表组织学类型与肝转移率
2.7 将浆（外）膜受侵已侵及浆膜组肝转移率10.11（34/336），未侵及浆膜组肝转移率0.34%（1/297）两组比较差异非常显著（x2=34.68，p＜0.01）。
2.8 静脉受侵切除组静脉受侵率为30.9%（196/633），其中直肠癌与肛管癌组静脉受侵率33.3%（166/498）。结肠癌组静脉受侵率22.2%（30/135），两组比较差异显著（x2=6.23，p＜0.05）。有、无肝转移的大肠癌组的静脉受侵率为51.4%（18/35）与29.7%（178/598）, 两组比较差异非常显著（x2=7.26，p＜0.01）。
2.9 淋巴洁转移率 切除组淋巴结转移率为46.6%（295/633）。有淋巴结转移的大肠癌组成肝转移率为8.14%（24/295），无淋巴结转移的大肠癌组肝转移率为3.25%（11/338）。两组比较差异显著（x2=6.42，p＜0.05）
3 讨论
3.1 肝转移的生物学与特点
呈浸润性生长的大肠癌，多为低分化腺癌或粘液癌，因其细胞间桥粒异常不发达，不能形成乳头或腺管，癌细胞成单个细胞或癌巢状弥散于组织间隙中，并沿此向深层侵润，侵袭位于粘膜下层与浆膜下层的淋巴结管与血管，最终经由门静脉发生肝转移。
3.2 肝转移率
肝转移癌的原发癌以消化器官最多见，占45%，肺占12%，女性生殖器官占8.5%，乳腺占4%，消化器官中又以大肠癌最多见，占40%，其后依次为胃癌（24%）、胆道癌（17%）、胰腺癌（11%）与壶腹癌（7%）。国外报告10~25%的大肠癌在确诊时已有肝转移，个别报告高达40。国内有关初诊大肠癌时肝转移的文章不多，且肝转移率较低，均占6~10.3%，本组为5.53%。可能为国人差异，或诊断不全、诊断水平较低，术中较少使用B超等有关。本组初期仅靠前B超检查与术中探查，肝转移癌的检出率不高，以后由于引进CT、MRI与术中B超等，肝转移癌的检出率明显提高。
3.3 对发生肝转移影响较大的因素
大肠癌浸润肠壁深度。组织学型、大体类型、静脉受侵、淋巴结转移与侵犯肠管周经等病理学因素均对肝转移发生率有显著影响。大肠癌如未浸润至浆膜层，发生肝转移的机会极小，本组仅为0.34%（1/297）。一旦侵及浆膜或浸透肠壁至肠周结缔组织，则肝转移的发生率明显上升，本组为10.11%（34/336）。组织学型中以低分化腺癌的肝转移率（15.22%），其后依次为印戒细胞癌、未分化癌、粘液腺癌与中分化腺癌。特别需要指出的是：本组58例乳头状腺癌、51例高分化腺癌与17例鳞状细胞癌中却未见1例肝转移。此说明，病理分化越差，肝转移率越高。浸润型与浸润溃肠型大肠癌肝转移率（本组9.66%）显著高于隆起型与局限溃肠型（本组3.94%）。
大肠癌通常极少侵入动脉，但侵入静脉的机会却十分多见，一般文献报告大肠癌静脉受侵率为20~30%，以直肠癌静脉侵犯的机会为多。受侵静脉包括肠壁内静脉、肠壁外薄壁与厚壁静脉。位于肠管周围结缔组织内的肠壁外薄壁与厚壁静脉受侵后，肝转移的发生机会明显增加。尤其厚壁静脉受侵后，组织学分化程度愈差，静脉受侵率愈高。有人报告分化程度I级，静脉受侵率7.1%，II级13%，III级29%，IV级62.5%。浸润肠壁深度与静脉受侵率有关，未侵及浆膜时，静脉受侵率10%，侵及与侵透浆膜，则上升至47~64.4%。另外大肠癌晚期常合并慢性肠梗阻，近侧肠壁肌层显著肥厚，强有力蠕动；肠腔扩张，腔内压升高，均可促进癌细胞进入血流，有人观察，有静脉受侵者术后五年内27%发生肝转移，无静脉受侵者仅为6%。本组统计亦说明静脉受侵与否与肝转移的发生密切相关。由于大肠癌淋巴结转移几率的大小与肿瘤浸润肠壁深度、组织学分化程度以及大体类型密切相关，所以淋巴结已有转移的大肠癌，肝转移率亦高，本组为8.14%（24/295）而无淋巴结转移组仅为3.25%（11/338）。大肠癌侵犯肠管周经≤半周，肝转移率为2.94%＞半周，则上升至7.82%，统计学有显著差异。
本组资料说明，年龄与性别的差异及肿瘤的位置对肝转移的发生影响不大。
1 临床资料
714例大肠癌切除633例，切除率88.7%，其中根治性切除554例，占全组77.6%，姑息性切除79例，占11.1%，探查81例，占11.3%。在633例中，经病理学证实有肝转移的35例，占5.53%。探查组由于原发癌未切除，其中可能之肝转移癌亦无病理学证实，无法进行讨论，故本文对探查组不予分析。
35例肝转移中，男19例，女16例；直肠癌29例，结肠癌6例；术前经B超、CT与MRI检查提示肝转移30例、术中又发现5例；癌结节位于同叶肝15例、2叶20例；单个癌结节4例、2～3个23例，4个及以上8例。手术方式：根治性切除8例，其中肝左外叶切除3例，右半肝切除1例、右前叶切除1例、不规则切除3例。姑息性切除8例，包括标本断面癌残留与在不同肝叶、多个癌结节而作多处不规则切除。其他治疗手术19例，其中肝动脉置泵化疗4例、门静脉插管化9例，无水酒精注射癌结节4例与微波固化2例。本组无手术死亡。术后随访：根切组，生存2年与3年各3例，5年以上2例。姑切组，生存1年4例，2年3例，3年1例。其他组，无1例生存1年，多数6～8个月内死亡。
2 结果与分析
2.1 年龄30岁以下的青年人大肠癌62例，占9.8%，其中4例已发生肝转移，肝转移率6.45%。同期30岁以上组肝转移率5.42%（31/571），两组比较差异不显著（x2=0.11，p＞0.05）。
2.2 性别肝转移组，男19例，女16例，男女之比为1：1.18。无肝转移组，男302例，女296例，男女之比为1：1.02。两组比较差异不显著（x2=0.19，p＞0.05）。
2.3 大肠癌的部位肛管癌17例，无1例肝转移。直肠癌与结肠癌肝转移率分别为6.03%（29/481）与4.44%（6/135），两组比较未见明显差异（x2=0.45，p＞0.05）。腹膜返折以下直肠癌与返折以上直肠癌肝转移率分别为5.72%（23/408）与7.59%（6/79），两组比较未见明显差异（x2=0.36，p＞0.05）
2.4 侵犯肠管周径直将肿瘤侵犯肠管周径≤1/2周与＞1/2周两组，其肝转移率分别为2.94%（6/204）与7.82%（23/294），两组比较差异显著（x2=5.23，p＜0.05）。
2.5 大体类型将282例隆起型与175例局限溃疡型合为一组，将55例浸润型与121例溃疡浸润型合为一组，两组肝转移率分别为3.94%（18/457）与9.66%（17/176），两组差异非常显著（x2=7.96，p＜0.01）。
2.6 组织学类型633例大肠癌的组织学类型与肝转移率的关系见附表。
附表组织学类型与肝转移率
2.7 将浆（外）膜受侵已侵及浆膜组肝转移率10.11（34/336），未侵及浆膜组肝转移率0.34%（1/297）两组比较差异非常显著（x2=34.68，p＜0.01）。
2.8 静脉受侵切除组静脉受侵率为30.9%（196/633），其中直肠癌与肛管癌组静脉受侵率33.3%（166/498）。结肠癌组静脉受侵率22.2%（30/135），两组比较差异显著（x2=6.23，p＜0.05）。有、无肝转移的大肠癌组的静脉受侵率为51.4%（18/35）与29.7%（178/598）, 两组比较差异非常显著（x2=7.26，p＜0.01）。
2.9 淋巴洁转移率 切除组淋巴结转移率为46.6%（295/633）。有淋巴结转移的大肠癌组成肝转移率为8.14%（24/295），无淋巴结转移的大肠癌组肝转移率为3.25%（11/338）。两组比较差异显著（x2=6.42，p＜0.05）
3 讨论
3.1 肝转移的生物学与特点
呈浸润性生长的大肠癌，多为低分化腺癌或粘液癌，因其细胞间桥粒异常不发达，不能形成乳头或腺管，癌细胞成单个细胞或癌巢状弥散于组织间隙中，并沿此向深层侵润，侵袭位于粘膜下层与浆膜下层的淋巴结管与血管，最终经由门静脉发生肝转移。
3.2 肝转移率
肝转移癌的原发癌以消化器官最多见，占45%，肺占12%，女性生殖器官占8.5%，乳腺占4%，消化器官中又以大肠癌最多见，占40%，其后依次为胃癌（24%）、胆道癌（17%）、胰腺癌（11%）与壶腹癌（7%）。国外报告10~25%的大肠癌在确诊时已有肝转移，个别报告高达40。国内有关初诊大肠癌时肝转移的文章不多，且肝转移率较低，均占6~10.3%，本组为5.53%。可能为国人差异，或诊断不全、诊断水平较低，术中较少使用B超等有关。本组初期仅靠前B超检查与术中探查，肝转移癌的检出率不高，以后由于引进CT、MRI与术中B超等，肝转移癌的检出率明显提高。
3.3 对发生肝转移影响较大的因素
大肠癌浸润肠壁深度。组织学型、大体类型、静脉受侵、淋巴结转移与侵犯肠管周经等病理学因素均对肝转移发生率有显著影响。大肠癌如未浸润至浆膜层，发生肝转移的机会极小，本组仅为0.34%（1/297）。一旦侵及浆膜或浸透肠壁至肠周结缔组织，则肝转移的发生率明显上升，本组为10.11%（34/336）。组织学型中以低分化腺癌的肝转移率（15.22%），其后依次为印戒细胞癌、未分化癌、粘液腺癌与中分化腺癌。特别需要指出的是：本组58例乳头状腺癌、51例高分化腺癌与17例鳞状细胞癌中却未见1例肝转移。此说明，病理分化越差，肝转移率越高。浸润型与浸润溃肠型大肠癌肝转移率（本组9.66%）显著高于隆起型与局限溃肠型（本组3.94%）。
大肠癌通常极少侵入动脉，但侵入静脉的机会却十分多见，一般文献报告大肠癌静脉受侵率为20~30%，以直肠癌静脉侵犯的机会为多。受侵静脉包括肠壁内静脉、肠壁外薄壁与厚壁静脉。位于肠管周围结缔组织内的肠壁外薄壁与厚壁静脉受侵后，肝转移的发生机会明显增加。尤其厚壁静脉受侵后，组织学分化程度愈差，静脉受侵率愈高。有人报告分化程度I级，静脉受侵率7.1%，II级13%，III级29%，IV级62.5%。浸润肠壁深度与静脉受侵率有关，未侵及浆膜时，静脉受侵率10%，侵及与侵透浆膜，则上升至47~64.4%。另外大肠癌晚期常合并慢性肠梗阻，近侧肠壁肌层显著肥厚，强有力蠕动；肠腔扩张，腔内压升高，均可促进癌细胞进入血流，有人观察，有静脉受侵者术后五年内27%发生肝转移，无静脉受侵者仅为6%。本组统计亦说明静脉受侵与否与肝转移的发生密切相关。由于大肠癌淋巴结转移几率的大小与肿瘤浸润肠壁深度、组织学分化程度以及大体类型密切相关，所以淋巴结已有转移的大肠癌，肝转移率亦高，本组为8.14%（24/295）而无淋巴结转移组仅为3.25%（11/338）。大肠癌侵犯肠管周经≤半周，肝转移率为2.94%＞半周，则上升至7.82%，统计学有显著差异。
本组资料说明，年龄与性别的差异及肿瘤的位置对肝转移的发生影响不大。