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【摘要】 目的：探讨椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回术治疗退变性腰椎管狭窄症的技术要点和疗效。方法：选取66例患者，男25例，女41例，年龄53～81岁，平均67岁。将部分腰背筋膜、棘上韧带、棘间韧带及椎板上骨膜保留，于病变节段下一椎间隙切断棘上-棘间韧带，用低速电动磨钻或骨凿，在关节突关节内侧，由下向上沿椎板矢状位全层楔形截骨，直至整个病变节段，向上牵开椎板及棘上棘间韧带，常规进行椎管减压，棘突椎板联合组织瓣植回术。结果：66例均得到随访，最长7年，最短8个月，平均46个月。总优良率89.3%。结论：本术式增加椎管矢状径，扩大椎管容积，有利于减压。椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回形成生理管性结构，恢复了脊柱三柱的稳定性，既防止硬膜与组织间瘢痕组织增生形成的医源性椎管狭窄，又防止脊柱后柱失稳。显露范围广、椎管减压彻底，使椎管重新成形，有效的预防术后脊柱不稳、顽固性腰痛等并发症。
【关键词】 椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回； 椎管成形； 退变性腰椎管狭窄症
The Effect Analysis of Combined Tissue Flap Grafting to Spinal Canal Plasty in the Treatment of Degenerative Enlargement of Spinal Canal Stenosis/HOU Bin.//Medical Innovation of China，2015，12（04）：143-146
【Abstract】 Objective：To investigate the laminae and spinous-interspinous ligament combined tissue flap grafting technique points back to the surgical treatment of degenerative lumbar spinal canal stenosis and curative effect.Method：66 cases were selected， male 25 cases， female 41 cases，53-81 years old， average 67 years old.Part of the lumbodorsal fascia，supraspinal ligament，interspinal ligament and periosteum retention of vertebral lamina were reserved， in lesion segment next vertebra clearance off spine-interspinal ligament， with low speed electric drill or chisel， in the medial facet， from the bottom to the top along the vertebral sagittal full-thickness wedge osteotomy， until the entire lesion segment， to pull the lamina and the supraspinous and interspinous ligaments， routine decompression， spinous process and lamina combined tissue flap grafting back surgery.Result：66 cases were followed up， the longest 7 years， the shortest 8 months， average 46 months.The total excellent rate was 89.3%.Conclusion：This technique increases the sagittal diameter of spinal canal， expanding vertebral canal volume， is conducive to reducing.Lamina and spinous-interspinal ligament combined tissue flap grafting to form physiological tube structure， restore stability of the spine and three pillars， both to prevent iatrogenic spinal epidural scar tissue hyperplasia formation between organizations and narrow， and preventing the spinal posterior column instability.Show a wide range， complete decompression of spinal canal， the re forming， effective prevention of postoperative complications of spinal instability， intractable lumbago and so on.
【Key words】 Lamina and spinous-interspinal ligament combined tissue flap grafting； Laminoplasty； Degenerative lumbar spinal canal stenosis
First-author’s address：Zaozhuang City Yicheng District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zaozhuang 277300，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.04.048
腰椎管狭窄症系腰椎管的中央、侧隐窝或椎间孔狭窄引起马尾-腰骶神经根卡压，从而引起一系列临床表现，患病机制既有外伤引起腰椎骨折或脱位后引起椎管狭窄的，也有由于退变性因素造成的，还有由于发育性腰椎管狭窄，先天发育过程中，腰椎弓根短而致椎管矢径短小，到一定年龄出现临床表现的。其中最为多见的是退变性腰椎管狭窄症。退变性腰椎管狭窄症是原本正常的椎管，随着年龄的增长，椎间盘发生退变致髓核向椎管内突出、增生肥厚的黄韧带及椎板与关节突关节的增生、肥大内聚，使得一个或多个平面的椎管有效容积变小，导致马尾与神经根受到压迫，从而引起腰部及下肢疼痛、椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣等症状。神经性间歇性跛行的表现是当患者步行数百米（严重病例仅数十步）后，出现一侧或双侧腰酸，腿痛及下肢麻木，无力，以至跛行，但当稍许蹲下或坐下休息数分钟后，又可继续步行，因有间歇期，故名间歇性跛行。大部分患者腰部及下肢体征较少，有腰椎后伸试验阳性等。本病轻型及早期病例以非手术疗法为主，无效者则需行手术扩大椎管。退变性腰椎椎管狭窄症的非手术疗法包括：腰腹肌力功能锻炼，以增加脊柱的稳定性，腰围外用、避免外伤及剧烈运动、针灸理疗、膏药外用、活血化淤、补肾壮骨功能的中药等。但不具有从根本上解除病因作用，因无法使已变狭窄的椎管重新扩大至正常范围，非手术疗法对于缓解疼痛症状、恢复功能有一定作用，对于治疗神经源性间歇性跛行的效果尚缺乏研究证据。当患者的疼痛发展到持续、严重地影响患者正常工作和生活时，则应考虑手术治疗[1]。退变性腰椎椎管狭窄症常用术式有：腰椎全椎板切除椎管扩大减压术[2]。该术式近期效果好，但随着术后时间的推移、易并发症如椎管内硬膜外瘢痕增生压迫、腰椎失稳等，使症状复发或加重，鉴于上述情况，笔者研发采用椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回术来治疗退变性腰椎管狭窄症。本术式能够增加椎管矢状径，扩大椎管容积，有利于减压，形成生理管性结构、恢复了脊柱三柱结构的稳定性，既防止硬膜与组织间瘢痕组织增生形成的医源性椎管狭窄，又防止脊柱后柱失稳。
本院外一科自2007年3月-2013年12月，选择66例符合椎管扩大减压术手术适应证的退变性腰椎管狭窄症患者，应用棘突-椎板联合组织瓣植回术治疗，获得满意疗效，现将具体应用的临床工作做如下报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2007年3月-2013年12月患者66例，男25例，女41例，年龄53～81岁，平均67岁，均为退变性腰椎管狭窄症，包括腰椎间盘髓核突出、黄韧带增生肥厚骨化、神经根管狭窄、关节突增生内聚、椎板增厚及椎体后缘骨赘增生等致椎管容积减少，引发退变性腰椎管狭窄症，术前经腰椎正位、侧位过伸过屈动力CR、CT摄片检查无腰椎不稳、真性滑脱及侧凸小于30°者。
1.2 临床表现 本组均有腰痛及臀部、下肢麻痛，表现为间歇性跛行52例，双侧臀部、下肢麻痛38例，单侧臀部、下肢麻痛28例，腰椎活动受限23例，下肢肌力减退20例，持续性疼痛17例，直腿抬高拭验阳性12例，腰椎侧凸畸形9例，膝腱反射减弱8例，跟腱反射减弱12例，直肠功能障碍7例，膀胱功能障碍4例。
1.3 影像学检查
1.3.1 腰椎DR平片检查 拍摄全腰椎正侧位片，包括T10-S2节段，均显示腰椎退行性改变。关节突增生内聚43例，腰椎侧凸畸形9例。腰椎椎管矢状径测量结果为66例小于12 mm，其中43例小于10 mm。
1.3.2 CT、MR检查 可显示椎管及神经根管冠、矢、横断面形态，结果为椎管矢状径小于12 mm者66例，腰椎间盘髓核突出21例，黄韧带增生肥厚骨化14例，关节突增生肥大内聚43例，神经根管狭窄7例，椎板增厚及椎体后缘骨赘增生4例，L2～L3节段2例，L3～4节段5例，L4～5节段31例，L5～S1节段12例，病变累及2个节段者11例，病变累及3个节段者5例。
1.4 手术方法 采用气管插管全麻或硬膜外阻滞麻醉，患者俯卧位腹部悬空，以病变节段为中心，取腰部后正中切口，切开皮肤及皮下组织，在棘突旁3 mm处切开腰背筋膜及椎旁肌，骨膜外剥离显露病变节段的棘突-椎板。注意保护棘上-棘间韧带使之成为一整体，于病变节段下位棘突下方间隙切断棘上-棘间韧带，用神经剥离器潜行剥离黄韧带，用低速电动磨钻或骨凿，在关节突关节内侧，由下向上沿椎板矢状位全层楔形截骨，直至整个病变节段。向上牵开椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣，常规进行椎管减压，用小骨凿、椎板咬骨钳向上潜行扩大椎管，将椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣向上掀起充分显露椎管内结构，再用小骨凿、椎板咬骨钳交替切-咬除增生肥厚骨化的黄韧带、将增生肥大内聚的关节突骨赘切-咬除，充分扩大椎管，牵开硬膜囊，摘除突出的椎间盘髓核组织，扩大侧隐窝及神经根管，彻底减压松解神经根。注意保护硬膜外脂肪组织，棉片、明胶海绵压迫出血点并用止血水浸泡、冲洗止血，将掀起的椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回复位[3]。使椎管扩大重新成形，在病变节段下位棘突下方间隙切开处上下棘上-棘间韧带间用1号可吸收线双8字缝合固定，缝合棘上韧带-椎旁肌及腰背筋膜，切口内置硅胶负压引流，术后48 h拨除引流管，指导其正确的腰背肌功能锻炼，卧床6周后在腰围保护下离床活动，2.5～3个月后恢复正常生活。
1.5 疗效评定标准 根据Akeson WH疗效标准评定，分为优、良、可、差四级，优：腰腿痛完全消失，下肢功能和工作能力完全恢复，X线摄片无脊柱不稳征，椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣已骨性愈合，CT检查无骨性及软性狭窄；良：偶有轻度腰腿痛，基本能从事原来工作，无脊柱不稳征，回植瓣出现部分骨吸收现象，但未形成回植瓣塌陷或再次腰椎管狭窄；可：神经性间歇性跛行明显减轻，腰腿痛未加重，患肢仍麻木及肌萎缩；差：回植瓣塌陷或再次腰椎管狭窄，腰腿痛及神经性间歇性跛行无缓解或加重[4]。 2 结果
本组66例均获得随访，最长7年，最短8个月，平均46个月。切口均一期愈合，优48例，良11例，可7例，无差病例，总优良率89.3%。本组66例均无脊柱不稳表现。
3 讨论
退变性椎管狭窄症临床最为多见，系腰椎退变的结果，随年龄增长，退行变性包括：腰椎间盘首先退变，随之而来的是椎体唇样增生，后方小关节也增生、肥大、内聚，突入椎管。上关节突肥大增生时，由上关节突背面与椎体后缘间组成的侧隐窝发生狭窄，该处为神经根所通过，从而可被压迫，椎板增厚，黄韧带增厚，甚至骨化，这些均占据椎管内一定空间，合起来成为退变性腰椎管狭窄。腰椎管的矢状径，在各个体之间差异较大，在椎管矢状径较宽者，虽然有退行性各种改变，但因其椎管内空间较大，不产生椎管狭窄症状，而椎管矢状径较小者，则退行性改变就可引起椎管狭窄症状。本病轻型及早期病例以非手术疗法为主，无效者则需行手术扩大椎管。腰椎椎管狭窄症的非手术疗法包括：腰腹肌力功能锻炼，以增加脊柱的稳定性，腰围外用、避免外伤及剧烈运动、针灸理疗、膏药外用、活血化淤、补肾壮骨功能的中药等。但不具有从根本上解除病因作用，因无法使已变狭窄的椎管重新扩大至正常范围。当患者的疼痛发展到持续、严重地影响患者正常工作和生活时，则应考虑手术治疗。
对症状严重者，应行椎管扩大减压术。腰椎全椎板切除术，近期效果好，但随着术后时间的推移、易有并发症如椎管内硬膜外瘢痕增生压迫、腰椎失稳等，并得到生物力学研究证实[5]。导致的术后中远期硬膜外瘢痕组织表现，硬膜外瘢痕组织又称硬膜外纤维化，是腰椎全椎板切除手术术后的必然结果，是机体对创伤的一种修复反应[6]。腰椎手术后机体的修复就是结缔组织的充填过程亦即瘢痕形成，是一种病理修复过程。瘢痕的粘连收缩会牵拉和挤压硬膜和神经根，被瘢痕包绕的神经根受到非正常的牵拉和挤压，神经纤维的轴浆运输、动脉血供、静脉回流受到影响。脊神经后根的神经节对机械刺激很敏感会产生一系列症状。有人使用包括自体游离脂肪、高分子人工硬膜、自体松质骨游离移植以及医用生物蛋白胶喷洒等来减少腰椎全椎板切除术术后局部瘢痕形成[7-8]。但有自体游离脂肪吸收、腹壁肌疝、过敏反应等并发症。腰椎失稳同样为腰椎全椎板切除术后常见的并发症，棘突-椎板在维持脊柱后柱的稳定，抵抗剪切力、旋转力及压缩载荷中起着不可替代的作用[9]。腰椎全椎板切除术会影响腰椎稳定性，造成腰椎不稳、滑脱，腰腿痛症状复发。也有学者使用保留棘突韧带复合体椎管隧道式减压治疗腰椎管狭窄症，还有学者采用全椎板切除脊柱内固定治疗[10-11]。
为达到彻底减压的目的，通常术中需要部分或者全部切除椎板及关节突，对脊柱后柱造成较大的破坏，明显影响到脊柱的稳定性，为避免术后出现腰椎不稳甚至滑脱，重建脊柱稳定性也是十分必要的，所以均行植骨融合术。在进行融合同时加用内固定有助于提高融合率，而获得加固融合的远期疗效更佳[12]。但对于术前检查无腰椎不稳的老年患者这类术式存在手术创伤大、耐受差、花费高，卧床时间长等问题，也有应用非融合性固定技术的报道，认为既可恢复脊柱的稳定性，限制脊柱过伸、过屈，又可保持手术节段一定的活动度，降低椎间盘及小关节等的负荷，可减轻融合手术带来的融合节段运动功能的丧失及邻近节段退变，且无需行融合术，减小了手术创伤，疗效肯定，但尚缺乏长期随访结果[13]。棘突间撑开装置虽然能够避免融合手术所带来的相关并发症，但也有引起局部疼痛，导致棘突或椎弓根骨折的可能，而且存在椎管局限减压不彻底等。刘长征等[14]对棘突间不同的撑开程度情况下节段椎间盘负荷分担及应力分布情况的研究发现，非融合棘突间固定器置入后可产生支点作用分担椎间盘的应力，但其支持高度如选择不当则有可能加快椎间盘退变。
目前手术减压治疗是退行性腰椎管狭窄症解除压迫且恢复神经功能最有效的方法，退行性腰椎管狭窄症手术应以结构破坏有限化和椎管减压有效化为原则。针对患者的具体情况制定合理的手术方案，以免不恰当的内同定和融合导致腰椎融合后加速临近节段的退变[15]。
在总结多种术式的基础上笔者采用了棘突椎板植回术，椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回保留了椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣血运，为椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣的韧带、骨性愈合提供了保障。将椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣向上掀起后即可进行椎管扩大，椎管内结构显露充分，有利于椎管内手术操作，尤其在行侧隐窝潜行减压和神经根管减压时。植回后椎管重新成形，避免了并发症如椎管内硬膜外瘢痕增生压迫、腰椎失稳等[16]。椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回术增加椎管矢状径，扩大椎管容积，有利于减压。椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回形成生理管性结构，恢复了脊柱三柱结构的稳定性，既防止硬膜与组织间瘢痕组织增生形成的医源性椎管狭窄，又防止脊柱后柱失稳。本术式的适应证为退变性腰椎管狭窄症，无腰椎不稳、真性滑脱及侧凸小于30°者。只要适应证选择合适，椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回术式治疗退变性腰椎管狭窄症，获得满意疗效，值得推广应用。
参考文献
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（收稿日期：2014-10-27） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回； 椎管成形； 退变性腰椎管狭窄症
The Effect Analysis of Combined Tissue Flap Grafting to Spinal Canal Plasty in the Treatment of Degenerative Enlargement of Spinal Canal Stenosis/HOU Bin.//Medical Innovation of China，2015，12（04）：143-146
【Abstract】 Objective：To investigate the laminae and spinous-interspinous ligament combined tissue flap grafting technique points back to the surgical treatment of degenerative lumbar spinal canal stenosis and curative effect.Method：66 cases were selected， male 25 cases， female 41 cases，53-81 years old， average 67 years old.Part of the lumbodorsal fascia，supraspinal ligament，interspinal ligament and periosteum retention of vertebral lamina were reserved， in lesion segment next vertebra clearance off spine-interspinal ligament， with low speed electric drill or chisel， in the medial facet， from the bottom to the top along the vertebral sagittal full-thickness wedge osteotomy， until the entire lesion segment， to pull the lamina and the supraspinous and interspinous ligaments， routine decompression， spinous process and lamina combined tissue flap grafting back surgery.Result：66 cases were followed up， the longest 7 years， the shortest 8 months， average 46 months.The total excellent rate was 89.3%.Conclusion：This technique increases the sagittal diameter of spinal canal， expanding vertebral canal volume， is conducive to reducing.Lamina and spinous-interspinal ligament combined tissue flap grafting to form physiological tube structure， restore stability of the spine and three pillars， both to prevent iatrogenic spinal epidural scar tissue hyperplasia formation between organizations and narrow， and preventing the spinal posterior column instability.Show a wide range， complete decompression of spinal canal， the re forming， effective prevention of postoperative complications of spinal instability， intractable lumbago and so on.
【Key words】 Lamina and spinous-interspinal ligament combined tissue flap grafting； Laminoplasty； Degenerative lumbar spinal canal stenosis
First-author’s address：Zaozhuang City Yicheng District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zaozhuang 277300，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.04.048
腰椎管狭窄症系腰椎管的中央、侧隐窝或椎间孔狭窄引起马尾-腰骶神经根卡压，从而引起一系列临床表现，患病机制既有外伤引起腰椎骨折或脱位后引起椎管狭窄的，也有由于退变性因素造成的，还有由于发育性腰椎管狭窄，先天发育过程中，腰椎弓根短而致椎管矢径短小，到一定年龄出现临床表现的。其中最为多见的是退变性腰椎管狭窄症。退变性腰椎管狭窄症是原本正常的椎管，随着年龄的增长，椎间盘发生退变致髓核向椎管内突出、增生肥厚的黄韧带及椎板与关节突关节的增生、肥大内聚，使得一个或多个平面的椎管有效容积变小，导致马尾与神经根受到压迫，从而引起腰部及下肢疼痛、椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣等症状。神经性间歇性跛行的表现是当患者步行数百米（严重病例仅数十步）后，出现一侧或双侧腰酸，腿痛及下肢麻木，无力，以至跛行，但当稍许蹲下或坐下休息数分钟后，又可继续步行，因有间歇期，故名间歇性跛行。大部分患者腰部及下肢体征较少，有腰椎后伸试验阳性等。本病轻型及早期病例以非手术疗法为主，无效者则需行手术扩大椎管。退变性腰椎椎管狭窄症的非手术疗法包括：腰腹肌力功能锻炼，以增加脊柱的稳定性，腰围外用、避免外伤及剧烈运动、针灸理疗、膏药外用、活血化淤、补肾壮骨功能的中药等。但不具有从根本上解除病因作用，因无法使已变狭窄的椎管重新扩大至正常范围，非手术疗法对于缓解疼痛症状、恢复功能有一定作用，对于治疗神经源性间歇性跛行的效果尚缺乏研究证据。当患者的疼痛发展到持续、严重地影响患者正常工作和生活时，则应考虑手术治疗[1]。退变性腰椎椎管狭窄症常用术式有：腰椎全椎板切除椎管扩大减压术[2]。该术式近期效果好，但随着术后时间的推移、易并发症如椎管内硬膜外瘢痕增生压迫、腰椎失稳等，使症状复发或加重，鉴于上述情况，笔者研发采用椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回术来治疗退变性腰椎管狭窄症。本术式能够增加椎管矢状径，扩大椎管容积，有利于减压，形成生理管性结构、恢复了脊柱三柱结构的稳定性，既防止硬膜与组织间瘢痕组织增生形成的医源性椎管狭窄，又防止脊柱后柱失稳。
本院外一科自2007年3月-2013年12月，选择66例符合椎管扩大减压术手术适应证的退变性腰椎管狭窄症患者，应用棘突-椎板联合组织瓣植回术治疗，获得满意疗效，现将具体应用的临床工作做如下报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2007年3月-2013年12月患者66例，男25例，女41例，年龄53～81岁，平均67岁，均为退变性腰椎管狭窄症，包括腰椎间盘髓核突出、黄韧带增生肥厚骨化、神经根管狭窄、关节突增生内聚、椎板增厚及椎体后缘骨赘增生等致椎管容积减少，引发退变性腰椎管狭窄症，术前经腰椎正位、侧位过伸过屈动力CR、CT摄片检查无腰椎不稳、真性滑脱及侧凸小于30°者。
1.2 临床表现 本组均有腰痛及臀部、下肢麻痛，表现为间歇性跛行52例，双侧臀部、下肢麻痛38例，单侧臀部、下肢麻痛28例，腰椎活动受限23例，下肢肌力减退20例，持续性疼痛17例，直腿抬高拭验阳性12例，腰椎侧凸畸形9例，膝腱反射减弱8例，跟腱反射减弱12例，直肠功能障碍7例，膀胱功能障碍4例。
1.3 影像学检查
1.3.1 腰椎DR平片检查 拍摄全腰椎正侧位片，包括T10-S2节段，均显示腰椎退行性改变。关节突增生内聚43例，腰椎侧凸畸形9例。腰椎椎管矢状径测量结果为66例小于12 mm，其中43例小于10 mm。
1.3.2 CT、MR检查 可显示椎管及神经根管冠、矢、横断面形态，结果为椎管矢状径小于12 mm者66例，腰椎间盘髓核突出21例，黄韧带增生肥厚骨化14例，关节突增生肥大内聚43例，神经根管狭窄7例，椎板增厚及椎体后缘骨赘增生4例，L2～L3节段2例，L3～4节段5例，L4～5节段31例，L5～S1节段12例，病变累及2个节段者11例，病变累及3个节段者5例。
1.4 手术方法 采用气管插管全麻或硬膜外阻滞麻醉，患者俯卧位腹部悬空，以病变节段为中心，取腰部后正中切口，切开皮肤及皮下组织，在棘突旁3 mm处切开腰背筋膜及椎旁肌，骨膜外剥离显露病变节段的棘突-椎板。注意保护棘上-棘间韧带使之成为一整体，于病变节段下位棘突下方间隙切断棘上-棘间韧带，用神经剥离器潜行剥离黄韧带，用低速电动磨钻或骨凿，在关节突关节内侧，由下向上沿椎板矢状位全层楔形截骨，直至整个病变节段。向上牵开椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣，常规进行椎管减压，用小骨凿、椎板咬骨钳向上潜行扩大椎管，将椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣向上掀起充分显露椎管内结构，再用小骨凿、椎板咬骨钳交替切-咬除增生肥厚骨化的黄韧带、将增生肥大内聚的关节突骨赘切-咬除，充分扩大椎管，牵开硬膜囊，摘除突出的椎间盘髓核组织，扩大侧隐窝及神经根管，彻底减压松解神经根。注意保护硬膜外脂肪组织，棉片、明胶海绵压迫出血点并用止血水浸泡、冲洗止血，将掀起的椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回复位[3]。使椎管扩大重新成形，在病变节段下位棘突下方间隙切开处上下棘上-棘间韧带间用1号可吸收线双8字缝合固定，缝合棘上韧带-椎旁肌及腰背筋膜，切口内置硅胶负压引流，术后48 h拨除引流管，指导其正确的腰背肌功能锻炼，卧床6周后在腰围保护下离床活动，2.5～3个月后恢复正常生活。
1.5 疗效评定标准 根据Akeson WH疗效标准评定，分为优、良、可、差四级，优：腰腿痛完全消失，下肢功能和工作能力完全恢复，X线摄片无脊柱不稳征，椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣已骨性愈合，CT检查无骨性及软性狭窄；良：偶有轻度腰腿痛，基本能从事原来工作，无脊柱不稳征，回植瓣出现部分骨吸收现象，但未形成回植瓣塌陷或再次腰椎管狭窄；可：神经性间歇性跛行明显减轻，腰腿痛未加重，患肢仍麻木及肌萎缩；差：回植瓣塌陷或再次腰椎管狭窄，腰腿痛及神经性间歇性跛行无缓解或加重[4]。 2 结果
本组66例均获得随访，最长7年，最短8个月，平均46个月。切口均一期愈合，优48例，良11例，可7例，无差病例，总优良率89.3%。本组66例均无脊柱不稳表现。
3 讨论
退变性椎管狭窄症临床最为多见，系腰椎退变的结果，随年龄增长，退行变性包括：腰椎间盘首先退变，随之而来的是椎体唇样增生，后方小关节也增生、肥大、内聚，突入椎管。上关节突肥大增生时，由上关节突背面与椎体后缘间组成的侧隐窝发生狭窄，该处为神经根所通过，从而可被压迫，椎板增厚，黄韧带增厚，甚至骨化，这些均占据椎管内一定空间，合起来成为退变性腰椎管狭窄。腰椎管的矢状径，在各个体之间差异较大，在椎管矢状径较宽者，虽然有退行性各种改变，但因其椎管内空间较大，不产生椎管狭窄症状，而椎管矢状径较小者，则退行性改变就可引起椎管狭窄症状。本病轻型及早期病例以非手术疗法为主，无效者则需行手术扩大椎管。腰椎椎管狭窄症的非手术疗法包括：腰腹肌力功能锻炼，以增加脊柱的稳定性，腰围外用、避免外伤及剧烈运动、针灸理疗、膏药外用、活血化淤、补肾壮骨功能的中药等。但不具有从根本上解除病因作用，因无法使已变狭窄的椎管重新扩大至正常范围。当患者的疼痛发展到持续、严重地影响患者正常工作和生活时，则应考虑手术治疗。
对症状严重者，应行椎管扩大减压术。腰椎全椎板切除术，近期效果好，但随着术后时间的推移、易有并发症如椎管内硬膜外瘢痕增生压迫、腰椎失稳等，并得到生物力学研究证实[5]。导致的术后中远期硬膜外瘢痕组织表现，硬膜外瘢痕组织又称硬膜外纤维化，是腰椎全椎板切除手术术后的必然结果，是机体对创伤的一种修复反应[6]。腰椎手术后机体的修复就是结缔组织的充填过程亦即瘢痕形成，是一种病理修复过程。瘢痕的粘连收缩会牵拉和挤压硬膜和神经根，被瘢痕包绕的神经根受到非正常的牵拉和挤压，神经纤维的轴浆运输、动脉血供、静脉回流受到影响。脊神经后根的神经节对机械刺激很敏感会产生一系列症状。有人使用包括自体游离脂肪、高分子人工硬膜、自体松质骨游离移植以及医用生物蛋白胶喷洒等来减少腰椎全椎板切除术术后局部瘢痕形成[7-8]。但有自体游离脂肪吸收、腹壁肌疝、过敏反应等并发症。腰椎失稳同样为腰椎全椎板切除术后常见的并发症，棘突-椎板在维持脊柱后柱的稳定，抵抗剪切力、旋转力及压缩载荷中起着不可替代的作用[9]。腰椎全椎板切除术会影响腰椎稳定性，造成腰椎不稳、滑脱，腰腿痛症状复发。也有学者使用保留棘突韧带复合体椎管隧道式减压治疗腰椎管狭窄症，还有学者采用全椎板切除脊柱内固定治疗[10-11]。
为达到彻底减压的目的，通常术中需要部分或者全部切除椎板及关节突，对脊柱后柱造成较大的破坏，明显影响到脊柱的稳定性，为避免术后出现腰椎不稳甚至滑脱，重建脊柱稳定性也是十分必要的，所以均行植骨融合术。在进行融合同时加用内固定有助于提高融合率，而获得加固融合的远期疗效更佳[12]。但对于术前检查无腰椎不稳的老年患者这类术式存在手术创伤大、耐受差、花费高，卧床时间长等问题，也有应用非融合性固定技术的报道，认为既可恢复脊柱的稳定性，限制脊柱过伸、过屈，又可保持手术节段一定的活动度，降低椎间盘及小关节等的负荷，可减轻融合手术带来的融合节段运动功能的丧失及邻近节段退变，且无需行融合术，减小了手术创伤，疗效肯定，但尚缺乏长期随访结果[13]。棘突间撑开装置虽然能够避免融合手术所带来的相关并发症，但也有引起局部疼痛，导致棘突或椎弓根骨折的可能，而且存在椎管局限减压不彻底等。刘长征等[14]对棘突间不同的撑开程度情况下节段椎间盘负荷分担及应力分布情况的研究发现，非融合棘突间固定器置入后可产生支点作用分担椎间盘的应力，但其支持高度如选择不当则有可能加快椎间盘退变。
目前手术减压治疗是退行性腰椎管狭窄症解除压迫且恢复神经功能最有效的方法，退行性腰椎管狭窄症手术应以结构破坏有限化和椎管减压有效化为原则。针对患者的具体情况制定合理的手术方案，以免不恰当的内同定和融合导致腰椎融合后加速临近节段的退变[15]。
在总结多种术式的基础上笔者采用了棘突椎板植回术，椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回保留了椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣血运，为椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣的韧带、骨性愈合提供了保障。将椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣向上掀起后即可进行椎管扩大，椎管内结构显露充分，有利于椎管内手术操作，尤其在行侧隐窝潜行减压和神经根管减压时。植回后椎管重新成形，避免了并发症如椎管内硬膜外瘢痕增生压迫、腰椎失稳等[16]。椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回术增加椎管矢状径，扩大椎管容积，有利于减压。椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回形成生理管性结构，恢复了脊柱三柱结构的稳定性，既防止硬膜与组织间瘢痕组织增生形成的医源性椎管狭窄，又防止脊柱后柱失稳。本术式的适应证为退变性腰椎管狭窄症，无腰椎不稳、真性滑脱及侧凸小于30°者。只要适应证选择合适，椎板及棘上-棘间韧带联合组织瓣植回术式治疗退变性腰椎管狭窄症，获得满意疗效，值得推广应用。
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（收稿日期：2014-10-27） （本文编辑：周亚杰）