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【摘要】 目的：探讨肝胆手术后胆漏的相关因素。方法：选取2013年2月-2014年3月本院收治的肝胆手术后胆漏患者共40例作为研究对象，对40例患者的发病特点和病理机制进行具体分析研究。结果：对患者进行为期5个月的定期随访检查，结果显示有39例治愈，治愈率为97.50%；1例死亡，死亡率为2.5%。结论：影响肝胆手术后发生胆漏状况的相关因素较多，其中，主要以主治医生的手术技能有关。因此，对于胆漏的发生重在预防，只要手术医生能够熟练进行手术操作，且有充分的术前准备，就可有效预防患者胆漏的发生。
【关键词】 肝胆手术； 胆漏； 相关因素； 分析研究
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.22.055
胆漏是一种比较严重的肝胆手术后并发症，在临床上，胆漏又被分为胆外漏和胆内漏[1]，是指人体中的胆汁无法通过正常的途径进行持续流出的现象，会给患者带来极大的痛苦，甚至死亡。因此，寻找胆漏发生的原因及有效的防治措施，是十分有必要的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年2月-2014年3月本院收治的肝胆手术后胆漏患者共40例作为研究对象。按患者的肝胆手术类型又分为肝外伤手术发生胆漏9例，结石性胆囊切除术发生胆漏11例，胆总管切开引流术发生胆漏8例，肝内管结石切开术引流发生胆漏7例，其他手术类型5例。其中，男21例，女19例，年龄26～76岁，平均（50.21±3.77）岁。
1.2 方法 对所有患者进行有效的胆漏治疗，具体措施如下：对手术后未拔除引流管的患者，继续使用引流管引流胆汁，并禁食，给予常规性抗感染、抗炎药物治疗[2]。若患者已拔除引流管，则重新放置引流管，且采用负压引流的方式进行引流[3]；若患者在放置引流管后出现病情加重，则立即进行手术治疗。手术治疗包括对乳头扩约肌进行切口处理，并在其内部建立引流支架和鼻胆管引流管[4]。
1.3 观察项目 若患者出现以下症状，则表示患者发生了胆漏状况。（1）对患者胆管进行造影术，发现造影剂外露[5]。（2）术后出现明显的腹膜刺激征，并且再次手术发现胆汁[6]。（3）患者的腹部伤口或是引流管出现1周以上的胆汁液体[7]。
2 结果
对患者进行为期5个月的定期随访检查，结果显示2周内治愈27例（67.50%），第3周治愈10例（25.00%），第4周治愈2例（5.00%），共计39例患者治愈，治愈率为97.50%；1例患者死亡，死亡率为2.5%。
胆漏发生的原因分析显示：（1）因术中胆管受到损伤，且未得到及时处理而引发胆漏的患者为7例，占17.50%；（2）因未对已断裂的胆管进行结扎处理或结扎不牢固而引起胆漏的患者为6例，占15.00%；（3）因术后窦道造成的缺陷而引起胆漏的患者为5例，占12.50%；（4）因创面感染而引起胆漏的患者为5例，占12.50%；（5）因引流管放置不够严密而引起胆漏的患者为6例，占15.00%；（6）因胆管缝合不合理而引起胆漏的患者为6例，占15.00%；（7）因遗漏副胆管损伤而引起胆漏的患者为5例，占总量的12.50%。
3 讨论
3.1 产生胆漏的原因分析 影响肝胆手术后发生胆漏的相关因素较多，其中，主要与主治医生的手术技能有关：（1）术中胆管受到损伤，且未得到及时处理。由手术操作者的不规范性，导致手术中的麻醉效果不理想、解剖体变异等状况的出现，进而较易损伤胆管，若手术操作者未及时发现损伤胆管，不对其进行处理，则较易并发胆漏状况。（2）未对已断裂的胆管进行结扎处理或结扎不牢固。据相关临床医学研究显示，发生胆漏状况的患者多是严重肝破裂伤的患者[8]，其肝脏创伤面均较为严重，而这类患者的胆汁较易与血液混合，不易被发现。因此，在治疗的过程中，医生经常着重于帮患者止血，而往往忽视了患者的胆管。在患者的肝脏创伤面被有效改善后，胆汁分泌才会迅速增加，若医生在之前遗漏了对胆管的处置，则较易在此时发生胆漏。（3）术后窦道造成的缺陷。在肝胆手术后，若患者的体质虚弱，比如有贫血、糖尿病等症状，极易影响引流管的窦道形成，进而发生胆漏现象[9]。（4）创面感染。若患者的胆管已发生破裂、坏死，而又未进行及时处理，其创伤面较易被感染，如发生破裂、渗透等状况[10]。（5）引流管放置不够严密。若术中引流管未放置在正确位置，较易导致胆道堵塞或胆管内部压力急剧增加，进而形成胆漏。（6）胆管缝合不合理。若患者的肝胆手术选择不当，胆端有过多的游离物，且胆管的缝合操作不当，则极易引发胆漏。（7）遗漏副胆管的损伤。副胆管是人体肝脏部位中重要的解剖学变异，据相关临床医学研究显示，其出现率多为5%，且多发生在肝脏的下部段位，因此，其较易被忽略[11]。
3.2 针对胆漏的有效预防措施 胆漏后果十分严重，因此对其现象进行及早的预防是十分重要的。而预防工作的展开，大体从以下几个方面入手：（1）术前，医生应全面掌握患者的病理情况，了解患者的胆道梗塞原因。除此之外，医生应向患者详细询问以往病史及其过敏性药物，根据每位患者的不同情况，制定具有针对性的手术模式，如对于年龄稍长的患者，应延长拔管时间，并在拔管前对其进行造影术等[12]。（2）术中，对可能发生断面的管道均进行尽可能的结扎，且结扎牢固。对存在胆道损伤的患者，应做到处理明确，并放置适合该患者的胆道引流管，以此保证引流管的安全、通畅。在进行手术的过程中，医生应注重每位患者的个体差异，且熟悉人体每一个胆道的解剖结构。在手术操作的过程中，做到手法轻柔，且全面排查每一个胆管，以防止因手术操作而导致胆漏。在对创伤面进行缝合的同时，应尽量采用无损伤性或较小创伤性的针线。（3）术后，在对患者进行关腹之前，应用生理盐水仔细地对患者的创面进行清洗，并观察其纱布是否有被黄染的状况。（4）患者在进行完手术之后，应加强营养，每日补充充足的维生素及热量，以此提高自身的疾病防御能力，更快促进创伤面的愈合。 综上所述，影响肝胆手术后发生胆漏状况的相关因素较多，其中，主要以主治医生的手术技能有关。因此，对胆漏的发生重在预防，只有手术医生在术前熟练手术操作、且有充分的术前准备，才可有效预防胆漏。
参考文献
[1]何国建.肝胆外科手术后胆漏的原因及防治探讨[J].医学信息（中旬刊），2011，24（6）：2606-2607.
[2]吴青松，凌亚非，王建南，等.肝胆手术后胆漏的原因及处理对策[J].岭南现代临床外科，2010，10（2）：81-83.
[3]李兆堂.肝胆手术后胆漏临床分析与探讨[J].中国保健营养（下旬刊），2014，24（7）：3944.
[4]陆山.肝胆外科手术后胆漏原因分析及治疗手段[J].求医问药（下半月刊），2013，11（10）：87-88.
[5]程翔，李科，吴雨哲，等.肝切除术后胆漏危险因素的多元回归分析[J].中华普通外科杂志，2013，28（11）：850-853.
[6]朱卫文.肝胆外科手术后胆漏的原因及防治探讨[J].中国医药指南，2011，9（27）：122-123.
[7]谷化剑，陈俊华，冯贤松，等.肝胆疾病术后胆漏发生原因与处理方法的分析[J].腹部外科，2012，25（1）：16-18.
[8]顾斐斐，李丽，孙丽萍，等.恶性梗阻性黄疸患者根治性切除术后腹腔感染的高危因素分析[J].护理学杂志，2013，28（12）：22-24.
[9]饶尚锐，潘忠良，石铮，等.腹腔镜胆总管一期缝合术后胆漏的多因素分析——血浆白蛋白水平是胆漏发生的独立危险因素[J].中国微创外科杂志，2013，13（11）：982-984.
[10]原春辉，修典荣，蒋斌，等.肝移植术后胆道并发症危险因素和诊治分析[J].中华外科杂志，2013，51（6）：499-503.
[11] Sadamori H， Yagi T， Matsuda H， et al. Intractable bile leakage after hepatectomy for hepatocellular carcinoma in 359 recent cases[J]. Digestive Surgery，2012，29（2）：149-156.
[12] De Jong E A， Moelker A， Leertouwer T， et al. Percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with postsurgical bile leakage and nondilated intrahepatic bile ducts[J]. Digestive Surgery，2013，30（4/6）：444-450.
（收稿日期：2015-04-29） （本文编辑：王宇）
【关键词】 肝胆手术； 胆漏； 相关因素； 分析研究
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.22.055
胆漏是一种比较严重的肝胆手术后并发症，在临床上，胆漏又被分为胆外漏和胆内漏[1]，是指人体中的胆汁无法通过正常的途径进行持续流出的现象，会给患者带来极大的痛苦，甚至死亡。因此，寻找胆漏发生的原因及有效的防治措施，是十分有必要的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年2月-2014年3月本院收治的肝胆手术后胆漏患者共40例作为研究对象。按患者的肝胆手术类型又分为肝外伤手术发生胆漏9例，结石性胆囊切除术发生胆漏11例，胆总管切开引流术发生胆漏8例，肝内管结石切开术引流发生胆漏7例，其他手术类型5例。其中，男21例，女19例，年龄26～76岁，平均（50.21±3.77）岁。
1.2 方法 对所有患者进行有效的胆漏治疗，具体措施如下：对手术后未拔除引流管的患者，继续使用引流管引流胆汁，并禁食，给予常规性抗感染、抗炎药物治疗[2]。若患者已拔除引流管，则重新放置引流管，且采用负压引流的方式进行引流[3]；若患者在放置引流管后出现病情加重，则立即进行手术治疗。手术治疗包括对乳头扩约肌进行切口处理，并在其内部建立引流支架和鼻胆管引流管[4]。
1.3 观察项目 若患者出现以下症状，则表示患者发生了胆漏状况。（1）对患者胆管进行造影术，发现造影剂外露[5]。（2）术后出现明显的腹膜刺激征，并且再次手术发现胆汁[6]。（3）患者的腹部伤口或是引流管出现1周以上的胆汁液体[7]。
2 结果
对患者进行为期5个月的定期随访检查，结果显示2周内治愈27例（67.50%），第3周治愈10例（25.00%），第4周治愈2例（5.00%），共计39例患者治愈，治愈率为97.50%；1例患者死亡，死亡率为2.5%。
胆漏发生的原因分析显示：（1）因术中胆管受到损伤，且未得到及时处理而引发胆漏的患者为7例，占17.50%；（2）因未对已断裂的胆管进行结扎处理或结扎不牢固而引起胆漏的患者为6例，占15.00%；（3）因术后窦道造成的缺陷而引起胆漏的患者为5例，占12.50%；（4）因创面感染而引起胆漏的患者为5例，占12.50%；（5）因引流管放置不够严密而引起胆漏的患者为6例，占15.00%；（6）因胆管缝合不合理而引起胆漏的患者为6例，占15.00%；（7）因遗漏副胆管损伤而引起胆漏的患者为5例，占总量的12.50%。
3 讨论
3.1 产生胆漏的原因分析 影响肝胆手术后发生胆漏的相关因素较多，其中，主要与主治医生的手术技能有关：（1）术中胆管受到损伤，且未得到及时处理。由手术操作者的不规范性，导致手术中的麻醉效果不理想、解剖体变异等状况的出现，进而较易损伤胆管，若手术操作者未及时发现损伤胆管，不对其进行处理，则较易并发胆漏状况。（2）未对已断裂的胆管进行结扎处理或结扎不牢固。据相关临床医学研究显示，发生胆漏状况的患者多是严重肝破裂伤的患者[8]，其肝脏创伤面均较为严重，而这类患者的胆汁较易与血液混合，不易被发现。因此，在治疗的过程中，医生经常着重于帮患者止血，而往往忽视了患者的胆管。在患者的肝脏创伤面被有效改善后，胆汁分泌才会迅速增加，若医生在之前遗漏了对胆管的处置，则较易在此时发生胆漏。（3）术后窦道造成的缺陷。在肝胆手术后，若患者的体质虚弱，比如有贫血、糖尿病等症状，极易影响引流管的窦道形成，进而发生胆漏现象[9]。（4）创面感染。若患者的胆管已发生破裂、坏死，而又未进行及时处理，其创伤面较易被感染，如发生破裂、渗透等状况[10]。（5）引流管放置不够严密。若术中引流管未放置在正确位置，较易导致胆道堵塞或胆管内部压力急剧增加，进而形成胆漏。（6）胆管缝合不合理。若患者的肝胆手术选择不当，胆端有过多的游离物，且胆管的缝合操作不当，则极易引发胆漏。（7）遗漏副胆管的损伤。副胆管是人体肝脏部位中重要的解剖学变异，据相关临床医学研究显示，其出现率多为5%，且多发生在肝脏的下部段位，因此，其较易被忽略[11]。
3.2 针对胆漏的有效预防措施 胆漏后果十分严重，因此对其现象进行及早的预防是十分重要的。而预防工作的展开，大体从以下几个方面入手：（1）术前，医生应全面掌握患者的病理情况，了解患者的胆道梗塞原因。除此之外，医生应向患者详细询问以往病史及其过敏性药物，根据每位患者的不同情况，制定具有针对性的手术模式，如对于年龄稍长的患者，应延长拔管时间，并在拔管前对其进行造影术等[12]。（2）术中，对可能发生断面的管道均进行尽可能的结扎，且结扎牢固。对存在胆道损伤的患者，应做到处理明确，并放置适合该患者的胆道引流管，以此保证引流管的安全、通畅。在进行手术的过程中，医生应注重每位患者的个体差异，且熟悉人体每一个胆道的解剖结构。在手术操作的过程中，做到手法轻柔，且全面排查每一个胆管，以防止因手术操作而导致胆漏。在对创伤面进行缝合的同时，应尽量采用无损伤性或较小创伤性的针线。（3）术后，在对患者进行关腹之前，应用生理盐水仔细地对患者的创面进行清洗，并观察其纱布是否有被黄染的状况。（4）患者在进行完手术之后，应加强营养，每日补充充足的维生素及热量，以此提高自身的疾病防御能力，更快促进创伤面的愈合。 综上所述，影响肝胆手术后发生胆漏状况的相关因素较多，其中，主要以主治医生的手术技能有关。因此，对胆漏的发生重在预防，只有手术医生在术前熟练手术操作、且有充分的术前准备，才可有效预防胆漏。
参考文献
[1]何国建.肝胆外科手术后胆漏的原因及防治探讨[J].医学信息（中旬刊），2011，24（6）：2606-2607.
[2]吴青松，凌亚非，王建南，等.肝胆手术后胆漏的原因及处理对策[J].岭南现代临床外科，2010，10（2）：81-83.
[3]李兆堂.肝胆手术后胆漏临床分析与探讨[J].中国保健营养（下旬刊），2014，24（7）：3944.
[4]陆山.肝胆外科手术后胆漏原因分析及治疗手段[J].求医问药（下半月刊），2013，11（10）：87-88.
[5]程翔，李科，吴雨哲，等.肝切除术后胆漏危险因素的多元回归分析[J].中华普通外科杂志，2013，28（11）：850-853.
[6]朱卫文.肝胆外科手术后胆漏的原因及防治探讨[J].中国医药指南，2011，9（27）：122-123.
[7]谷化剑，陈俊华，冯贤松，等.肝胆疾病术后胆漏发生原因与处理方法的分析[J].腹部外科，2012，25（1）：16-18.
[8]顾斐斐，李丽，孙丽萍，等.恶性梗阻性黄疸患者根治性切除术后腹腔感染的高危因素分析[J].护理学杂志，2013，28（12）：22-24.
[9]饶尚锐，潘忠良，石铮，等.腹腔镜胆总管一期缝合术后胆漏的多因素分析——血浆白蛋白水平是胆漏发生的独立危险因素[J].中国微创外科杂志，2013，13（11）：982-984.
[10]原春辉，修典荣，蒋斌，等.肝移植术后胆道并发症危险因素和诊治分析[J].中华外科杂志，2013，51（6）：499-503.
[11] Sadamori H， Yagi T， Matsuda H， et al. Intractable bile leakage after hepatectomy for hepatocellular carcinoma in 359 recent cases[J]. Digestive Surgery，2012，29（2）：149-156.
[12] De Jong E A， Moelker A， Leertouwer T， et al. Percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with postsurgical bile leakage and nondilated intrahepatic bile ducts[J]. Digestive Surgery，2013，30（4/6）：444-450.
（收稿日期：2015-04-29） （本文编辑：王宇）