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【摘要】目的探讨重复经颅磁刺激对酒依赖合并焦虑抑郁患者的影响。方法选取70例酒依赖合并焦虑抑郁的住院患者，随机分为研究组（36例）及对照组（34例）。对照组给常规治疗，研究组在常规治疗基础上给予8次5Hz高频rTMS治疗，在治疗前及4周末对所有患者进行汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密顿抑郁量表（HAMD）评定。结果重复经颅磁刺激治疗4周末HAMA及HAMD评分明显降低（P<0.01）。结论高频重复经颅磁刺激能改善酒依赖患者的焦虑及抑郁症状。
【关键词】重复经颅磁刺激；酒依赖；焦虑；抑郁
在以往的研究中，我们观察到重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗焦虑抑郁障碍显示一定疗效[1]，并可以调整中枢神经递质释放，具有无创、无痛、操作简便、可深部刺激及副作用小等优势[2]，提示有可能利于酒依赖合并焦虑抑郁患者的症状改善。为此，我们对医院收治的此类患者进行了4周的观察性治疗，并对治疗效果进行探讨。
1资料与方法
1.1临床资料选择2011年1月至2012年8月入住我院成瘾科接受系统治疗的酒依赖合并焦虑抑郁的患者128例，以符合纳入标准的70例患者作为研究对象。纳入标准：①符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（DSM-Ⅳ）关于酒依赖的诊断标准；②汉密顿焦虑量表（HAMA）>10分，汉密顿抑郁量表（HAMD，17项版本），评分>12分。入组前2周未用过其他抗抑郁和抗焦虑药，如用过则需2周清洗期，清洗期末再行HAMD、HAMA评定；③经急性期治疗后病情处于恢复期；④无严重躯体疾病及脑器质性疾病。入组前详细告知患者及其家属本研究的意义、具体实施过程及有关注意事项，并签署知情同意书。将入组患者抛币法随机分为研究组36例，其中男性35例，女性1例，平均年龄（50.65±7.38）岁，平均病程（26.16±14.10）个月，平均受教育程度（12.58±2.32）年，农民22名，工人10名，公务员4名；对照组34例，其中男性32例，女性2例，平均年龄（47.59±6.18）岁，平均病程（25.82±13.05）个月，平均受教育程度（13.63±2.75）年，农民19名，工人9名，公务员6名。
1.2方法
1.2.1治疗方法70例患者均接受系统的戒酒治疗，在治疗过程中可视病情调整药物的剂量。研究组在系统治疗基础上，给予5Hz高频rTMS刺激患者左侧前额叶背外侧区，磁场强度为110%静息阈值，每序列20次脉冲，每次80个序列，序列间隔10s，每周2次，共4w。对照组给予模拟重复经颅磁刺激（假rTMS）。
1.2.2量表评分入组前和治疗第4周末评定HAMA、HAMD。所有评定者均为精神科专业医师，经过统一培训一致性测试Kappa值0.86。
1.2.3统计学处理采用SPSS16.0统计学软件分析，计量资料用均数±标准差（χ±s）表示，两组比较用t检验，计数资料用χ2检验。P<0.05作为具有统计学显著性差异的标准。
2结果
2.1一般状况的均衡性检验研究组与对照组年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况、经济收入、医药费来源、实验室检查等显示差别无统计学意义（P>0.05），说明两组在这些方面有良好可比性。第4周末，两组均有1例因出院自行脱落。
2.2两组患者焦虑、抑郁症状发生率36例研究组患者中有抑郁症状7例（19.44%），焦虑症状9例（25.00%），抑郁及焦虑症状并存20例（55.56%）；34例对照组有抑郁症状6例（17.65%），焦虑症状9例（26.47%），抑郁及焦虑症状并存19例（55.88%）。两组间差异经χ2检验无统计学意义（P>0.05）。
2.3两组患者治疗前后HAMA及HAMD评分比较两组患者入组时的HAMA、HAMD总分差异均无统计学意义。研究组在4周末时HAMA、HAMD总分均低于对照组，且较入组时明显降低；而对照组4周末时的HAMA、HAMD总分與入组时相比却无明显变化，见表1。
2.4安全性及耐受性分析在本次研究过程中，rTMS治疗过程中未出现严重的不良事件，患者耐受性普遍较好，只有1例患者在刺激强度较高时出现一过性头痛，调整强度后症状自然消失，没有出现因严重不良反应而脱落的患者。
3讨论
在物质依赖行为发展过程中，前额叶皮层发挥了至关重要的作用，它可以在评估奖赏阈值后，调节渴求度。有研究表明，纹状体多巴胺D2受体的活性、数量与前额叶皮层区域功能的变化密切相关[3]，这说明了多巴胺的异常可以影响物质依赖的形成，并强化患者的焦虑抑郁等负性情绪。rTMS可能是通过刺激左侧前额叶背外侧区，改善患者的前额叶背外侧区功能，增强纹状体和中脑边缘系统区域的多巴胺释放，提高患者血清中的脑源性神经营养因子水平，从而改善患者的情绪障碍[4]。Fitzgerald[5]等研究表明，不管是低频还是高频rTMS对焦虑抑郁症都有显著的疗效，且疗效基本相当。本试验应用高频rTMS对酒依赖合并焦虑抑郁患者治疗4周后发现，rTMS可显著降低HAMA、HAMD评分，与对照组及较入组时相比，差异有显著性意义，也从实践上证明了这一点。
总之，本研究结果显示，rTMS可以明显改善酒依赖患者的焦虑抑郁情绪。在安全性上，个别患者在刺激强度高时会出现一过性的头痛，调整治疗强度后即好转，rTMS显示出良好的耐受性。因此我们认为，在适时调整刺激强度的前提下，rTMS治疗酒依赖合并焦虑抑郁患者，疗效肯定、安全有效。
参考文献
[1]Boggio PS，Rocha M，Oliveira MO，et al.Noninvasivebrain stimulation with high frequency and low-intensity repetitive transcranial magnetic stimulation treatment forposttraumatic stress disorder[J].J Clin Psychiatry，2010，
74（8）：992-999.
[2]马玉娟.黄杰.方征宇.等.高频重复经颅磁刺激对脑梗死大鼠运动诱发电位皮质潜伏时和中枢运动传导时间的影响[J].中国康复医学，2011，26（10）：898-902.
[3]王传升.谌红献.张瑞玲.等.海洛因成瘾易感性与腹侧被盖区多巴胺D2受体及多巴胺转运体的关系[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36（8）：463-467.
[4]陈升东，于苏文，赵建法，等.重复经颅磁刺激治疗帕金森病伴抑郁的疗效[J].中国老年学杂志，2011，31（18）：3482-3484.
[5]Fitzgerald PB，Hoy K，Daskalakis ZJ，et al.A randomized trial of the antidepressant effects of low-and high-frequency transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant depression[J].Depress Anxiety，2009，26（3）：229-234.
【关键词】重复经颅磁刺激；酒依赖；焦虑；抑郁
在以往的研究中，我们观察到重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗焦虑抑郁障碍显示一定疗效[1]，并可以调整中枢神经递质释放，具有无创、无痛、操作简便、可深部刺激及副作用小等优势[2]，提示有可能利于酒依赖合并焦虑抑郁患者的症状改善。为此，我们对医院收治的此类患者进行了4周的观察性治疗，并对治疗效果进行探讨。
1资料与方法
1.1临床资料选择2011年1月至2012年8月入住我院成瘾科接受系统治疗的酒依赖合并焦虑抑郁的患者128例，以符合纳入标准的70例患者作为研究对象。纳入标准：①符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（DSM-Ⅳ）关于酒依赖的诊断标准；②汉密顿焦虑量表（HAMA）>10分，汉密顿抑郁量表（HAMD，17项版本），评分>12分。入组前2周未用过其他抗抑郁和抗焦虑药，如用过则需2周清洗期，清洗期末再行HAMD、HAMA评定；③经急性期治疗后病情处于恢复期；④无严重躯体疾病及脑器质性疾病。入组前详细告知患者及其家属本研究的意义、具体实施过程及有关注意事项，并签署知情同意书。将入组患者抛币法随机分为研究组36例，其中男性35例，女性1例，平均年龄（50.65±7.38）岁，平均病程（26.16±14.10）个月，平均受教育程度（12.58±2.32）年，农民22名，工人10名，公务员4名；对照组34例，其中男性32例，女性2例，平均年龄（47.59±6.18）岁，平均病程（25.82±13.05）个月，平均受教育程度（13.63±2.75）年，农民19名，工人9名，公务员6名。
1.2方法
1.2.1治疗方法70例患者均接受系统的戒酒治疗，在治疗过程中可视病情调整药物的剂量。研究组在系统治疗基础上，给予5Hz高频rTMS刺激患者左侧前额叶背外侧区，磁场强度为110%静息阈值，每序列20次脉冲，每次80个序列，序列间隔10s，每周2次，共4w。对照组给予模拟重复经颅磁刺激（假rTMS）。
1.2.2量表评分入组前和治疗第4周末评定HAMA、HAMD。所有评定者均为精神科专业医师，经过统一培训一致性测试Kappa值0.86。
1.2.3统计学处理采用SPSS16.0统计学软件分析，计量资料用均数±标准差（χ±s）表示，两组比较用t检验，计数资料用χ2检验。P<0.05作为具有统计学显著性差异的标准。
2结果
2.1一般状况的均衡性检验研究组与对照组年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况、经济收入、医药费来源、实验室检查等显示差别无统计学意义（P>0.05），说明两组在这些方面有良好可比性。第4周末，两组均有1例因出院自行脱落。
2.2两组患者焦虑、抑郁症状发生率36例研究组患者中有抑郁症状7例（19.44%），焦虑症状9例（25.00%），抑郁及焦虑症状并存20例（55.56%）；34例对照组有抑郁症状6例（17.65%），焦虑症状9例（26.47%），抑郁及焦虑症状并存19例（55.88%）。两组间差异经χ2检验无统计学意义（P>0.05）。
2.3两组患者治疗前后HAMA及HAMD评分比较两组患者入组时的HAMA、HAMD总分差异均无统计学意义。研究组在4周末时HAMA、HAMD总分均低于对照组，且较入组时明显降低；而对照组4周末时的HAMA、HAMD总分與入组时相比却无明显变化，见表1。
2.4安全性及耐受性分析在本次研究过程中，rTMS治疗过程中未出现严重的不良事件，患者耐受性普遍较好，只有1例患者在刺激强度较高时出现一过性头痛，调整强度后症状自然消失，没有出现因严重不良反应而脱落的患者。
3讨论
在物质依赖行为发展过程中，前额叶皮层发挥了至关重要的作用，它可以在评估奖赏阈值后，调节渴求度。有研究表明，纹状体多巴胺D2受体的活性、数量与前额叶皮层区域功能的变化密切相关[3]，这说明了多巴胺的异常可以影响物质依赖的形成，并强化患者的焦虑抑郁等负性情绪。rTMS可能是通过刺激左侧前额叶背外侧区，改善患者的前额叶背外侧区功能，增强纹状体和中脑边缘系统区域的多巴胺释放，提高患者血清中的脑源性神经营养因子水平，从而改善患者的情绪障碍[4]。Fitzgerald[5]等研究表明，不管是低频还是高频rTMS对焦虑抑郁症都有显著的疗效，且疗效基本相当。本试验应用高频rTMS对酒依赖合并焦虑抑郁患者治疗4周后发现，rTMS可显著降低HAMA、HAMD评分，与对照组及较入组时相比，差异有显著性意义，也从实践上证明了这一点。
总之，本研究结果显示，rTMS可以明显改善酒依赖患者的焦虑抑郁情绪。在安全性上，个别患者在刺激强度高时会出现一过性的头痛，调整治疗强度后即好转，rTMS显示出良好的耐受性。因此我们认为，在适时调整刺激强度的前提下，rTMS治疗酒依赖合并焦虑抑郁患者，疗效肯定、安全有效。
参考文献
[1]Boggio PS，Rocha M，Oliveira MO，et al.Noninvasivebrain stimulation with high frequency and low-intensity repetitive transcranial magnetic stimulation treatment forposttraumatic stress disorder[J].J Clin Psychiatry，2010，
74（8）：992-999.
[2]马玉娟.黄杰.方征宇.等.高频重复经颅磁刺激对脑梗死大鼠运动诱发电位皮质潜伏时和中枢运动传导时间的影响[J].中国康复医学，2011，26（10）：898-902.
[3]王传升.谌红献.张瑞玲.等.海洛因成瘾易感性与腹侧被盖区多巴胺D2受体及多巴胺转运体的关系[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36（8）：463-467.
[4]陈升东，于苏文，赵建法，等.重复经颅磁刺激治疗帕金森病伴抑郁的疗效[J].中国老年学杂志，2011，31（18）：3482-3484.
[5]Fitzgerald PB，Hoy K，Daskalakis ZJ，et al.A randomized trial of the antidepressant effects of low-and high-frequency transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant depression[J].Depress Anxiety，2009，26（3）：229-234.