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【摘 要】目的：探讨新生儿缺氧缺血性脑病的诊断与治疗，提高对其认识，做到早发现、早治疗。方法：回顾性分析2011年10月至2012年4月住院治疗的72例新生儿缺氧缺血性脑病患儿。结果：治愈35例，好转28例，转院5例，自动出院4例。结论：新生儿缺氧缺血性脑病发生以足月正常体重儿为主，其严重程度取决于缺氧缺血的持续时间和程度，临床诊断主要依据是临床表现，及早治疗和采用综合治疗可取得较满意的效果。
【关键词】新生儿；缺氧缺血性脑病；诊治体会
【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0744-01
新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic schemic encephalopthy，HIE），是围生期常见而又严重的疾病之一，是新生儿窒息后的严重并发症，是围生期足月儿脑损伤死亡和伤残的最常见原因[1]。患儿多有宫内窘迫或出生时重度窒息史，生后12～24 h内出现神经系统症状，如意识障碍，肌张力改变，原始反射异常，惊厥或脑干受损表现。为提高治愈率和降低致残率、死亡率，本文对我院2011年l0月一2012年4月规范化综合诊治72例新生儿缺氧缺血性脑病分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例72例，其中男38例，女34例，年龄30 min至4 d，足月儿55例占76.4% ，过期妊娠儿6例占8.3% ，早产儿11例占15.3% ，为31—36周出生。出生体重<2500 g 16例占22.2% ，2500-3500 g 48例66.7%，>3500 g8例占11.1% ，24 h内发病32例，24—72 h 34例，>72 h 6例。辅助检查：血CO2CP降低<24 mmol/L 8例，<18 mmol/L 54例，低血糖<4 mmol/L35例，根据HIE诊断和分度标准[2]：轻度20例占27.8% ，中度29例占40.3% ，重度23例占31.9% 。Apgar评分，1 min 4～7分58例占80.6% ，<4分9例占12.5% ，≥7分5例占6.9%。
1.2 临床表现 兴奋激惹44例，嗜睡33例，面色苍白22例，抽搐25例，昏迷14例，前囟饱满38例，肌张力增强27例，肌张力减弱15例。
1.3 头颅CT检查 均在出生后72 h后行CT检查，低密度改变66例占91.7%，低密度合并颅内出血37例占51.4% ，其中蛛网膜下腔出血21例，脑室内出血9例，脑实质出血7例。
1.4 治疗方法 本组病例均诊断明确，住院治疗。（1）温箱保暖；（2）箱内给氧维持PaO2在8.0—10.6 kPa；（3）维持全身各脏器的灌注：小剂量多巴胺3～5 U/kg.min，微量泵静注用药3 d；（4）维持血糖在70～120 mg/dl；（5）降低颅内压控制脑水肿：20%甘露醇0.25～0.5 g/kg，地塞米松0.5 mg/kg，速尿l mg/kg，每4～6h1次，连用3 d逐渐减量；（6）应用抗生素防治感染；（7）纠正电解质紊乱；（8）控制惊厥：苯巴比妥20 mg/kg，12 h予维持量5 mg/kg.d；（9）支持对症治疗。
2 结果
72例新生儿缺氧缺血性脑病中，35例治愈（48.6%），28例好转（38.9%），4例放弃治疗（5.6%），5例转院（6.9%）。出院1月后随诊，35例治愈患儿均无异常。
3 讨论
新生儿缺氧缺血性脑病死亡率高，易留下致残后遗症，必须规范性综合治疗。笔者认为基层儿科医生应高度重视以下几个方面。
3.1 温箱保暖 早产儿且体重<2.5 kg的患儿箱内温度控制在34—35℃，足月儿体重>2.5 kg的患儿箱内温度控制在33℃，每隔4 h予箱内注入蒸馏水，保持箱内湿度在35%～65%。低体温易致新生儿出现硬肿，特别是早产儿及低出生体重儿，72例患儿均出生在冬春季节，更易出现硬肿，加重病情，故患儿的保暖很重要
3.2 维持良好的通气 箱内给氧以维持PaO2在8.0～10.6 kPa，血pH值维持在7.1—7.2。围产期窒息时多有pH、PaO2降低、PaCO2升高，以神经系统并发症为主，其原因是胎儿缺氧缺血后无氧酵解增加，乳酸大量堆积，缓冲调节失常，导致CO2蓄积PaO2升高pH下降[3]，随着通气的恢复CO2排出，酸碱平衡恢复，但恢复快慢不同，有两种不尽相同的神经系统结果，故对于不同表现的患儿应选择不同的通气方式。
3.3 维持全身多脏器的灌注 窒息缺氧对机体的损害是全身性和多脏器的，临床表现为脑肾胃肠等主要器官供血不足和循环障碍，同时机体为保护重要器官而出现血液重新分布现象。小剂量多巴胺的原理：（1）兴奋肠系膜血管多巴胺受体，扩张肠系膜血管，改善肠壁微循环，促进肠功能恢复；（2）激活肾脏多巴胺受体扩张肠系膜血管，改善肠壁微循环，促进肠功能恢复；（3）激活肾脏多巴胺受体，使肾血管舒张，肾血流量、肾小球滤过率增加，肾功能明显改善，尿量增加；（4）兴奋心脏β1受体和多巴胺受体，使心肌收缩力与心输出量增加，使心率维持在120次/分，血压在50 mm Hg以上时，可保证多器官充足的血流量[4]。
3.4 维持血糖在正常水平（70～120 mg/dl） 缺氧时由于脑组织无氧酵解增加，组织中乳酸堆积，能量产生急剧减少，最终因能量衰竭，出现一系列损害，进一步恶化导致脑细胞死亡。72例病例中有35例不同程度出现低血糖，予葡萄糖以6～8mg/kg.min速度滴入，相反若补葡萄糖液过量过快，则出现高血糖，又加重新生儿缺氧缺血性脑病，故在治疗过程中随时监测血糖。
3.5 降颅压控制脑水肿 甘露醇虽能减轻脑水肿，但不能改善脑损伤的程度，且新生儿颅内高压时可通过颅缝和囟门内部减压，故预防性的使用甘露醇无明显神经保护作用。地塞米松对血管性脑水肿有效，但不能减轻细胞毒性脑水肿。所以对于缺氧缺血性脑病神经保护方面，使用甘露醇及地塞米松，有待进一步探讨。 3.6 预防感染 使用青霉素或头孢类抗生素，氨基糖甙类易致肾毒性及耳毒性，禁用于新生儿。新生儿窒息时可吸入被污染的羊水，导致呼吸道炎症，产时通过产道引起感染性肺炎，可出现呼吸急促，口唇发绀，加重缺氧症状。预防性使用抗生素，在新生儿缺氧缺血性脑病治疗中起着很重要作用。
3.7 纠正电解质紊乱 新生儿窒息时易出现低钠低钙血症，低钙血症表现为激惹、抖动、惊厥，低钠时可表现为脑水肿，引起神经系统症状，故在使用脱水剂时应注意监测电解质。低钙时可予10%葡萄糖酸钙每次2 ml/kg，加两倍葡萄糖液稀释后缓慢静滴，用药3～4 d，低钠时轻症仅给生理盐水即可，若发生症状性低钠血症予3%氯化钠使血清钠较快达到125 mmol/l，3%氯化钠所用量按12 ml/kg计算。
3.8 控制惊厥 新生儿缺氧缺血性脑病惊厥常在12 h内发生，首选苯巴比妥负荷量为20 mg/kg，静脉缓慢注入12 h后予维持量5 mg/（kg.d），应用后若惊厥仍不止，予安定0.3-0.5mg/kg。苯巴比妥不仅可镇静止痉，且可降低脑代谢，改善脑血流，减轻脑水肿。72例病例中有5例出现抽搐为重症病例合并颅内出血，予以苯巴比妥静滴后患儿仍有频繁抽搐，家属要求转院，考虑病情严重不能有效控制所致。
HIE重在早发现、早治疗，诊断程序包括：（1）详细询问病史，如母孕史、分娩史、患儿情况，寻找病因；（2）详细的神经系统检查；（3）完善的辅助检查；（4）排除干扰因素，检测电解质、血糖并排除颅内占位和颅内出血。但应特别注意HIE的诊断主要靠临床表现，而非影像学检查，有些重度HIE影像学检查可能会正常，确诊后应及早治疗。治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能，维持体内环境的稳定，同时应予以控制惊厥、减轻脑水肿、改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。目前治疗新动向有亚低温治疗[5]及有关神经干细胞（NSCs）移植。治疗疗程：治疗必须持续至症状完全消失。中度HIE应治疗10～14 d，重度HIE应治疗14—21 d或更长。治疗开始得愈早愈好，一般应在生后24 h内即开始治疗，HIE预后大多良好。在基层医院，新法复苏的推广和提高，以及对缺氧缺血性脑病并发各脏器损害的认识，新生儿重症监护中心的监护治疗均对减少窒息、病死率和伤残率，降低新生儿死亡具有极其重要的意义。
参考文献：
[1] 张家骧，魏克伦，薛辛东.新生儿急救学.北京：人民卫生出版社，2000：614.
[2] 中华医学会儿科分会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准.中华儿科杂志，2005，43：584.
[3] 肖春香.国产期窒息新生几二氧化碳分压和pH值改变与神经系统损害的关系[J].中国实用儿科杂志，2005，20（7）：425—426.
[4] 汪灏，张又祥，帅春.小剂量多巴胺早期治疗重度窒息新生儿疗效观察[J].中国新生儿科杂志，2006，21（1）：40—41.
[5] 秦梅，王兴河，陈莲，等.亚低温对缺氧缺血脑损伤保护作用的实验研究.中华围产医学杂志，1998（1）：105—108.
【关键词】新生儿；缺氧缺血性脑病；诊治体会
【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0744-01
新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic schemic encephalopthy，HIE），是围生期常见而又严重的疾病之一，是新生儿窒息后的严重并发症，是围生期足月儿脑损伤死亡和伤残的最常见原因[1]。患儿多有宫内窘迫或出生时重度窒息史，生后12～24 h内出现神经系统症状，如意识障碍，肌张力改变，原始反射异常，惊厥或脑干受损表现。为提高治愈率和降低致残率、死亡率，本文对我院2011年l0月一2012年4月规范化综合诊治72例新生儿缺氧缺血性脑病分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例72例，其中男38例，女34例，年龄30 min至4 d，足月儿55例占76.4% ，过期妊娠儿6例占8.3% ，早产儿11例占15.3% ，为31—36周出生。出生体重<2500 g 16例占22.2% ，2500-3500 g 48例66.7%，>3500 g8例占11.1% ，24 h内发病32例，24—72 h 34例，>72 h 6例。辅助检查：血CO2CP降低<24 mmol/L 8例，<18 mmol/L 54例，低血糖<4 mmol/L35例，根据HIE诊断和分度标准[2]：轻度20例占27.8% ，中度29例占40.3% ，重度23例占31.9% 。Apgar评分，1 min 4～7分58例占80.6% ，<4分9例占12.5% ，≥7分5例占6.9%。
1.2 临床表现 兴奋激惹44例，嗜睡33例，面色苍白22例，抽搐25例，昏迷14例，前囟饱满38例，肌张力增强27例，肌张力减弱15例。
1.3 头颅CT检查 均在出生后72 h后行CT检查，低密度改变66例占91.7%，低密度合并颅内出血37例占51.4% ，其中蛛网膜下腔出血21例，脑室内出血9例，脑实质出血7例。
1.4 治疗方法 本组病例均诊断明确，住院治疗。（1）温箱保暖；（2）箱内给氧维持PaO2在8.0—10.6 kPa；（3）维持全身各脏器的灌注：小剂量多巴胺3～5 U/kg.min，微量泵静注用药3 d；（4）维持血糖在70～120 mg/dl；（5）降低颅内压控制脑水肿：20%甘露醇0.25～0.5 g/kg，地塞米松0.5 mg/kg，速尿l mg/kg，每4～6h1次，连用3 d逐渐减量；（6）应用抗生素防治感染；（7）纠正电解质紊乱；（8）控制惊厥：苯巴比妥20 mg/kg，12 h予维持量5 mg/kg.d；（9）支持对症治疗。
2 结果
72例新生儿缺氧缺血性脑病中，35例治愈（48.6%），28例好转（38.9%），4例放弃治疗（5.6%），5例转院（6.9%）。出院1月后随诊，35例治愈患儿均无异常。
3 讨论
新生儿缺氧缺血性脑病死亡率高，易留下致残后遗症，必须规范性综合治疗。笔者认为基层儿科医生应高度重视以下几个方面。
3.1 温箱保暖 早产儿且体重<2.5 kg的患儿箱内温度控制在34—35℃，足月儿体重>2.5 kg的患儿箱内温度控制在33℃，每隔4 h予箱内注入蒸馏水，保持箱内湿度在35%～65%。低体温易致新生儿出现硬肿，特别是早产儿及低出生体重儿，72例患儿均出生在冬春季节，更易出现硬肿，加重病情，故患儿的保暖很重要
3.2 维持良好的通气 箱内给氧以维持PaO2在8.0～10.6 kPa，血pH值维持在7.1—7.2。围产期窒息时多有pH、PaO2降低、PaCO2升高，以神经系统并发症为主，其原因是胎儿缺氧缺血后无氧酵解增加，乳酸大量堆积，缓冲调节失常，导致CO2蓄积PaO2升高pH下降[3]，随着通气的恢复CO2排出，酸碱平衡恢复，但恢复快慢不同，有两种不尽相同的神经系统结果，故对于不同表现的患儿应选择不同的通气方式。
3.3 维持全身多脏器的灌注 窒息缺氧对机体的损害是全身性和多脏器的，临床表现为脑肾胃肠等主要器官供血不足和循环障碍，同时机体为保护重要器官而出现血液重新分布现象。小剂量多巴胺的原理：（1）兴奋肠系膜血管多巴胺受体，扩张肠系膜血管，改善肠壁微循环，促进肠功能恢复；（2）激活肾脏多巴胺受体扩张肠系膜血管，改善肠壁微循环，促进肠功能恢复；（3）激活肾脏多巴胺受体，使肾血管舒张，肾血流量、肾小球滤过率增加，肾功能明显改善，尿量增加；（4）兴奋心脏β1受体和多巴胺受体，使心肌收缩力与心输出量增加，使心率维持在120次/分，血压在50 mm Hg以上时，可保证多器官充足的血流量[4]。
3.4 维持血糖在正常水平（70～120 mg/dl） 缺氧时由于脑组织无氧酵解增加，组织中乳酸堆积，能量产生急剧减少，最终因能量衰竭，出现一系列损害，进一步恶化导致脑细胞死亡。72例病例中有35例不同程度出现低血糖，予葡萄糖以6～8mg/kg.min速度滴入，相反若补葡萄糖液过量过快，则出现高血糖，又加重新生儿缺氧缺血性脑病，故在治疗过程中随时监测血糖。
3.5 降颅压控制脑水肿 甘露醇虽能减轻脑水肿，但不能改善脑损伤的程度，且新生儿颅内高压时可通过颅缝和囟门内部减压，故预防性的使用甘露醇无明显神经保护作用。地塞米松对血管性脑水肿有效，但不能减轻细胞毒性脑水肿。所以对于缺氧缺血性脑病神经保护方面，使用甘露醇及地塞米松，有待进一步探讨。 3.6 预防感染 使用青霉素或头孢类抗生素，氨基糖甙类易致肾毒性及耳毒性，禁用于新生儿。新生儿窒息时可吸入被污染的羊水，导致呼吸道炎症，产时通过产道引起感染性肺炎，可出现呼吸急促，口唇发绀，加重缺氧症状。预防性使用抗生素，在新生儿缺氧缺血性脑病治疗中起着很重要作用。
3.7 纠正电解质紊乱 新生儿窒息时易出现低钠低钙血症，低钙血症表现为激惹、抖动、惊厥，低钠时可表现为脑水肿，引起神经系统症状，故在使用脱水剂时应注意监测电解质。低钙时可予10%葡萄糖酸钙每次2 ml/kg，加两倍葡萄糖液稀释后缓慢静滴，用药3～4 d，低钠时轻症仅给生理盐水即可，若发生症状性低钠血症予3%氯化钠使血清钠较快达到125 mmol/l，3%氯化钠所用量按12 ml/kg计算。
3.8 控制惊厥 新生儿缺氧缺血性脑病惊厥常在12 h内发生，首选苯巴比妥负荷量为20 mg/kg，静脉缓慢注入12 h后予维持量5 mg/（kg.d），应用后若惊厥仍不止，予安定0.3-0.5mg/kg。苯巴比妥不仅可镇静止痉，且可降低脑代谢，改善脑血流，减轻脑水肿。72例病例中有5例出现抽搐为重症病例合并颅内出血，予以苯巴比妥静滴后患儿仍有频繁抽搐，家属要求转院，考虑病情严重不能有效控制所致。
HIE重在早发现、早治疗，诊断程序包括：（1）详细询问病史，如母孕史、分娩史、患儿情况，寻找病因；（2）详细的神经系统检查；（3）完善的辅助检查；（4）排除干扰因素，检测电解质、血糖并排除颅内占位和颅内出血。但应特别注意HIE的诊断主要靠临床表现，而非影像学检查，有些重度HIE影像学检查可能会正常，确诊后应及早治疗。治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能，维持体内环境的稳定，同时应予以控制惊厥、减轻脑水肿、改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。目前治疗新动向有亚低温治疗[5]及有关神经干细胞（NSCs）移植。治疗疗程：治疗必须持续至症状完全消失。中度HIE应治疗10～14 d，重度HIE应治疗14—21 d或更长。治疗开始得愈早愈好，一般应在生后24 h内即开始治疗，HIE预后大多良好。在基层医院，新法复苏的推广和提高，以及对缺氧缺血性脑病并发各脏器损害的认识，新生儿重症监护中心的监护治疗均对减少窒息、病死率和伤残率，降低新生儿死亡具有极其重要的意义。
参考文献：
[1] 张家骧，魏克伦，薛辛东.新生儿急救学.北京：人民卫生出版社，2000：614.
[2] 中华医学会儿科分会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准.中华儿科杂志，2005，43：584.
[3] 肖春香.国产期窒息新生几二氧化碳分压和pH值改变与神经系统损害的关系[J].中国实用儿科杂志，2005，20（7）：425—426.
[4] 汪灏，张又祥，帅春.小剂量多巴胺早期治疗重度窒息新生儿疗效观察[J].中国新生儿科杂志，2006，21（1）：40—41.
[5] 秦梅，王兴河，陈莲，等.亚低温对缺氧缺血脑损伤保护作用的实验研究.中华围产医学杂志，1998（1）：105—108.