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关键词：名医经验；单兆伟；药对
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.031
中图分类号：R249.8 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）09-0108-03
药对者，两药相伍也。“其间有起到协同作用者，有互消其副作用专取所长者，有相互作用产生特殊效果者，皆称之为药对”（《施今墨对药·原序》）[1]5。全国名老中医单兆伟教授医术精湛，学宗孟河医派，用药轻灵醇正，临证50余载，对脾胃病诊疗颇有建树，尤重脾胃之“通降”。单师指出，所谓通降，即调畅中焦气机，借脾升胃降及肠腑蠕动下承之性推陈出新。取通降药对，意在二药伍用，顺应通降之性，以期中焦气机升降复平而使邪有出路也。然脾胃病成因甚多，或寒或热，或虚或实，或在气，或在血，故通降药对应用亦须随证而异，分而论之。笔者有幸侍诊其侧，感悟良多，现结合案例举单师常用通降之药对介绍如下，以飨读者。
1 攻下通腑以降浊
《素问·灵兰秘典论篇》云：“大肠者，传导之官，
基金项目：国家中医药管理局全国名老中医单兆伟专家传承工作室（2011年）
通讯作者：单兆伟，E-mail：jsszyyszw@126.com
变化出焉。”单师认为，大肠的传导功能是胃降浊功能的延续[2]；若大肠传导失司，腑气不降，“三焦气涩，运掉不行，于是乎壅结于肠胃之间”（《济生方·秘滞》），遂成便秘、腹胀、脘痞等。腑气不通者，当别虚实寒热，切不可妄投寒凉攻下之品而犯虚虚实实之戒。常用药对如莱菔子配决明子，下气消滞以降腑气；苦杏仁配桃仁、火麻仁配郁李仁，润肠增液以行舟；紫菀配桔梗，宣降肺气以通降；肉苁蓉配锁阳、肉苁蓉配当归，温润养血、助阳以通导；大黄配芒硝，泻热攻下以通腑。
案例1：患者，男，42岁，2013年9月6日初诊。近10年大便干结、三四日一行，甚则如栗，便后乏力，腹壁两侧突起，按之欠柔软，易疲劳，胃纳尚可，舌红，苔薄黄，脉弦。辨为气阴两虚，燥结便秘。治以益气健脾、润肠通便。处方：太子参10 g，白术15 g，苦杏仁10 g，桃仁10 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g，肉苁蓉10 g，莱菔子15 g，决明子15 g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，大便二三日一行、干结，舌红，苔少，脉细弦，原方加槟榔10 g、麦冬15 g、石斛15 g，继服半月后，大便已畅。
按：本案涉及莱菔子配决明子、苦杏仁配桃仁、火麻仁配郁李仁、当归配肉苁蓉等润肠通腑药对。所谓“人之大便不通，如河道之舟不行”（清·余听鸿《诊余集》），莱菔子可“下气宽中，消膨胀，攻肠胃积滞”（《滇南本草》），《本草纲目》亦云其能“消食除胀，利大小便”；决明子可“利水通便”（《中华本草》），现代药理研究显示其有与大黄类似的通便效果，然力缓且无苦寒败胃之虞[3]。二者同用，肺胃之气可降，肠腑之气可通，大肠乃可正常司“传导”之职，污浊糟粕既下，气机自可调和匀畅。苦杏仁能“润燥、消积”（《本草纲目》），《本草新编》载其“乃利下之剂……润大肠，气闭便难”。“凡仁皆降，故（杏仁）功专降气……能润大肠，气闭者用之”（《本草便读》）。桃仁亦为仁类，故亦具下气润肠之功，且“桃得春气最厚，即得生气最足，能入血分而化瘀生新”[1]240。二者同伍，即“双仁丸”（《圣济总录》）。盖肺主肃降，与大肠互为表里，且为“水之上源”，倘若肺气壅滞，水液不行，则大肠传导无力，津亏水乏而舟亦难行。此又寓“五仁丸”之意，单师常用以治疗阴亏津枯肠燥之便秘，屡收良效，且其药性缓和而纯，无峻利克伐之弊。火麻仁、郁李仁同用，宗“麻仁丸”意，亦可增水行舟，增强润肠通降之效。另外，单师常用肉苁蓉治疗老年便秘伴见虚寒者，盖其功在补肾阳、益精血，又可养血润肠，且“温而不热，补而不峻，暖而不燥，滑而不泄”（《本草汇言》）。
2 养阴润燥以通降
《临证指南医案》云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”若久患燥热之证，或病后热邪伤阴，所谓“伤阴者涩而不行”，症见舌绛咽干、烦渴不寐、不思纳谷、大便不爽等，“此九窍不和，都属胃病也”。叶天士指出：“所谓宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气。不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”单师临证常遵其旨，凡属阴液不足而致胃失通降者，常伍用养阴和胃通降之药对，如南沙参配北沙参、麦冬配百合、麦冬配石斛、麦冬配半夏等。
案例2：患者，女，55岁，2013年10月15日初诊。近2年患者时觉口咽干燥，饮后不解，纳谷不馨，食道梗阻感，然干食无妨，身重乏力，小便色黄，大便成形，平素性情急躁，舌干紅，苔薄黄、花剥，脉细。证属胃阴不足，亟需养阴益胃，以利通降。处方：北沙参12 g，麦冬15 g，百合15 g，法半夏6 g，仙鹤草15 g，白花蛇舌草15 g，麸炒薏苡仁15 g，葛根10 g，芦根15 g，玫瑰花5 g。水煎服，每日1剂。服药14剂后，诸症大减，时觉咽干，纳食转佳，食道梗阻感稍减。乃予原方加减而愈。
按：本案涉及北沙参配麦冬、麦冬配百合、麦冬配半夏等养阴通降药对。北沙参味甘、苦、淡，性凉。《中药志》载其能“治虚劳发热，阴伤燥咳，口渴咽干”；麦冬味甘、微苦，性微寒，功善养阴生津，“专补胃阴”（《本草正义》），《本草新编》谓其可“清胃中之热邪”。二者合用，意取“沙参麦冬汤”，以增强清养肺胃之效而使肺胃阴液来复，自可行通降之职。半夏辛温，《医学启源》谓其“大和胃气，除胃寒，进饮食”，与麦冬相伍，宗《金匮》“麦门冬汤”之旨，麦冬甘寒清润养阴、滋阴清热生津，半夏降逆下气和胃、化痰开通胃气，半夏虽有辛温之性，但与麦冬配伍，燥性被抑而降逆之功犹存，且麦冬得半夏则滋而不腻，相反相成[4]；百合味甘、微苦，性平，《神农本草经》载其“主邪气腹胀、心痛。利大小便，补中益气”，与麦冬同用，可奏滋燥敛火之功，若兼有夜寐欠安者，单师更喜用之，屡试不爽。 3 疏肝降逆调肝胃
“肝为起病之源，胃为传病之所”，脾胃病之发生、发展常与肝关系密切。木喜调达，体阴而用阳，若情志不舒，肝气郁滞，肝木克伐中土，则易致胃失通降，症见脘胁胀满疼痛、嗳气、反酸、恶心欲吐、善叹息、脉弦等。“凡醒胃必先制肝”，单师认为，此责之于肝也，故治当以疏肝理气、和胃通降为要，常遣疏肝降逆之药对，如黄连配紫苏叶、川楝子配延胡索、柴胡配白芍、合欢花配玫瑰花等。
案例3：患者，男，26岁，2013年10月29日初诊。患者诉胃中疼痛不适1月余，恶心欲吐，大便不成形，舌红，苔薄，脉弦细。证属肝气不调，横逆犯胃，胃气上逆。治当疏肝理气、降逆和胃。处方：黄连3 g，紫苏叶5 g，吴茱萸1 g，豆蔻2 g，竹茹5 g，姜半夏5 g。每日1剂，开水冲泡代茶饮，少量频服。服药14剂后，恶心欲吐明显减轻，唯觉口干，大便仍不成形，舌红，苔黄，脉弦细。原方加麦冬15 g，继服14剂后，已无恶心欲吐感，然仍偶觉不适，口干稍缓解，大便成形。上方去豆蔻、竹茹，加陈皮3 g、百合15 g，继服10余剂，以图理气而无伤阴之虞，巩固疗效。
按：本案中黄连配紫苏叶，取自清代温病学家薛生白所创连苏饮，该方为治呕验方，方中“川连三四分，苏叶二三分”（《湿热病篇》）。胃气以和降为顺，不宜郁滞，而“治肝可以和胃”，故取黄连之苦寒，清泄胃热；紫苏叶之辛温气香，通降顺气，所谓“治胃病不理气非其治也”。二药同用，疏肝和胃、降逆通降，通则不痛。该药对用量极轻，大有孟河医派用药之轻清灵动之性，置于杯中以沸水浸泡，频频饮之，轻可去实也[5]。
4 消食通导化食积
脾主运化，胃主受纳，二者协同，以利于饮食水谷的消化。若脾失健运，胃纳失职，常致谷反为积，水反为滞，内停中焦，阻滞不通，症见纳差、嗳腐吞酸、脘胀脘痞等。单师认为，六腑者，传化物而不藏，故欲求于通者须使之降，欲求于降者须先通之，所谓食积者，胃腑不通也。故常取消食和胃之药对通导之，如谷芽配麦芽、山楂配神曲、鸡内金配枳壳、鸡内金配莱菔子等。
案例4：患者，女，55岁，2013年9月27日初诊。近半年患者胃脘胀满间作，时有嗳腐吞酸，胃纳欠佳，大便不畅，或干或溏，口干欲饮，夜寐尚可，性情急躁，舌红，苔薄黄、有剥苔，脉细。辨为肝胃不和，阴虚内热，兼有食积内停。治当疏肝养阴，佐以消食开胃化积。处方：生地黄10 g，北沙参15 g，当归10 g，枸杞子12 g，麦冬15 g，白花蛇舌草15 g，鸡内金10 g，炒麦芽15 g，炒谷芽15 g。水煎服，每日1剂。服药14剂后，胃纳转佳，胃脘胀满亦较前减轻，口干明显缓解。
按：本案患者证属肝阴不足，故以一贯煎化裁，兼见食积内停之证候，涉及的消食通导药对有炒麦芽配炒谷芽。麦芽消食和中，具有生发之气，能“温中、下气、开胃”（《日华子本草》）；谷芽“具有生化之性，故为消食健脾、开胃和中之要药也”（《本草经疏》）。两药伍用，开胃健脾，相得益彰。单师常用治纳谷不馨、脘腹胀满等症，药虽平平无奇，然疗效颇佳，正如费伯雄言：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。”（《医醇賸义》）
5 苦辛通降疗寒热
寒热错杂证系指寒证与热证交错在一起同时出现，《灵枢·根结》名之“阴阳相错”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》载：“伤寒五六日……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”此后，半夏泻心汤成为治疗寒热错杂证之代表方。单师临证主张“读经典、勤临床”，并指出寒热错杂之证治当审慎，因滋阴恐助湿，补气恐壅滞，过寒过热均有所不宜。常用药对如黄连配干姜、黄连配半夏、黄连配吴茱萸等。
案例5：患者，女，31岁，2013年11月5日初诊。胃痛不适半月余，伴有呕吐，口干喜饮，口苦，四肢不温，大便二日一行，舌红，苔黄腻，脉细弦。四诊合参，证属寒热错杂，治当辛开苦降、寒热平调。方宗《伤寒论》半夏泻心汤加减：太子参10 g，姜半夏6 g，黄连2 g，黄芩10 g，石菖蒲10 g，姜竹茹10 g，吴茱萸2 g，厚朴6 g，麸炒薏苡仁15 g。水煎服，每日1剂。服药14剂后，胃痛顿失，呕吐未作，病情未再反复。
按：本案方药乃半夏泻心汤合左金丸化裁，涉及苦辛通降药对有黄芩、黄连配半夏，黄连配吴茱萸。方中黄连、黄芩（《医宗金鉴》二黄汤）苦寒降泄除其热，配以半夏之辛温开结散其寒，二者伍用，辛开苦降，寒热并除。黄连苦寒泻火，直折上炎之火势，配以吴茱萸辛散温通，降逆止呕，二者伍用，苦辛通降，仿《丹溪心法》左金丸之制，妙用反佐，止呕之效倍增。两组药对同用，苦辛并进利升降，寒热互用调阴阳，逆气得降，上下得通，胃气因和，尽收全功。
6 活化通降不拘泥
“通字须究气血阴阳”（《临证指南医案·胃脘痛》），“若必以泻下为通，妄矣”（《医学正传》）。单师临证善用通降法，灵活取用通降药对，随证而用之，或升降同用，或通补并施，或气血并调，绝不拘泥。①桔梗配枳壳：二者一升一降，通降肺胃之气，单师常用以治疗胃胀日久，屡用理气药少效者，可收奇效。②枳实配白术：二药相伍，取“枳术丸（汤）”意，一通一补，补而不滞，相辅相成，共奏健脾开结、消除痞满之功。凡脾胃虚弱所致饮食停滞、脘腹胀满、不思饮食者，单师喜用此藥对，常可收良效。③丹参配檀香：两药相伍，取“丹参饮”意，气血双调，活血通络。“初病在气，久必入血”（《临证指南医案》），凡脾胃病日久入络气滞血瘀者，单师常伍用此药对，效佳。
“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾升胃降，气机乃畅；反之，脾气不升，胃气不降，则通降不行，气机乖乱，百病由生。单师谙熟脾胃病之生理病理，临床紧扣“中焦如衡，通降为用”，巧伍通降之药对，常可获“四两拨千斤”之效。常谓临证如临阵，用药如用兵，须明辨证候，详慎组方，在辨证基础上合理运用通降之药对，倘若杂药堆砌，乱无章法，实乃医之过也。
参考文献：
[1] 吕景山.施今墨对药[M].4版.北京：人民军医出版社，2011.
[2] 单兆伟.中医临证与方药应用心得[M].北京：人民卫生出版社，2000：82.
[3] 张立海，慈慧.决明子润肠通便的化学成分及临床应用研究[J].首都医药，2011，18（16）：56.
[4] 谢鸣.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2002：359.
[5] 李秀源，单兆伟.单兆伟运用加味连苏饮治疗脾胃病验案3则[J].江苏中医药，2008，40（10）：70-71.
（收稿日期：2014-08-01）
（修回日期：2014-09-21；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.031
中图分类号：R249.8 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）09-0108-03
药对者，两药相伍也。“其间有起到协同作用者，有互消其副作用专取所长者，有相互作用产生特殊效果者，皆称之为药对”（《施今墨对药·原序》）[1]5。全国名老中医单兆伟教授医术精湛，学宗孟河医派，用药轻灵醇正，临证50余载，对脾胃病诊疗颇有建树，尤重脾胃之“通降”。单师指出，所谓通降，即调畅中焦气机，借脾升胃降及肠腑蠕动下承之性推陈出新。取通降药对，意在二药伍用，顺应通降之性，以期中焦气机升降复平而使邪有出路也。然脾胃病成因甚多，或寒或热，或虚或实，或在气，或在血，故通降药对应用亦须随证而异，分而论之。笔者有幸侍诊其侧，感悟良多，现结合案例举单师常用通降之药对介绍如下，以飨读者。
1 攻下通腑以降浊
《素问·灵兰秘典论篇》云：“大肠者，传导之官，
基金项目：国家中医药管理局全国名老中医单兆伟专家传承工作室（2011年）
通讯作者：单兆伟，E-mail：jsszyyszw@126.com
变化出焉。”单师认为，大肠的传导功能是胃降浊功能的延续[2]；若大肠传导失司，腑气不降，“三焦气涩，运掉不行，于是乎壅结于肠胃之间”（《济生方·秘滞》），遂成便秘、腹胀、脘痞等。腑气不通者，当别虚实寒热，切不可妄投寒凉攻下之品而犯虚虚实实之戒。常用药对如莱菔子配决明子，下气消滞以降腑气；苦杏仁配桃仁、火麻仁配郁李仁，润肠增液以行舟；紫菀配桔梗，宣降肺气以通降；肉苁蓉配锁阳、肉苁蓉配当归，温润养血、助阳以通导；大黄配芒硝，泻热攻下以通腑。
案例1：患者，男，42岁，2013年9月6日初诊。近10年大便干结、三四日一行，甚则如栗，便后乏力，腹壁两侧突起，按之欠柔软，易疲劳，胃纳尚可，舌红，苔薄黄，脉弦。辨为气阴两虚，燥结便秘。治以益气健脾、润肠通便。处方：太子参10 g，白术15 g，苦杏仁10 g，桃仁10 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g，肉苁蓉10 g，莱菔子15 g，决明子15 g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，大便二三日一行、干结，舌红，苔少，脉细弦，原方加槟榔10 g、麦冬15 g、石斛15 g，继服半月后，大便已畅。
按：本案涉及莱菔子配决明子、苦杏仁配桃仁、火麻仁配郁李仁、当归配肉苁蓉等润肠通腑药对。所谓“人之大便不通，如河道之舟不行”（清·余听鸿《诊余集》），莱菔子可“下气宽中，消膨胀，攻肠胃积滞”（《滇南本草》），《本草纲目》亦云其能“消食除胀，利大小便”；决明子可“利水通便”（《中华本草》），现代药理研究显示其有与大黄类似的通便效果，然力缓且无苦寒败胃之虞[3]。二者同用，肺胃之气可降，肠腑之气可通，大肠乃可正常司“传导”之职，污浊糟粕既下，气机自可调和匀畅。苦杏仁能“润燥、消积”（《本草纲目》），《本草新编》载其“乃利下之剂……润大肠，气闭便难”。“凡仁皆降，故（杏仁）功专降气……能润大肠，气闭者用之”（《本草便读》）。桃仁亦为仁类，故亦具下气润肠之功，且“桃得春气最厚，即得生气最足，能入血分而化瘀生新”[1]240。二者同伍，即“双仁丸”（《圣济总录》）。盖肺主肃降，与大肠互为表里，且为“水之上源”，倘若肺气壅滞，水液不行，则大肠传导无力，津亏水乏而舟亦难行。此又寓“五仁丸”之意，单师常用以治疗阴亏津枯肠燥之便秘，屡收良效，且其药性缓和而纯，无峻利克伐之弊。火麻仁、郁李仁同用，宗“麻仁丸”意，亦可增水行舟，增强润肠通降之效。另外，单师常用肉苁蓉治疗老年便秘伴见虚寒者，盖其功在补肾阳、益精血，又可养血润肠，且“温而不热，补而不峻，暖而不燥，滑而不泄”（《本草汇言》）。
2 养阴润燥以通降
《临证指南医案》云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”若久患燥热之证，或病后热邪伤阴，所谓“伤阴者涩而不行”，症见舌绛咽干、烦渴不寐、不思纳谷、大便不爽等，“此九窍不和，都属胃病也”。叶天士指出：“所谓宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气。不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”单师临证常遵其旨，凡属阴液不足而致胃失通降者，常伍用养阴和胃通降之药对，如南沙参配北沙参、麦冬配百合、麦冬配石斛、麦冬配半夏等。
案例2：患者，女，55岁，2013年10月15日初诊。近2年患者时觉口咽干燥，饮后不解，纳谷不馨，食道梗阻感，然干食无妨，身重乏力，小便色黄，大便成形，平素性情急躁，舌干紅，苔薄黄、花剥，脉细。证属胃阴不足，亟需养阴益胃，以利通降。处方：北沙参12 g，麦冬15 g，百合15 g，法半夏6 g，仙鹤草15 g，白花蛇舌草15 g，麸炒薏苡仁15 g，葛根10 g，芦根15 g，玫瑰花5 g。水煎服，每日1剂。服药14剂后，诸症大减，时觉咽干，纳食转佳，食道梗阻感稍减。乃予原方加减而愈。
按：本案涉及北沙参配麦冬、麦冬配百合、麦冬配半夏等养阴通降药对。北沙参味甘、苦、淡，性凉。《中药志》载其能“治虚劳发热，阴伤燥咳，口渴咽干”；麦冬味甘、微苦，性微寒，功善养阴生津，“专补胃阴”（《本草正义》），《本草新编》谓其可“清胃中之热邪”。二者合用，意取“沙参麦冬汤”，以增强清养肺胃之效而使肺胃阴液来复，自可行通降之职。半夏辛温，《医学启源》谓其“大和胃气，除胃寒，进饮食”，与麦冬相伍，宗《金匮》“麦门冬汤”之旨，麦冬甘寒清润养阴、滋阴清热生津，半夏降逆下气和胃、化痰开通胃气，半夏虽有辛温之性，但与麦冬配伍，燥性被抑而降逆之功犹存，且麦冬得半夏则滋而不腻，相反相成[4]；百合味甘、微苦，性平，《神农本草经》载其“主邪气腹胀、心痛。利大小便，补中益气”，与麦冬同用，可奏滋燥敛火之功，若兼有夜寐欠安者，单师更喜用之，屡试不爽。 3 疏肝降逆调肝胃
“肝为起病之源，胃为传病之所”，脾胃病之发生、发展常与肝关系密切。木喜调达，体阴而用阳，若情志不舒，肝气郁滞，肝木克伐中土，则易致胃失通降，症见脘胁胀满疼痛、嗳气、反酸、恶心欲吐、善叹息、脉弦等。“凡醒胃必先制肝”，单师认为，此责之于肝也，故治当以疏肝理气、和胃通降为要，常遣疏肝降逆之药对，如黄连配紫苏叶、川楝子配延胡索、柴胡配白芍、合欢花配玫瑰花等。
案例3：患者，男，26岁，2013年10月29日初诊。患者诉胃中疼痛不适1月余，恶心欲吐，大便不成形，舌红，苔薄，脉弦细。证属肝气不调，横逆犯胃，胃气上逆。治当疏肝理气、降逆和胃。处方：黄连3 g，紫苏叶5 g，吴茱萸1 g，豆蔻2 g，竹茹5 g，姜半夏5 g。每日1剂，开水冲泡代茶饮，少量频服。服药14剂后，恶心欲吐明显减轻，唯觉口干，大便仍不成形，舌红，苔黄，脉弦细。原方加麦冬15 g，继服14剂后，已无恶心欲吐感，然仍偶觉不适，口干稍缓解，大便成形。上方去豆蔻、竹茹，加陈皮3 g、百合15 g，继服10余剂，以图理气而无伤阴之虞，巩固疗效。
按：本案中黄连配紫苏叶，取自清代温病学家薛生白所创连苏饮，该方为治呕验方，方中“川连三四分，苏叶二三分”（《湿热病篇》）。胃气以和降为顺，不宜郁滞，而“治肝可以和胃”，故取黄连之苦寒，清泄胃热；紫苏叶之辛温气香，通降顺气，所谓“治胃病不理气非其治也”。二药同用，疏肝和胃、降逆通降，通则不痛。该药对用量极轻，大有孟河医派用药之轻清灵动之性，置于杯中以沸水浸泡，频频饮之，轻可去实也[5]。
4 消食通导化食积
脾主运化，胃主受纳，二者协同，以利于饮食水谷的消化。若脾失健运，胃纳失职，常致谷反为积，水反为滞，内停中焦，阻滞不通，症见纳差、嗳腐吞酸、脘胀脘痞等。单师认为，六腑者，传化物而不藏，故欲求于通者须使之降，欲求于降者须先通之，所谓食积者，胃腑不通也。故常取消食和胃之药对通导之，如谷芽配麦芽、山楂配神曲、鸡内金配枳壳、鸡内金配莱菔子等。
案例4：患者，女，55岁，2013年9月27日初诊。近半年患者胃脘胀满间作，时有嗳腐吞酸，胃纳欠佳，大便不畅，或干或溏，口干欲饮，夜寐尚可，性情急躁，舌红，苔薄黄、有剥苔，脉细。辨为肝胃不和，阴虚内热，兼有食积内停。治当疏肝养阴，佐以消食开胃化积。处方：生地黄10 g，北沙参15 g，当归10 g，枸杞子12 g，麦冬15 g，白花蛇舌草15 g，鸡内金10 g，炒麦芽15 g，炒谷芽15 g。水煎服，每日1剂。服药14剂后，胃纳转佳，胃脘胀满亦较前减轻，口干明显缓解。
按：本案患者证属肝阴不足，故以一贯煎化裁，兼见食积内停之证候，涉及的消食通导药对有炒麦芽配炒谷芽。麦芽消食和中，具有生发之气，能“温中、下气、开胃”（《日华子本草》）；谷芽“具有生化之性，故为消食健脾、开胃和中之要药也”（《本草经疏》）。两药伍用，开胃健脾，相得益彰。单师常用治纳谷不馨、脘腹胀满等症，药虽平平无奇，然疗效颇佳，正如费伯雄言：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。”（《医醇賸义》）
5 苦辛通降疗寒热
寒热错杂证系指寒证与热证交错在一起同时出现，《灵枢·根结》名之“阴阳相错”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》载：“伤寒五六日……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”此后，半夏泻心汤成为治疗寒热错杂证之代表方。单师临证主张“读经典、勤临床”，并指出寒热错杂之证治当审慎，因滋阴恐助湿，补气恐壅滞，过寒过热均有所不宜。常用药对如黄连配干姜、黄连配半夏、黄连配吴茱萸等。
案例5：患者，女，31岁，2013年11月5日初诊。胃痛不适半月余，伴有呕吐，口干喜饮，口苦，四肢不温，大便二日一行，舌红，苔黄腻，脉细弦。四诊合参，证属寒热错杂，治当辛开苦降、寒热平调。方宗《伤寒论》半夏泻心汤加减：太子参10 g，姜半夏6 g，黄连2 g，黄芩10 g，石菖蒲10 g，姜竹茹10 g，吴茱萸2 g，厚朴6 g，麸炒薏苡仁15 g。水煎服，每日1剂。服药14剂后，胃痛顿失，呕吐未作，病情未再反复。
按：本案方药乃半夏泻心汤合左金丸化裁，涉及苦辛通降药对有黄芩、黄连配半夏，黄连配吴茱萸。方中黄连、黄芩（《医宗金鉴》二黄汤）苦寒降泄除其热，配以半夏之辛温开结散其寒，二者伍用，辛开苦降，寒热并除。黄连苦寒泻火，直折上炎之火势，配以吴茱萸辛散温通，降逆止呕，二者伍用，苦辛通降，仿《丹溪心法》左金丸之制，妙用反佐，止呕之效倍增。两组药对同用，苦辛并进利升降，寒热互用调阴阳，逆气得降，上下得通，胃气因和，尽收全功。
6 活化通降不拘泥
“通字须究气血阴阳”（《临证指南医案·胃脘痛》），“若必以泻下为通，妄矣”（《医学正传》）。单师临证善用通降法，灵活取用通降药对，随证而用之，或升降同用，或通补并施，或气血并调，绝不拘泥。①桔梗配枳壳：二者一升一降，通降肺胃之气，单师常用以治疗胃胀日久，屡用理气药少效者，可收奇效。②枳实配白术：二药相伍，取“枳术丸（汤）”意，一通一补，补而不滞，相辅相成，共奏健脾开结、消除痞满之功。凡脾胃虚弱所致饮食停滞、脘腹胀满、不思饮食者，单师喜用此藥对，常可收良效。③丹参配檀香：两药相伍，取“丹参饮”意，气血双调，活血通络。“初病在气，久必入血”（《临证指南医案》），凡脾胃病日久入络气滞血瘀者，单师常伍用此药对，效佳。
“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾升胃降，气机乃畅；反之，脾气不升，胃气不降，则通降不行，气机乖乱，百病由生。单师谙熟脾胃病之生理病理，临床紧扣“中焦如衡，通降为用”，巧伍通降之药对，常可获“四两拨千斤”之效。常谓临证如临阵，用药如用兵，须明辨证候，详慎组方，在辨证基础上合理运用通降之药对，倘若杂药堆砌，乱无章法，实乃医之过也。
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（收稿日期：2014-08-01）
（修回日期：2014-09-21；编辑：梅智胜）