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关键词：名医经验；郑清莲；小柴胡汤；肿瘤
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.034
中图分类号：R273 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）09-0116-02
本院鄭清莲教授是陕西省名中医、全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合肿瘤临床工作30余载，对应用加减小柴胡汤治疗肿瘤术后恢复期有较深入的认识，积累了丰富的临床经验。笔者曾侍诊左右，受益匪浅。现就郑师以加减小柴胡汤用于肿瘤术后的经验总结如下。
1 病因病机
郑师认为，肿瘤发病不外虚实两端。虚者，正气不足；实者，气滞、血瘀、痰凝、热毒。
现代肿瘤学认为，肿瘤发病具有长期潜伏和隐蔽的特点，只有当机体免疫力降低或被破坏时，致癌因素才使宿主细胞异常增生而发生癌变。肿瘤的发生是遗传因素和致癌因素相互作用的结果[1]。郑师在“伏毒致癌”[2]学说基础上，结合现代肿瘤学的认识，提出“正（阳）虚邪毒内伏”是贯穿肿瘤发病全程的病机关键。肿瘤虽早期多无症状，但此时因六淫或饮食居处所致伏邪已然蛰伏体内，俟正气渐衰之时发病。随着年龄的增加，即《素问·阴阳应象大论篇》“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，肾中阳气渐渐衰退，寒邪内生，复因饮食、情志、六淫诱发，故多至中年后得以发病。阳气不足，尤其是肾中阳气不足，寒邪伏郁，阻碍气机，遂渐生痰浊瘀血而成毒，是肿瘤发病的基本病机。其中正气虚衰是肿瘤术后复发、转移的内在条件，而“伏毒”内藏是肿瘤复发、转移的根本原因。正如《温疫论》说：“若无故自复者，以伏邪未尽。”
郑师强调，肿瘤术后总有一定数量的癌毒蛰伏体内。凡肿瘤皆得之素体不足，若术后未能改善素体状况，或因外受邪气，内为情志饮食劳倦所伤，可进一步加重正气不足，无力抗邪，此时体内蛰伏的癌毒就可能择机复燃，从而导致局部复发或远处转移。因此，肿瘤术后恢复期是肿瘤治疗不可忽视的关键时期。此期治疗应以固护正气为首务，并适当配合祛除伏毒之法，扶正驱邪。切不可拘泥于“除恶务尽”，一味驱邪而徒耗正气，为肿瘤的转移复发提供内在条件。
2 加减小柴胡汤
加减小柴胡汤是郑师用于肿瘤术后恢复期的基本方。资料表明，小柴胡汤可用于肿瘤的术后治疗[3]。由于肿瘤及手术损伤，术后患者多已处于气虚血弱、营卫失于调和状态，内伏癌毒容易妄动，或因卫气不能卫外固表，腠理疏松，术中又多处暴露状态，尤易使外邪乘虚而入，与正气相搏而发病。这与《伤寒论·辨少阳病脉证并治》“血弱气尽，腠理开，邪气因入”小柴胡汤证的正气不足、营卫俱弱的病机相一致。
肿瘤术后恢复期防复发和转移是治疗重心。现代医学认为，微环境中免疫抑制炎症反应迁延不愈，是促进肿瘤生长和转移最为重要的前提条件之一。郑师认为，阳虚寒伏痰凝，伏邪伺正虚而发是肿瘤复发转移的基础，因此，治疗应当重视扶助阳气，兼顾癌毒伏匿，扶正驱邪以恢复机体阴阳平衡。小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣7味药组成。方中柴胡为君，黄芩助之，可使邪由里达外，清透郁而不发之热，有利于内伏癌毒之外透；人参、甘草、大枣补中益气，既可扶正以助祛邪，又可实里以防邪入。郑师在小柴胡汤基础上化裁而组成的加减小柴胡汤，是肿瘤术后恢复期治疗的基本方。该方是在小柴胡汤基础上去生姜、炙甘草，加干姜、甘草、薏苡仁、黄芪而成。方中以干姜代替生姜，一方面法仲景半夏干姜温散之意，取其温阳散饮，顾护中焦，防其寒凉太过；更重要的是考虑到肿瘤形成过程中“正（阳）虚寒凝痰瘀邪毒内伏”的病机。若苔黄和或咽部充血明显，有化热之象，可减少干姜量；若无明显热象，则酌情增加干姜量；半夏与干姜等量。以生甘草易炙甘草者，取其清补之性。加生薏苡仁取其健脾祛湿，助干姜、半夏祛除伏痰。现代研究表明，薏苡仁有增强免疫力[4]作用。加黄芪以增强益气扶正之效，因黄芪有增强免疫[5]、抗肿瘤[6]的功效。
3 典型病例
案例1：患者，女，74岁，2013年11月15日就诊。患者1个月前因咳嗽，在本院行CT诊断为“右肺癌”，并于11 d前行右肺癌根治术，术后病理示“右肺上叶中央型中分化腺癌，侵及局部黏膜及邻近支气管，淋巴结1/12转移”。次日，患者出现发热，下午开始加重，夜间最高体温达39 ℃，上午减轻。血常规示中性粒细胞85%，遂给以抗感染治疗，5 d后复查血常规已正常，但患者仍每日下午发热，最高达37.5 ℃，不需特殊处理，2 h后汗出热退，次日复作。诊见：寒热往来，口苦日重，纳差，咽干，恶心欲吐，乏力，素有便溏，但近日大便时干，小便黄。既往有高血压病史，规律降压，血压控制尚可。查：一般情况可，浅表淋巴结未触及，右胸壁可见纱布敷贴。心界左大，心率72次/min、律齐，各瓣膜未及杂音；腹部未见明显异常。舌质黯红，舌苔薄黄稍腻，脉弦滑。西医诊断：右肺癌根治术后。中医诊断：发热（少阳证）。治宜和解少阳，方用加减小柴胡汤化裁。处方：柴胡12 g，黄芩12 g，法半夏9 g，党参15 g，黄芪30 g，甘草6 g，干姜6 g，鸡内金12 g，薏苡仁15 g，炒麦芽15 g，大枣3 枚。每日1剂，水煎服，分2次温服。
患者服药7剂后复诊，诉服用第3剂后体温基本正常，口苦症状消失，但有自汗，仍有纳呆，入睡困难，舌红，苔黄腻，脉滑。守方加重黄芪至40 g，加牡蛎（先煎）15 g。继服7剂后诸症消失，并行化疗。
按：肿瘤术后若正气尚充，此时感受外邪，正邪纷争较剧，会出现肿瘤术后发热症状，邪胜于正则恶寒，正胜于邪则发热，故可以出现寒热交替，或出现规律性发热情况。此时治疗不仅应着力驱邪，仍应重视肿瘤“阳虚寒伏”的伏邪致病观，以加减小柴胡汤寒热并用，扶正驱邪以恢复机体阴阳平衡。
案例2：患者，女，68岁，农民，2013年12月20日就诊。6个月前，患者出现进行性吞咽困难，1个月前在本院行胃镜诊为“食道癌”，胸外科行颈胸腹联合食管癌根治术，术后病理示“食管中分化鳞状细胞癌”。患者术后出现乏困无力，口苦纳呆，心悸气短，善太息，二便可，睡眠可，无发热，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰。行血常规检查正常。术后食道造影示“①吻合口畅，未见狭窄及外漏；②会厌功能紊乱；③双侧胸腔积液”。给以普瑞博思促进胃肠动力治疗，症状未见缓解。既往有心律不齐病史。查：一般情况可，双侧锁骨上淋巴结阴性。咽部不红，扁桃体不大。双肺未见明显异常。心界不大，心率78次/min，偶可闻及早搏，各瓣膜未及杂音。肠鸣音可，余均未见明显异常。舌黯红，苔黄厚腻，脉弦。中医辨证为少阳证，方以加减小柴胡汤化裁。处方：柴胡 12 g，黄芩12 g，法半夏9 g，党参 15 g，黄芪40 g，甘草6 g，干姜6 g，薏苡仁15 g，鸡内金12 g，莪术9 g，白花蛇舌草30 g，鱼腥草24 g，山药12 g。7剂，水煎服，每日1剂，分 2 次温服。另口服黄芪生脉饮20 mL，每日3次。
服上方7剂后诸症减轻，诉近日大便两日一行，并有咳嗽、咳少量白痰、质黏，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦细。守方加麸炒白术15 g、茯苓15 g。继服14剂后，基本恢复正常，伤口愈合良好。
按：本案患者术后症状持续时间长达1个月，正虚日久，此时体内蛰伏癌毒极易择机复燃，应加大祛除伏毒之力。故虽无呼吸道症状，但仍在加减小柴胡汤方的基础上加入白花蛇舌草、鱼腥草，取其清热解毒祛除伏毒。又舌质黯红，故加莪术活血以祛伏瘀。
参考文献：
[1] 曾益新.肿瘤学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003：19-22.
[2] 李俊玉.癌毒的病因病机及临证治法的概念探析[J].江西中医药， 2005，36（8）：14-15.
[3] 沈刚，戴春山，王雄华.乳头状甲状腺癌术后小柴胡汤应用研究[J].浙江中西医结合杂志，2012，22（8）：628-630.
[4] 吕峰，林勇毅，陈代园，等.薏苡仁活性多糖对小鼠的免疫调节作用[J].中国食品学报，2013，13（6）：20-25.
[5] 宋登海，吴燕.黄芪的临床应用进展[J].医学综述，2001，7（7）：439-440.
[6] 秦海燕，牛道立，蒋昌宾，等.注射用黄芪多糖联合三维适形放疗治疗老年肺癌临床观察[J].中国肿瘤临床，2009，36（24）：1401-1403.
（收稿日期：2014-08-26；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.034
中图分类号：R273 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）09-0116-02
本院鄭清莲教授是陕西省名中医、全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合肿瘤临床工作30余载，对应用加减小柴胡汤治疗肿瘤术后恢复期有较深入的认识，积累了丰富的临床经验。笔者曾侍诊左右，受益匪浅。现就郑师以加减小柴胡汤用于肿瘤术后的经验总结如下。
1 病因病机
郑师认为，肿瘤发病不外虚实两端。虚者，正气不足；实者，气滞、血瘀、痰凝、热毒。
现代肿瘤学认为，肿瘤发病具有长期潜伏和隐蔽的特点，只有当机体免疫力降低或被破坏时，致癌因素才使宿主细胞异常增生而发生癌变。肿瘤的发生是遗传因素和致癌因素相互作用的结果[1]。郑师在“伏毒致癌”[2]学说基础上，结合现代肿瘤学的认识，提出“正（阳）虚邪毒内伏”是贯穿肿瘤发病全程的病机关键。肿瘤虽早期多无症状，但此时因六淫或饮食居处所致伏邪已然蛰伏体内，俟正气渐衰之时发病。随着年龄的增加，即《素问·阴阳应象大论篇》“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，肾中阳气渐渐衰退，寒邪内生，复因饮食、情志、六淫诱发，故多至中年后得以发病。阳气不足，尤其是肾中阳气不足，寒邪伏郁，阻碍气机，遂渐生痰浊瘀血而成毒，是肿瘤发病的基本病机。其中正气虚衰是肿瘤术后复发、转移的内在条件，而“伏毒”内藏是肿瘤复发、转移的根本原因。正如《温疫论》说：“若无故自复者，以伏邪未尽。”
郑师强调，肿瘤术后总有一定数量的癌毒蛰伏体内。凡肿瘤皆得之素体不足，若术后未能改善素体状况，或因外受邪气，内为情志饮食劳倦所伤，可进一步加重正气不足，无力抗邪，此时体内蛰伏的癌毒就可能择机复燃，从而导致局部复发或远处转移。因此，肿瘤术后恢复期是肿瘤治疗不可忽视的关键时期。此期治疗应以固护正气为首务，并适当配合祛除伏毒之法，扶正驱邪。切不可拘泥于“除恶务尽”，一味驱邪而徒耗正气，为肿瘤的转移复发提供内在条件。
2 加减小柴胡汤
加减小柴胡汤是郑师用于肿瘤术后恢复期的基本方。资料表明，小柴胡汤可用于肿瘤的术后治疗[3]。由于肿瘤及手术损伤，术后患者多已处于气虚血弱、营卫失于调和状态，内伏癌毒容易妄动，或因卫气不能卫外固表，腠理疏松，术中又多处暴露状态，尤易使外邪乘虚而入，与正气相搏而发病。这与《伤寒论·辨少阳病脉证并治》“血弱气尽，腠理开，邪气因入”小柴胡汤证的正气不足、营卫俱弱的病机相一致。
肿瘤术后恢复期防复发和转移是治疗重心。现代医学认为，微环境中免疫抑制炎症反应迁延不愈，是促进肿瘤生长和转移最为重要的前提条件之一。郑师认为，阳虚寒伏痰凝，伏邪伺正虚而发是肿瘤复发转移的基础，因此，治疗应当重视扶助阳气，兼顾癌毒伏匿，扶正驱邪以恢复机体阴阳平衡。小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣7味药组成。方中柴胡为君，黄芩助之，可使邪由里达外，清透郁而不发之热，有利于内伏癌毒之外透；人参、甘草、大枣补中益气，既可扶正以助祛邪，又可实里以防邪入。郑师在小柴胡汤基础上化裁而组成的加减小柴胡汤，是肿瘤术后恢复期治疗的基本方。该方是在小柴胡汤基础上去生姜、炙甘草，加干姜、甘草、薏苡仁、黄芪而成。方中以干姜代替生姜，一方面法仲景半夏干姜温散之意，取其温阳散饮，顾护中焦，防其寒凉太过；更重要的是考虑到肿瘤形成过程中“正（阳）虚寒凝痰瘀邪毒内伏”的病机。若苔黄和或咽部充血明显，有化热之象，可减少干姜量；若无明显热象，则酌情增加干姜量；半夏与干姜等量。以生甘草易炙甘草者，取其清补之性。加生薏苡仁取其健脾祛湿，助干姜、半夏祛除伏痰。现代研究表明，薏苡仁有增强免疫力[4]作用。加黄芪以增强益气扶正之效，因黄芪有增强免疫[5]、抗肿瘤[6]的功效。
3 典型病例
案例1：患者，女，74岁，2013年11月15日就诊。患者1个月前因咳嗽，在本院行CT诊断为“右肺癌”，并于11 d前行右肺癌根治术，术后病理示“右肺上叶中央型中分化腺癌，侵及局部黏膜及邻近支气管，淋巴结1/12转移”。次日，患者出现发热，下午开始加重，夜间最高体温达39 ℃，上午减轻。血常规示中性粒细胞85%，遂给以抗感染治疗，5 d后复查血常规已正常，但患者仍每日下午发热，最高达37.5 ℃，不需特殊处理，2 h后汗出热退，次日复作。诊见：寒热往来，口苦日重，纳差，咽干，恶心欲吐，乏力，素有便溏，但近日大便时干，小便黄。既往有高血压病史，规律降压，血压控制尚可。查：一般情况可，浅表淋巴结未触及，右胸壁可见纱布敷贴。心界左大，心率72次/min、律齐，各瓣膜未及杂音；腹部未见明显异常。舌质黯红，舌苔薄黄稍腻，脉弦滑。西医诊断：右肺癌根治术后。中医诊断：发热（少阳证）。治宜和解少阳，方用加减小柴胡汤化裁。处方：柴胡12 g，黄芩12 g，法半夏9 g，党参15 g，黄芪30 g，甘草6 g，干姜6 g，鸡内金12 g，薏苡仁15 g，炒麦芽15 g，大枣3 枚。每日1剂，水煎服，分2次温服。
患者服药7剂后复诊，诉服用第3剂后体温基本正常，口苦症状消失，但有自汗，仍有纳呆，入睡困难，舌红，苔黄腻，脉滑。守方加重黄芪至40 g，加牡蛎（先煎）15 g。继服7剂后诸症消失，并行化疗。
按：肿瘤术后若正气尚充，此时感受外邪，正邪纷争较剧，会出现肿瘤术后发热症状，邪胜于正则恶寒，正胜于邪则发热，故可以出现寒热交替，或出现规律性发热情况。此时治疗不仅应着力驱邪，仍应重视肿瘤“阳虚寒伏”的伏邪致病观，以加减小柴胡汤寒热并用，扶正驱邪以恢复机体阴阳平衡。
案例2：患者，女，68岁，农民，2013年12月20日就诊。6个月前，患者出现进行性吞咽困难，1个月前在本院行胃镜诊为“食道癌”，胸外科行颈胸腹联合食管癌根治术，术后病理示“食管中分化鳞状细胞癌”。患者术后出现乏困无力，口苦纳呆，心悸气短，善太息，二便可，睡眠可，无发热，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰。行血常规检查正常。术后食道造影示“①吻合口畅，未见狭窄及外漏；②会厌功能紊乱；③双侧胸腔积液”。给以普瑞博思促进胃肠动力治疗，症状未见缓解。既往有心律不齐病史。查：一般情况可，双侧锁骨上淋巴结阴性。咽部不红，扁桃体不大。双肺未见明显异常。心界不大，心率78次/min，偶可闻及早搏，各瓣膜未及杂音。肠鸣音可，余均未见明显异常。舌黯红，苔黄厚腻，脉弦。中医辨证为少阳证，方以加减小柴胡汤化裁。处方：柴胡 12 g，黄芩12 g，法半夏9 g，党参 15 g，黄芪40 g，甘草6 g，干姜6 g，薏苡仁15 g，鸡内金12 g，莪术9 g，白花蛇舌草30 g，鱼腥草24 g，山药12 g。7剂，水煎服，每日1剂，分 2 次温服。另口服黄芪生脉饮20 mL，每日3次。
服上方7剂后诸症减轻，诉近日大便两日一行，并有咳嗽、咳少量白痰、质黏，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦细。守方加麸炒白术15 g、茯苓15 g。继服14剂后，基本恢复正常，伤口愈合良好。
按：本案患者术后症状持续时间长达1个月，正虚日久，此时体内蛰伏癌毒极易择机复燃，应加大祛除伏毒之力。故虽无呼吸道症状，但仍在加减小柴胡汤方的基础上加入白花蛇舌草、鱼腥草，取其清热解毒祛除伏毒。又舌质黯红，故加莪术活血以祛伏瘀。
参考文献：
[1] 曾益新.肿瘤学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003：19-22.
[2] 李俊玉.癌毒的病因病机及临证治法的概念探析[J].江西中医药， 2005，36（8）：14-15.
[3] 沈刚，戴春山，王雄华.乳头状甲状腺癌术后小柴胡汤应用研究[J].浙江中西医结合杂志，2012，22（8）：628-630.
[4] 吕峰，林勇毅，陈代园，等.薏苡仁活性多糖对小鼠的免疫调节作用[J].中国食品学报，2013，13（6）：20-25.
[5] 宋登海，吴燕.黄芪的临床应用进展[J].医学综述，2001，7（7）：439-440.
[6] 秦海燕，牛道立，蒋昌宾，等.注射用黄芪多糖联合三维适形放疗治疗老年肺癌临床观察[J].中国肿瘤临床，2009，36（24）：1401-1403.
（收稿日期：2014-08-26；编辑：梅智胜）