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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.47
关键词 不典型 脑干梗死 MRI
脑干梗死的典型表现是交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍，即病灶同侧颅神经周围性瘫痪及对侧肢体中枢性瘫痪，病灶同侧面部感觉障碍及对侧肢体偏侧感觉障碍为主要特征。有些患者其临床症状也可表现为意识模糊、吞咽困难、复视、构音不清等[1]。随着MRI等影像学技术的发展，不典型脑干梗死的检出率与诊断正确率明显提高，但由于基层临床医师对不典型脑干梗死认识不足，加之受影像学检查的限制，单纯依据经典理论和临床表现，可能对病灶定位错误，不典型脑干梗死容易误诊、漏诊。本文针对不典型脑梗死患者他们的临床表现进行统计学分析，以期待发现其中规律，尽可能地减少在临床工作当中误诊、漏诊的发生。
资料与方法
2012年9月～2013年9月收治新发脑干梗死患者25例，男13例，女12例，年龄43～84岁，平均66.52岁。所有患者均无肝肾疾病、血液病、肿瘤、严重外伤、脑积水、痴呆，除外脑出血。发病3天内行头部MRI检查，确定导致本次病情发作的新鲜病灶位于脑干。首次诊断定位于大脑的不典型脑干梗死23例，首次诊断定位于脑干的典型脑干梗死2例。
结 果
临床表现：典型脑干梗死2例，其中复视、一侧肢体共济失调1例；失语伴四肢瘫1例。不典型脑干梗死23例，其中中枢性面瘫伴同侧肢体瘫痪3例；单侧肢体瘫痪6例，构音障碍伴单侧肢体瘫痪5例，意识障碍伴单侧肢体瘫痪3例，头晕伴构音不清5例，吞咽困难1例。
影像学表现：首次就诊头CT显示桥脑病灶2例。头MRI显示：桥脑病灶16例，中脑、桥脑同时有病灶4例，延髓病灶1例，延髓、桥脑同时有病灶2例。梗死灶<0.5cm2 20例，0.5～1.0cm2 5例。
讨 论
脑干位于脑的最底部，有重要的致密神经核团和密集的神经传导束，是人体的呼吸、循环等重要中枢[2]。脑干梗死若不早期确诊并采取必要措施，一旦病情恶化后果十分严重。
脑干梗死的临床表现复杂多样、个体差异较大、真正典型的交叉瘫较少见。王爱兰报道的60例脑干梗死[3]，典型19例（31.7%）。该文样本为脑干梗死25例，典型梗死8%，如果仅依靠经典理论和临床表现，很容易误诊、漏诊。随着科学技术的发展以及头部MRI的广泛应用，对既往一些不具有很明显症状的脑干梗死患者的诊断时间大大提前，本次研究发现不典型脑干梗死中桥脑梗死患者最多，这有可能因为[4]：①脑干穿支动脉直径一般<200μm，这在供应桥脑基底部与中脑之间的旁正中动脉上表现得更为严重，其血管直径明显的小于供应桥脑外侧及背侧区的两旋支动脉，因为血管直径较小，所以，通过该血管所供应的脑区就小，进而，当该支血管堵塞后所形成的脑梗死灶面积就小、水肿不是很严重，此种情况一般不会损伤颅神经及其传导通路，这样就有可能导致患者临床表现明显，没有较明显的异常体征。②病变位于桥脑的腹侧，小梗死可能只侵犯椎体束而未波及面神经、展神经核，所以未出现周围性面瘫及展神经麻痹。③桥盖部梗死可能出现共济失调症状，但由于同时损害了皮质脊髓束，锥体束征的出现使共济失调症状被掩盖。④桥脑中部皮质脊髓束由基底动脉旁正中支供血，脊髓丘脑侧束等由短周支供血，皮质核束处于二者供血交界处，若患者一侧少量旁正中支发生梗死，仅可累及皮质脊髓束，临床症状酷似同侧大脑半球病变。对于中脑小梗死的患者，其之所以没有动眼神经麻痹的临床表现，其原因可能为其病变位置较高，对动眼神经核尚未造成不良的影响。延髓梗死患者病变位于延髓背外侧只损害到小脑下脚中的脊髓小脑后束，因此不出现肢体瘫痪。本次研究发现不典型脑干梗死病灶明显小于典型组，说明小梗死灶更能发生不典型表现。Fisher通过尸检认为在腔隙性脑梗死中经常发生的地方即为桥脑，并且在桥脑基底部最为常见，可引起共济失调轻偏瘫。
本组病例大多是行MRI检查确诊，说明MRI明显优于CT。优越性主要表现在[5]：①无颅骨伪影干扰；②对脑干梗死、小脑梗死敏感；③MRI能很好显示CT检查不易发现的更小的脑梗死及小的皮层梗死等；④MRI能清楚显示基底核-内囊的解剖结构，对腔隙性脑梗死定位更明确，且MRI可以早期发现病灶。所以，如条件允许，所有脑梗死患者都应尽早行头部MRI检查，以减少误诊率及漏诊率。
参考文献
1 史玉全，周孝达.实用神经病学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：780-806.
2 吴恩惠，戴建平，张云亭.中华影像学[M].北京：人民卫生出版社，2004：9-180.
3 王爱兰，李杰.老年脑干梗死60例分析[J].中华实用医学，2001，3（3）：57.
4 曲方，高红光，张广生，等.一侧脑桥旁正中基底节-被盖部梗死14例临床及影像学分析[J].中国实用内科杂志，2008，28（7）：573-574.
5 杨天祝.临床应用神经解剖[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：658.
关键词 不典型 脑干梗死 MRI
脑干梗死的典型表现是交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍，即病灶同侧颅神经周围性瘫痪及对侧肢体中枢性瘫痪，病灶同侧面部感觉障碍及对侧肢体偏侧感觉障碍为主要特征。有些患者其临床症状也可表现为意识模糊、吞咽困难、复视、构音不清等[1]。随着MRI等影像学技术的发展，不典型脑干梗死的检出率与诊断正确率明显提高，但由于基层临床医师对不典型脑干梗死认识不足，加之受影像学检查的限制，单纯依据经典理论和临床表现，可能对病灶定位错误，不典型脑干梗死容易误诊、漏诊。本文针对不典型脑梗死患者他们的临床表现进行统计学分析，以期待发现其中规律，尽可能地减少在临床工作当中误诊、漏诊的发生。
资料与方法
2012年9月～2013年9月收治新发脑干梗死患者25例，男13例，女12例，年龄43～84岁，平均66.52岁。所有患者均无肝肾疾病、血液病、肿瘤、严重外伤、脑积水、痴呆，除外脑出血。发病3天内行头部MRI检查，确定导致本次病情发作的新鲜病灶位于脑干。首次诊断定位于大脑的不典型脑干梗死23例，首次诊断定位于脑干的典型脑干梗死2例。
结 果
临床表现：典型脑干梗死2例，其中复视、一侧肢体共济失调1例；失语伴四肢瘫1例。不典型脑干梗死23例，其中中枢性面瘫伴同侧肢体瘫痪3例；单侧肢体瘫痪6例，构音障碍伴单侧肢体瘫痪5例，意识障碍伴单侧肢体瘫痪3例，头晕伴构音不清5例，吞咽困难1例。
影像学表现：首次就诊头CT显示桥脑病灶2例。头MRI显示：桥脑病灶16例，中脑、桥脑同时有病灶4例，延髓病灶1例，延髓、桥脑同时有病灶2例。梗死灶<0.5cm2 20例，0.5～1.0cm2 5例。
讨 论
脑干位于脑的最底部，有重要的致密神经核团和密集的神经传导束，是人体的呼吸、循环等重要中枢[2]。脑干梗死若不早期确诊并采取必要措施，一旦病情恶化后果十分严重。
脑干梗死的临床表现复杂多样、个体差异较大、真正典型的交叉瘫较少见。王爱兰报道的60例脑干梗死[3]，典型19例（31.7%）。该文样本为脑干梗死25例，典型梗死8%，如果仅依靠经典理论和临床表现，很容易误诊、漏诊。随着科学技术的发展以及头部MRI的广泛应用，对既往一些不具有很明显症状的脑干梗死患者的诊断时间大大提前，本次研究发现不典型脑干梗死中桥脑梗死患者最多，这有可能因为[4]：①脑干穿支动脉直径一般<200μm，这在供应桥脑基底部与中脑之间的旁正中动脉上表现得更为严重，其血管直径明显的小于供应桥脑外侧及背侧区的两旋支动脉，因为血管直径较小，所以，通过该血管所供应的脑区就小，进而，当该支血管堵塞后所形成的脑梗死灶面积就小、水肿不是很严重，此种情况一般不会损伤颅神经及其传导通路，这样就有可能导致患者临床表现明显，没有较明显的异常体征。②病变位于桥脑的腹侧，小梗死可能只侵犯椎体束而未波及面神经、展神经核，所以未出现周围性面瘫及展神经麻痹。③桥盖部梗死可能出现共济失调症状，但由于同时损害了皮质脊髓束，锥体束征的出现使共济失调症状被掩盖。④桥脑中部皮质脊髓束由基底动脉旁正中支供血，脊髓丘脑侧束等由短周支供血，皮质核束处于二者供血交界处，若患者一侧少量旁正中支发生梗死，仅可累及皮质脊髓束，临床症状酷似同侧大脑半球病变。对于中脑小梗死的患者，其之所以没有动眼神经麻痹的临床表现，其原因可能为其病变位置较高，对动眼神经核尚未造成不良的影响。延髓梗死患者病变位于延髓背外侧只损害到小脑下脚中的脊髓小脑后束，因此不出现肢体瘫痪。本次研究发现不典型脑干梗死病灶明显小于典型组，说明小梗死灶更能发生不典型表现。Fisher通过尸检认为在腔隙性脑梗死中经常发生的地方即为桥脑，并且在桥脑基底部最为常见，可引起共济失调轻偏瘫。
本组病例大多是行MRI检查确诊，说明MRI明显优于CT。优越性主要表现在[5]：①无颅骨伪影干扰；②对脑干梗死、小脑梗死敏感；③MRI能很好显示CT检查不易发现的更小的脑梗死及小的皮层梗死等；④MRI能清楚显示基底核-内囊的解剖结构，对腔隙性脑梗死定位更明确，且MRI可以早期发现病灶。所以，如条件允许，所有脑梗死患者都应尽早行头部MRI检查，以减少误诊率及漏诊率。
参考文献
1 史玉全，周孝达.实用神经病学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：780-806.
2 吴恩惠，戴建平，张云亭.中华影像学[M].北京：人民卫生出版社，2004：9-180.
3 王爱兰，李杰.老年脑干梗死60例分析[J].中华实用医学，2001，3（3）：57.
4 曲方，高红光，张广生，等.一侧脑桥旁正中基底节-被盖部梗死14例临床及影像学分析[J].中国实用内科杂志，2008，28（7）：573-574.
5 杨天祝.临床应用神经解剖[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：658.