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气性坏疽系革兰阳性厌氧梭状芽孢杆菌引起的一种以肌组织坏死为特征的急性特异性感染。梭状芽孢杆菌广泛分布于土壤、废弃物、植被及哺乳动物胃肠道中。是一种罕见的、坏死性筋膜炎。可发生在多种临床环境中，据报道[1]感染总病死率约为25%，若不经治疗，病死率达100%。本病此病发展迅速，在缺血、低氧环境中生长繁殖迅速，如果不及时处理，患者常丧失肢体，甚至死亡，早期诊断和积极治疗是保留伤肢和挽救生命的关键。本文通过高原高海拔地区气性坏疽患者的多途径救治，结合相关文献报道，进一步归纳出高海拔低氧环境中相关治疗特点及注意事项，为预防类似病原体感染的救治提供参考。
【关键词】多途径联合治疗;高原地区;气性坏疽
【中图分类号】R633+.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）03-267-01
1资料与方法
1.1资料来源 患者，女性，39岁，藏族，青海省海南州人，常年
生活高原地区（平均海拔3000米以上），在草原长期接触杂草及土壤，卫生条件极差。此次因“右手肿痛活动受限进行性加重2天，示指发黑1天”于2019年11月24日入院。在当地医院就诊予以静滴抗炎治疗2次，肿胀继续加重，行右手DR、CT检查显示：右手及手腕皮下软组织肿胀明显，皮下广泛积气，治疗过程中出现右手示指远端发黑，近端背侧及手背皮肤出现水泡、水泡逐渐成片状，右手指感觉减退，皮肤弹性消失，手指、手腕关节屈伸活动障碍，急诊来我院就诊，以“右手气性坏疽”收住院。入院后立即通知医院院感科，积极协调做好患者及医务人员院内感染控制、防控工作，防止发生院内交叉感染。
1.2入院查体：T 37.6℃，P88次/分，R 20次/分，BP 88/67
mmHg，右手指、手背及右前臂肿胀明显，肿胀蔓延至腕关节上15cm，手背表皮水肿，右手背皮肤发红，局部皮温高，手背及手掌压痛（+），可触及明显皮下积气感，手指主动被动活动受限，右手第二指末节发黑，近节背侧皮肤发白，手指感觉消失，手指血运无法查及。右手第四指近节指间关节掌侧有一长约1.0cm横行伤口，伤口无明显分泌物，手指活动明显受限，右手第一、三、四、五指末梢血运差，痛温觉消失，右手背至腕关节上10cm可触及明显“捻发感”，右手及右侧腕关节屈伸活动障碍。
1.3入院辅助化验检查：白细胞计数 16.12×109/L（参考值 4.00～
10.00），降钙素原 8.43ng/ml（参考值 0～0.25），中性粒细胞百分比 90.7%（参考值50～75），血沉36mm/h（参考值0～19），肌酸激酶228U/L（参考值25～200）。
1.4 治疗经过 入院后急查相关术前辅助检查，并积极补液、抗炎
（术前静滴青霉素、甲硝唑）治疗，2019年11月24日急诊在臂丛麻醉下行右手及右前臂切開减压、清创术，手术开始15分钟后出现低血压、休克，麻醉医生积极补液、升压抢救，手术广泛全层切开右手背及前臂背侧皮肤、皮下，切口长约25cm，术中可见皮肤及皮下组织张力高，切开后散出很浓恶臭味，皮下组织呈鱼肉样坏死，大量皮下组织及筋膜、腱鞘发黑，清理坏死组织、充分引流脓液，双氧水、生理盐水反复冲洗;第一指末节坏死部分予以截指、清创，第三、四、五指手指切开减压，减压处仍有脓液流出，清创后、再次整个创面再次双氧水、生理盐水冲洗、双氧水纱布湿敷，检查创面无活动性出血，创面双氧水纱布覆盖、包扎、固定，术中脓液采集后进一步送化验检查，术毕。
术后次日开始每日两次换药，换药创面用高锰酸钾纱布湿敷，外层干纱布内包绕氧气导管、导管开侧孔，氧气流量为5L，术后选用抗生素480wu Q6h+甲硝唑0.5 Q12h，并白蛋白、氨基酸、电解质液等营养支持、补充电解质治疗，嘱患者加强饮食营养、注意热量补充。术后三天周围皮肤红肿逐渐消退，术后1周脓性分泌物明显减少，术后2周再次麻醉下清创，第二指近节指骨骨膜感染明显，予以第二掌骨远端截指，继续创面双氧水、生理盐水冲洗，术后高锰酸钾纱布湿敷、外侧纱布包绕氧气导管氧疗，术后1月患者创面无明显渗出及坏死组织、新鲜肉芽生长良好，外露肌腱逐渐被新鲜肉芽组织覆盖，各项辅助化验检查指标正常，三次细菌培养无细菌生长，再次行创面植皮，2周后植皮成活，辅助化验检查无异常，手指屈伸活动明显改善，患者出院。
2结果
伤后12周随访，患者创面愈合良好，伤后16周随访，创面无异常，辅助化验检查无异常，已恢复正常生活起居。
3讨论
诊断气性坏疽主要依靠患者的临床表现，早期诊断的三大特征：（1）伤口处皮肤起始为苍白色，渐变成红色或青铜色，周围有明显肿胀，伤口周围触诊有捻发音。起初表现为伤口出现剧烈疼痛，并逐渐加剧。挤压可有恶臭气体溢出，并有浆液样血性分泌物流出。患者体温多不升高。局部探查可见伤口内肌肉呈暗红色或黑色，失去弹性或收缩力。（2）渗液细菌图片会培养到梭状芽孢杆菌，也会无法培养到[2]，或者发现革兰阳性杆菌、肠杆菌、梭菌、金黄色葡萄球菌、表皮样葡萄球菌、链球菌等[3]。（3）X 线平片检查发现肌群中有气体存在，实验室检查血红蛋白显著下降，白细胞通常不超过15×109/L，血清肌酸激酶水平升高。
本病例从临床特点上符合气性坏疽的诊断，患者明确务农、劳作外伤史，存在土壤、杂草接触史，两次消炎保守治疗效果欠佳，切开减压、清创、换药等一系列治疗效果好，与相关报道一致[4]。
高原高海拔地区、经济水平、交通、文化水平、基层医疗条件等各方面均较落后，加之高海拔地区缺氧，普通伤口得到不及时有效的处置，易发生外伤后气性坏疽，在气性坏疽的治疗中，提高伤口局部氧浓度是至关重要的，可以使用3%过氧化氢冲洗伤口，1：5000高锰酸钾纱布覆盖，纱布周围可包绕带有侧孔的鼻导管进行氧疗。
过氧化氢接触组织后可产生大量的气体，容易形成气泡栓子栓塞引流管、甚至入血引起气栓，不能持续冲洗，而影响治疗效果。高锰酸钾作为一种强氧化剂不仅能消除梭状芽孢杆菌生长所需的厌氧环境，而本身的氧化作用也可以直接杀死细菌。在混合感染的治疗中，高锰酸钾的冲洗对患者的电解质无明显改变，也没有发现高锰酸钾系统性吸收的情况。为提高伤口周围氧浓度，在缺少高压氧舱的情况下，可在纱布周围包绕带有侧孔的鼻导管，持续提高伤口、创面周围空气氧浓度。提高创面局部的氧浓度是治疗气性坏疽的关键，近年有临床及动物实验报道局部氧疗可以提高创面局部的氧含量，有效改善创面的缺血低氧状态，促进组织修复，另外局部氧浓度增高，对厌氧菌的生长有特异性抑制作用。
总之，气性坏疽的治疗、特别是高原高海拔地区，在联合使用抗生素、全身支持治疗的基础上，早期诊断、开放引流、局部过氧化氢、高锰酸钾换药，利用创面氧疗可有效控制感染，提高创面愈合，降低病死率，值得临床推广应用。
参考文献
[1] Evangelos PB，Paul P.Current concepts in management of necrotizing fasciitis [J].Front Surg，2014，1（36）：1-10.
[2]陈军，卢洪洲，气性坏疽的诊断与治疗[J].诊断学理论与实践，2009，8（1）：111-113.
[3]马亦林，李兰娟，传染病学[M].第五版.上海：上海科学技术文献出版社，2011：545.
[4]李永忠，胡晓东，李云飞，等.负压封闭引流技术联合局部氧疗对创面愈合的影响[J].创伤外科杂志，2015，17（1）：9-12.
通讯作者：谢伟
【关键词】多途径联合治疗;高原地区;气性坏疽
【中图分类号】R633+.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）03-267-01
1资料与方法
1.1资料来源 患者，女性，39岁，藏族，青海省海南州人，常年
生活高原地区（平均海拔3000米以上），在草原长期接触杂草及土壤，卫生条件极差。此次因“右手肿痛活动受限进行性加重2天，示指发黑1天”于2019年11月24日入院。在当地医院就诊予以静滴抗炎治疗2次，肿胀继续加重，行右手DR、CT检查显示：右手及手腕皮下软组织肿胀明显，皮下广泛积气，治疗过程中出现右手示指远端发黑，近端背侧及手背皮肤出现水泡、水泡逐渐成片状，右手指感觉减退，皮肤弹性消失，手指、手腕关节屈伸活动障碍，急诊来我院就诊，以“右手气性坏疽”收住院。入院后立即通知医院院感科，积极协调做好患者及医务人员院内感染控制、防控工作，防止发生院内交叉感染。
1.2入院查体：T 37.6℃，P88次/分，R 20次/分，BP 88/67
mmHg，右手指、手背及右前臂肿胀明显，肿胀蔓延至腕关节上15cm，手背表皮水肿，右手背皮肤发红，局部皮温高，手背及手掌压痛（+），可触及明显皮下积气感，手指主动被动活动受限，右手第二指末节发黑，近节背侧皮肤发白，手指感觉消失，手指血运无法查及。右手第四指近节指间关节掌侧有一长约1.0cm横行伤口，伤口无明显分泌物，手指活动明显受限，右手第一、三、四、五指末梢血运差，痛温觉消失，右手背至腕关节上10cm可触及明显“捻发感”，右手及右侧腕关节屈伸活动障碍。
1.3入院辅助化验检查：白细胞计数 16.12×109/L（参考值 4.00～
10.00），降钙素原 8.43ng/ml（参考值 0～0.25），中性粒细胞百分比 90.7%（参考值50～75），血沉36mm/h（参考值0～19），肌酸激酶228U/L（参考值25～200）。
1.4 治疗经过 入院后急查相关术前辅助检查，并积极补液、抗炎
（术前静滴青霉素、甲硝唑）治疗，2019年11月24日急诊在臂丛麻醉下行右手及右前臂切開减压、清创术，手术开始15分钟后出现低血压、休克，麻醉医生积极补液、升压抢救，手术广泛全层切开右手背及前臂背侧皮肤、皮下，切口长约25cm，术中可见皮肤及皮下组织张力高，切开后散出很浓恶臭味，皮下组织呈鱼肉样坏死，大量皮下组织及筋膜、腱鞘发黑，清理坏死组织、充分引流脓液，双氧水、生理盐水反复冲洗;第一指末节坏死部分予以截指、清创，第三、四、五指手指切开减压，减压处仍有脓液流出，清创后、再次整个创面再次双氧水、生理盐水冲洗、双氧水纱布湿敷，检查创面无活动性出血，创面双氧水纱布覆盖、包扎、固定，术中脓液采集后进一步送化验检查，术毕。
术后次日开始每日两次换药，换药创面用高锰酸钾纱布湿敷，外层干纱布内包绕氧气导管、导管开侧孔，氧气流量为5L，术后选用抗生素480wu Q6h+甲硝唑0.5 Q12h，并白蛋白、氨基酸、电解质液等营养支持、补充电解质治疗，嘱患者加强饮食营养、注意热量补充。术后三天周围皮肤红肿逐渐消退，术后1周脓性分泌物明显减少，术后2周再次麻醉下清创，第二指近节指骨骨膜感染明显，予以第二掌骨远端截指，继续创面双氧水、生理盐水冲洗，术后高锰酸钾纱布湿敷、外侧纱布包绕氧气导管氧疗，术后1月患者创面无明显渗出及坏死组织、新鲜肉芽生长良好，外露肌腱逐渐被新鲜肉芽组织覆盖，各项辅助化验检查指标正常，三次细菌培养无细菌生长，再次行创面植皮，2周后植皮成活，辅助化验检查无异常，手指屈伸活动明显改善，患者出院。
2结果
伤后12周随访，患者创面愈合良好，伤后16周随访，创面无异常，辅助化验检查无异常，已恢复正常生活起居。
3讨论
诊断气性坏疽主要依靠患者的临床表现，早期诊断的三大特征：（1）伤口处皮肤起始为苍白色，渐变成红色或青铜色，周围有明显肿胀，伤口周围触诊有捻发音。起初表现为伤口出现剧烈疼痛，并逐渐加剧。挤压可有恶臭气体溢出，并有浆液样血性分泌物流出。患者体温多不升高。局部探查可见伤口内肌肉呈暗红色或黑色，失去弹性或收缩力。（2）渗液细菌图片会培养到梭状芽孢杆菌，也会无法培养到[2]，或者发现革兰阳性杆菌、肠杆菌、梭菌、金黄色葡萄球菌、表皮样葡萄球菌、链球菌等[3]。（3）X 线平片检查发现肌群中有气体存在，实验室检查血红蛋白显著下降，白细胞通常不超过15×109/L，血清肌酸激酶水平升高。
本病例从临床特点上符合气性坏疽的诊断，患者明确务农、劳作外伤史，存在土壤、杂草接触史，两次消炎保守治疗效果欠佳，切开减压、清创、换药等一系列治疗效果好，与相关报道一致[4]。
高原高海拔地区、经济水平、交通、文化水平、基层医疗条件等各方面均较落后，加之高海拔地区缺氧，普通伤口得到不及时有效的处置，易发生外伤后气性坏疽，在气性坏疽的治疗中，提高伤口局部氧浓度是至关重要的，可以使用3%过氧化氢冲洗伤口，1：5000高锰酸钾纱布覆盖，纱布周围可包绕带有侧孔的鼻导管进行氧疗。
过氧化氢接触组织后可产生大量的气体，容易形成气泡栓子栓塞引流管、甚至入血引起气栓，不能持续冲洗，而影响治疗效果。高锰酸钾作为一种强氧化剂不仅能消除梭状芽孢杆菌生长所需的厌氧环境，而本身的氧化作用也可以直接杀死细菌。在混合感染的治疗中，高锰酸钾的冲洗对患者的电解质无明显改变，也没有发现高锰酸钾系统性吸收的情况。为提高伤口周围氧浓度，在缺少高压氧舱的情况下，可在纱布周围包绕带有侧孔的鼻导管，持续提高伤口、创面周围空气氧浓度。提高创面局部的氧浓度是治疗气性坏疽的关键，近年有临床及动物实验报道局部氧疗可以提高创面局部的氧含量，有效改善创面的缺血低氧状态，促进组织修复，另外局部氧浓度增高，对厌氧菌的生长有特异性抑制作用。
总之，气性坏疽的治疗、特别是高原高海拔地区，在联合使用抗生素、全身支持治疗的基础上，早期诊断、开放引流、局部过氧化氢、高锰酸钾换药，利用创面氧疗可有效控制感染，提高创面愈合，降低病死率，值得临床推广应用。
参考文献
[1] Evangelos PB，Paul P.Current concepts in management of necrotizing fasciitis [J].Front Surg，2014，1（36）：1-10.
[2]陈军，卢洪洲，气性坏疽的诊断与治疗[J].诊断学理论与实践，2009，8（1）：111-113.
[3]马亦林，李兰娟，传染病学[M].第五版.上海：上海科学技术文献出版社，2011：545.
[4]李永忠，胡晓东，李云飞，等.负压封闭引流技术联合局部氧疗对创面愈合的影响[J].创伤外科杂志，2015，17（1）：9-12.
通讯作者：谢伟