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【摘要】：湿邪可引起多种疾病，根据病因可分为内湿和外湿。湿症是临床常见的一种病症，而临床常见的祛湿的方法有很多，如化湿、渗湿、燥湿、胜湿、利湿等。治湿的方剂亦比比皆是，而三仁汤是其代表方，以杏仁、白豆蔻、薏苡仁为主药，起到宣上、畅中、渗下作用，上中下三焦通治;张国江主任中医师从湿论治治疗杂症，应用三仁汤，疗效显著。
【关键词】：湿邪;三仁汤;张国江;病案
【中图分类号】R24 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）05-119-03
吾师张国江是唐山市中医医院中医经典科主任中医师，国家级名老中医药专家诸云龙老师的高徒及学术继承人;唐山市卫生系统优秀中医专家;第三批全国优秀中医临床人才;天津中医药大学及华北理工大学中医内科学硕士研究生导师。长期从事中医门诊及病房内科临床工作，善用经方治疗内科疑难杂病，尤其从“湿邪”致病理论上，对疾病的诊治有独特的见解，在临床上常以三仁汤为基础方，加减化裁，灵活运用，治疗效果显著。笔者是华北理工大学中医学院20级中医内科学研究生，有幸跟随张师出诊，现将吾师治疗经验分享如下，以供借鉴。
1.湿困中焦案
患者冯某某，女，61岁，河北唐山人，2020年9月20日初诊。患者诉浑身酸痛沉重，腹胀不适，口苦，时有胸闷气短，大便稀，舌质偏红、苔白腻，脉濡。西医理化检查未见异常。中医诊断为湿困中焦证。治以清热祛湿，宣畅气机。处方如下：柴胡12g、黄芩9g、炒苦杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、半夏10g、厚朴15g、滑石15g、通草6g、淡竹叶8g、苍术15g、陈皮10g、藿香10g、佩兰10g、砂仁10g、焦三仙各10g。共7剂，水煎服，早晚分服。
2020年9月27日复诊：患者诉浑身酸重症状减轻，无口苦，大便正常，舌苔仍白腻，张师遵循效不更方原则，在原方基础上临证加减，处方如下：炒苦杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、半夏10g、厚朴15g、滑石15g、通草6g、淡竹叶8g、苍术15g、石菖蒲10g、陈皮10g、藿香10g、佩兰10g、砂仁10g、莱菔子15g、焦三仙各10g。继予7剂，服药两次即告痊愈。
按语：中焦脾土喜燥恶湿，湿属阴邪，最易困遏脾阳，导致脾阳不振，不能运化水湿，水湿弥漫三焦;《素问·灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦是全身津液运行的通道。患者老年女性，素体脾虚，则最易生水湿;湿渍肌肉，湿性重着，故患者浑身酸痛沉重;湿性黏滞，容易阻滞气机，导致脾气不升，胃气不降，故腹胀、胸闷气短;湿邪日久，郁而化热，湿热弥漫三焦，影响肝胆，则出现口苦;《素问·六元正纪大论》中“湿胜则濡泄，甚则水闭跗肿。”故患者大便稀。舌偏红提示有热象;苔白腻，脉濡滑均为湿邪之象。故辨证为湿困中焦为主，三焦皆受影响。治以清热祛湿，宣畅气机。《温病条辨·上焦篇》第四十三条：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥……三仁汤主之”[1]。患者症状与此相符。故处方中以三仁汤主方，并合平胃散加减化裁，三焦湿热往往影响肝胆，三仁汤加柴胡、黄芩，寓柴胡三仁汤之意，亦是手少阳三焦经与足少阳胆经同治的体现。杏仁润降肺气的同时走大肠，润肠通便，通调相表里的两脏腑，偏于开宣上焦;白蔻仁辛芳香燥，在理肺气的同时还走脾，有燥湿健脾之效，偏于芳化中焦;薏苡仁在清利肺气的同时走膀胱，能渗湿利水，偏于渗利下焦[2] 。柴胡、黄芩走少阳胆经，清泄少阳肝胆之热，疏利气机;半夏、苍术、厚朴以行气燥湿;陈皮、砂仁健脾行气，气行则水行;滑石、通草利尿通淋，有利小便实大便之意，也体现了“治湿不利小便，非其治也”的理念;焦三仙健脾消食。藿香、佩兰芳香化湿。张师强调：祛湿重在治脾，湿属有形，有形之湿去，无形之热无所依附，则亦去而病解。故方中以大量祛湿药为主。张师认为：遇到正气偏虚而湿邪盛的病人，应先祛湿邪再补其虚，以防病深不解。
2.湿蕴肌腠案
患者刘某，男，28岁，河北唐山人;2020年10月12日初诊。患者面部痤疮反复发作2年余，曾外涂西药软膏（具体药物不详），效果不佳。近期面部痤疮加重连及项部、额头等，局部红肿凸起，个别伴有白色脓头和搔抓遗留痂皮，面部油腻，故前来就诊。观其患者舌淡红苔黄腻，脉滑。吾师认为：中医诊断为肺风粉刺，湿毒蕴结证。治以宣肺化湿解毒法[3]，处方以三仁汤加味。处方如下：杏仁10g、白豆蔻10g、薏苡仁15g、通草10g、厚朴10g、滑石15g、半夏10g、淡竹叶8g、枇杷叶10g、白前10g、前胡10g、紫菀10g、桔梗10g、蒲公英15g、金银花15g、野菊花10g、紫花地丁10g、土茯苓15g、地肤子10g、苦参15g。共14剂，水煎服，早晚分服。并嘱患者少食甘甜辛辣油腻之品，以防助湿生热。
2020年10月26日复诊：患者面部红肿已消，脓头已溃，有色素沉着，面部未出现新的痤疮，患者诉无瘙痒。舌淡苔白腻，脉滑。处方如下：杏仁10g、白豆蔻10g、薏苡仁15g、半夏10g、淡竹叶8g、通草10g、厚樸10g、滑石15g、枇杷叶10g、蒲公英10g、金银花10g、野菊花10g、紫花地丁10g、土茯苓15g、地肤子10g、苦参15g、白鲜皮10g、藿香10g、佩兰10g、焦三仙各10g。让患者继服14剂。剂尽，患者面部仅有散在色素沉着，无红肿及新生痤疮。
按语：肺风粉刺相当于西医所说的寻常型痤疮。《诸病源候论 面疱候》记载：“面疱者，谓面上有风热气生疱，头如米大亦如谷大，白色者是[4]” 。《素问.生气通天论》中曾论述“汗出见湿，乃生痤氟”。 吾师认为痤疮的发病机制为湿邪浸淫肌肤、肌腠，蕴久化热成毒所致[3]，痤疮常发生在面部肌腠，病位表浅，肺主一身皮毛，故方中以桔梗、枇杷叶、前胡、紫菀、白前以清宣上焦肺气;湿性重浊，故患者面部油腻，因肌腠与三焦、膜原等均为湿邪之道路，是湿邪善袭之部位，故方中以三仁汤为底方加减化裁以清利三焦之湿;清利三焦之湿间接就可以清利肌腠之湿;湿邪郁久化热，热盛成毒形成疔、疖，故以五味消毒饮清热解毒，散结消疔。地肤子、土茯苓、苦参以除湿止痒，为皮肤科常用药。诸药合用，共奏宣肺化湿解毒之功。张师强调湿性黏滞，病程缠绵难愈，且容易反复发作，治疗此种疾病时，用药时间较长，且肥甘厚味、情志不畅易诱发痤疮生成，故嘱患者在生活中应注重饮食情志的调节。 3.湿流关节案
患者唐某某，女，38岁。河北唐山人，2020年11月2日初诊。自诉全身关节酸重肿胀疼痛半年余，晨僵明显，近期天气转寒，疼痛加重，活动不利，舌淡胖水滑，舌质淡红、苔白腻，脉沉。西医诊断：类风湿性关节炎;中医诊断：痹症，证型为风寒湿痹;治疗为芳香化湿、散寒止痛、通利关节。处方亦以三仁汤加味。方如下：杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、厚朴10g、甘草10g、通草6g、滑石15g、淡竹叶10g、半夏10g、威灵仙10g、秦艽10g、海风藤10g、青风藤15g、木瓜15g、广藿香10g、佩兰10g、土茯苓15g、防己15g 、海桐皮15g、 焦三仙各10g。共14剂，水煎服，早晚分服。
2020年11月26日复诊：患者诉疼痛明显减轻，苔白，脉沉。处方如下：杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、滑石10g、淡竹叶10g、厚朴10g、威灵仙10g、秦艽10g、海风藤10g、青风藤10g、木瓜15g、廣藿香10g、佩兰10g、土茯苓15g、防己15g 、海桐皮15g、杜仲10g、牛膝10g、桑寄生10g、川乌（先煎）5g、焦三仙各10g。连服一月余，回访患者，诉症状消失，全身关节活动如常。
按语：《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合至而为痹也”。仲景在《金匮要略·痉湿病脉证治第二》曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”湿邪最易流注关节。湿为阴邪，易袭阴位，因此湿邪最易流注关节;湿性重浊，故患者关节酸重疼痛;《素问·皮部论》曰：“寒多则筋挛骨痛”。寒性主痛，故遇寒加重。《素问·至真要大论》中论：“诸痉项强，皆属于湿”。湿留关节，故关节活动不利僵硬。舌淡胖水滑，苔白腻，脉沉，均为寒湿之象。类风湿性关节炎属于中医痹症范畴。张师认为：“早期类风湿性关节炎病因病机为人体阳气亏虚，不能固护肌表，致风寒湿之邪侵及人体关节所致，并认为风邪在该病发病机制中并不十分重要，处于从属地位。湿邪是类风湿性关节炎发病的重要因素，因此，我们治疗类风湿性关节炎应以温阳益气，散寒除湿，通利关节为主[5]。祛湿是类风湿性关节炎主要的治疗原则[6]” ，故方中以三仁汤清利湿热;威灵仙、木瓜、青风藤、海风藤、防己、秦艽、海桐皮散寒除湿、通络止痛;土茯苓通利关节;焦三仙、佩兰、藿香健脾祛湿;湿热去除，脾胃得健，水湿得运，湿邪自祛，痹症自除[7]。张师认为湿邪去，阳气自然会恢复，强调若湿邪偏胜，初期就予附子、川乌、草乌等温阳之品，容易湿热胶结，致病情迁延，故张师治疗湿症，多先祛湿，湿祛后再温阳，可取得事半功倍的效果。
4.湿伏膜原案
患者王某某，女，47岁，河北唐山人，2020年11月20日初诊。患者自觉忽冷忽热（低热）已半年余，体温波动在35.7℃至38.2℃，午后多见，时有烘热汗出，情绪不佳，烦躁易怒，夜间易醒，醒后难寐，白天乏力嗜睡，精神不振。舌淡红、苔白腻，脉濡细。西医理化检查未见异常。中医诊断为湿伏膜原证，张师以祛湿化痰，疏肝理气为治法。处方：柴胡15g、黄芩9g、杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、半夏10g、厚朴15g、 滑石12g、槟榔15g、草果10g、合欢皮15g、石菖蒲15g、郁金15g、佛手10g、香橼10g、夏枯草15g、夜交藤15g、枳壳10g、莱菔子15g、茯苓15g、陈皮10g、竹茹10g、焦三仙各10g。共7剂，水煎服，早晚分服。
2020年11月27日复诊：患者诉忽冷忽热症状减轻，无烘热，精神状态好转，夜寐可，白天精神佳。舌淡苔薄腻，脉濡。处方如下：柴胡12g、黄芩6g、杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、半夏10g、厚朴10g、 滑石12g、木通10g、槟榔15g、草果10g、合欢皮10g、石菖蒲10g、枳壳10g、莱菔子10g、郁金15g、佛手10g、香橼10g、夏枯草10g、夜交藤10g、焦麦芽10g、焦山楂10g。共7剂，水煎服，早晚分服。患者回访疗效明显。
按语：患者中年女性，外感湿邪，加上素体脾虚不能运化水湿，致湿伏膜原，膜原即半表半里，亦归属少阳经。湿伏膜原，少阳枢机不利，故患者忽冷忽热，烘热汗出，身热不扬;湿邪阻滞气机，导致肝胆气机不畅，故情绪不佳;湿邪蒙蔽清窍，则嗜睡，精神不振;舌淡红苔白腻，脉濡细为湿热之象。根据《温病条辨·上焦篇》第四十三条：“午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……三仁汤主之 [1]”，再结合小柴胡汤四大症“往来寒热、胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……”，张师遵循但见一症便是，不必悉俱的原则，以三仁汤合小柴胡汤加减为主方。其中以“三仁汤”清热祛湿，去除病因，再选取小柴胡汤中和解少阳的柴胡、黄芩疏利少阳气机，直达病灶，两方合用，共起清泄少阳湿热之功;合欢皮、郁金、佛手、香橼疏肝理气;枳壳、莱菔子、槟榔、陈皮行气解郁;石菖蒲、竹茹、草果清热化痰;夏枯草清泄肝经之郁热;茯苓、夜交藤以宁心安神;诸药合用，共奏神效。
以上四个医案的分别从湿困中焦、湿蕴肌腠、湿流关节、湿伏膜原的角度，均以三仁汤为主方治疗，体现了中医辨证论治中“异病同治”的理念。亦验证了肌腠、胃府、膜原、三焦相通、是湿邪善袭之部位的理论。三仁汤虽清利三焦之湿，其主要偏重中焦脾胃，这也体现了“治湿重在治脾”的思想。从以上四案可见，张师深得薛生白治湿理论要旨，可灵活运用，加减化裁。
参考文献：
[1]孟澍江. 温病学 [M].上海：上海科学技术出版社， 1985：196
[2]唐略.思考中医--纯中医思维下的方药入门课[M]. 北京： 学苑出版社， 2017：226.
[3]张国江， 韩玉申， 任朝霞， 等.宣肺化湿解毒法治疗寻常性痤疮的临床疗效观察. 内蒙古中医药. 2013（032）018
[4]《隋 巢元方著》. 诸病源候论[M].北京：人民卫生出版社， 1980：768
[5]柳建军， 张国江， 杨艳祥， 等. 自拟龙腾方治疗类风湿关节炎30例. 中国中医药现代远程教育.1672-2779（2009）-11-0104-02
[6]苏艳仙， 黄清春， 陈秀敏， 等. 湿邪在痹症发病中的作用[A] 中国中医急症，2010：199
[7]王智明. 张延昌治类风湿性关节炎学术探讨[J]. 中医药通报，2009，8（1）：15-17.
作者简介：王君艳，出生于1996年7月20日，性别女，汉族，籍贯安徽省，研究生，目前就读于华北理工大学中医学院，2020级中医内科学研究生，研究方向：中医内科学。
华北理工大学中医学院 063000
【关键词】：湿邪;三仁汤;张国江;病案
【中图分类号】R24 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）05-119-03
吾师张国江是唐山市中医医院中医经典科主任中医师，国家级名老中医药专家诸云龙老师的高徒及学术继承人;唐山市卫生系统优秀中医专家;第三批全国优秀中医临床人才;天津中医药大学及华北理工大学中医内科学硕士研究生导师。长期从事中医门诊及病房内科临床工作，善用经方治疗内科疑难杂病，尤其从“湿邪”致病理论上，对疾病的诊治有独特的见解，在临床上常以三仁汤为基础方，加减化裁，灵活运用，治疗效果显著。笔者是华北理工大学中医学院20级中医内科学研究生，有幸跟随张师出诊，现将吾师治疗经验分享如下，以供借鉴。
1.湿困中焦案
患者冯某某，女，61岁，河北唐山人，2020年9月20日初诊。患者诉浑身酸痛沉重，腹胀不适，口苦，时有胸闷气短，大便稀，舌质偏红、苔白腻，脉濡。西医理化检查未见异常。中医诊断为湿困中焦证。治以清热祛湿，宣畅气机。处方如下：柴胡12g、黄芩9g、炒苦杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、半夏10g、厚朴15g、滑石15g、通草6g、淡竹叶8g、苍术15g、陈皮10g、藿香10g、佩兰10g、砂仁10g、焦三仙各10g。共7剂，水煎服，早晚分服。
2020年9月27日复诊：患者诉浑身酸重症状减轻，无口苦，大便正常，舌苔仍白腻，张师遵循效不更方原则，在原方基础上临证加减，处方如下：炒苦杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、半夏10g、厚朴15g、滑石15g、通草6g、淡竹叶8g、苍术15g、石菖蒲10g、陈皮10g、藿香10g、佩兰10g、砂仁10g、莱菔子15g、焦三仙各10g。继予7剂，服药两次即告痊愈。
按语：中焦脾土喜燥恶湿，湿属阴邪，最易困遏脾阳，导致脾阳不振，不能运化水湿，水湿弥漫三焦;《素问·灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦是全身津液运行的通道。患者老年女性，素体脾虚，则最易生水湿;湿渍肌肉，湿性重着，故患者浑身酸痛沉重;湿性黏滞，容易阻滞气机，导致脾气不升，胃气不降，故腹胀、胸闷气短;湿邪日久，郁而化热，湿热弥漫三焦，影响肝胆，则出现口苦;《素问·六元正纪大论》中“湿胜则濡泄，甚则水闭跗肿。”故患者大便稀。舌偏红提示有热象;苔白腻，脉濡滑均为湿邪之象。故辨证为湿困中焦为主，三焦皆受影响。治以清热祛湿，宣畅气机。《温病条辨·上焦篇》第四十三条：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥……三仁汤主之”[1]。患者症状与此相符。故处方中以三仁汤主方，并合平胃散加减化裁，三焦湿热往往影响肝胆，三仁汤加柴胡、黄芩，寓柴胡三仁汤之意，亦是手少阳三焦经与足少阳胆经同治的体现。杏仁润降肺气的同时走大肠，润肠通便，通调相表里的两脏腑，偏于开宣上焦;白蔻仁辛芳香燥，在理肺气的同时还走脾，有燥湿健脾之效，偏于芳化中焦;薏苡仁在清利肺气的同时走膀胱，能渗湿利水，偏于渗利下焦[2] 。柴胡、黄芩走少阳胆经，清泄少阳肝胆之热，疏利气机;半夏、苍术、厚朴以行气燥湿;陈皮、砂仁健脾行气，气行则水行;滑石、通草利尿通淋，有利小便实大便之意，也体现了“治湿不利小便，非其治也”的理念;焦三仙健脾消食。藿香、佩兰芳香化湿。张师强调：祛湿重在治脾，湿属有形，有形之湿去，无形之热无所依附，则亦去而病解。故方中以大量祛湿药为主。张师认为：遇到正气偏虚而湿邪盛的病人，应先祛湿邪再补其虚，以防病深不解。
2.湿蕴肌腠案
患者刘某，男，28岁，河北唐山人;2020年10月12日初诊。患者面部痤疮反复发作2年余，曾外涂西药软膏（具体药物不详），效果不佳。近期面部痤疮加重连及项部、额头等，局部红肿凸起，个别伴有白色脓头和搔抓遗留痂皮，面部油腻，故前来就诊。观其患者舌淡红苔黄腻，脉滑。吾师认为：中医诊断为肺风粉刺，湿毒蕴结证。治以宣肺化湿解毒法[3]，处方以三仁汤加味。处方如下：杏仁10g、白豆蔻10g、薏苡仁15g、通草10g、厚朴10g、滑石15g、半夏10g、淡竹叶8g、枇杷叶10g、白前10g、前胡10g、紫菀10g、桔梗10g、蒲公英15g、金银花15g、野菊花10g、紫花地丁10g、土茯苓15g、地肤子10g、苦参15g。共14剂，水煎服，早晚分服。并嘱患者少食甘甜辛辣油腻之品，以防助湿生热。
2020年10月26日复诊：患者面部红肿已消，脓头已溃，有色素沉着，面部未出现新的痤疮，患者诉无瘙痒。舌淡苔白腻，脉滑。处方如下：杏仁10g、白豆蔻10g、薏苡仁15g、半夏10g、淡竹叶8g、通草10g、厚樸10g、滑石15g、枇杷叶10g、蒲公英10g、金银花10g、野菊花10g、紫花地丁10g、土茯苓15g、地肤子10g、苦参15g、白鲜皮10g、藿香10g、佩兰10g、焦三仙各10g。让患者继服14剂。剂尽，患者面部仅有散在色素沉着，无红肿及新生痤疮。
按语：肺风粉刺相当于西医所说的寻常型痤疮。《诸病源候论 面疱候》记载：“面疱者，谓面上有风热气生疱，头如米大亦如谷大，白色者是[4]” 。《素问.生气通天论》中曾论述“汗出见湿，乃生痤氟”。 吾师认为痤疮的发病机制为湿邪浸淫肌肤、肌腠，蕴久化热成毒所致[3]，痤疮常发生在面部肌腠，病位表浅，肺主一身皮毛，故方中以桔梗、枇杷叶、前胡、紫菀、白前以清宣上焦肺气;湿性重浊，故患者面部油腻，因肌腠与三焦、膜原等均为湿邪之道路，是湿邪善袭之部位，故方中以三仁汤为底方加减化裁以清利三焦之湿;清利三焦之湿间接就可以清利肌腠之湿;湿邪郁久化热，热盛成毒形成疔、疖，故以五味消毒饮清热解毒，散结消疔。地肤子、土茯苓、苦参以除湿止痒，为皮肤科常用药。诸药合用，共奏宣肺化湿解毒之功。张师强调湿性黏滞，病程缠绵难愈，且容易反复发作，治疗此种疾病时，用药时间较长，且肥甘厚味、情志不畅易诱发痤疮生成，故嘱患者在生活中应注重饮食情志的调节。 3.湿流关节案
患者唐某某，女，38岁。河北唐山人，2020年11月2日初诊。自诉全身关节酸重肿胀疼痛半年余，晨僵明显，近期天气转寒，疼痛加重，活动不利，舌淡胖水滑，舌质淡红、苔白腻，脉沉。西医诊断：类风湿性关节炎;中医诊断：痹症，证型为风寒湿痹;治疗为芳香化湿、散寒止痛、通利关节。处方亦以三仁汤加味。方如下：杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、厚朴10g、甘草10g、通草6g、滑石15g、淡竹叶10g、半夏10g、威灵仙10g、秦艽10g、海风藤10g、青风藤15g、木瓜15g、广藿香10g、佩兰10g、土茯苓15g、防己15g 、海桐皮15g、 焦三仙各10g。共14剂，水煎服，早晚分服。
2020年11月26日复诊：患者诉疼痛明显减轻，苔白，脉沉。处方如下：杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、滑石10g、淡竹叶10g、厚朴10g、威灵仙10g、秦艽10g、海风藤10g、青风藤10g、木瓜15g、廣藿香10g、佩兰10g、土茯苓15g、防己15g 、海桐皮15g、杜仲10g、牛膝10g、桑寄生10g、川乌（先煎）5g、焦三仙各10g。连服一月余，回访患者，诉症状消失，全身关节活动如常。
按语：《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合至而为痹也”。仲景在《金匮要略·痉湿病脉证治第二》曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”湿邪最易流注关节。湿为阴邪，易袭阴位，因此湿邪最易流注关节;湿性重浊，故患者关节酸重疼痛;《素问·皮部论》曰：“寒多则筋挛骨痛”。寒性主痛，故遇寒加重。《素问·至真要大论》中论：“诸痉项强，皆属于湿”。湿留关节，故关节活动不利僵硬。舌淡胖水滑，苔白腻，脉沉，均为寒湿之象。类风湿性关节炎属于中医痹症范畴。张师认为：“早期类风湿性关节炎病因病机为人体阳气亏虚，不能固护肌表，致风寒湿之邪侵及人体关节所致，并认为风邪在该病发病机制中并不十分重要，处于从属地位。湿邪是类风湿性关节炎发病的重要因素，因此，我们治疗类风湿性关节炎应以温阳益气，散寒除湿，通利关节为主[5]。祛湿是类风湿性关节炎主要的治疗原则[6]” ，故方中以三仁汤清利湿热;威灵仙、木瓜、青风藤、海风藤、防己、秦艽、海桐皮散寒除湿、通络止痛;土茯苓通利关节;焦三仙、佩兰、藿香健脾祛湿;湿热去除，脾胃得健，水湿得运，湿邪自祛，痹症自除[7]。张师认为湿邪去，阳气自然会恢复，强调若湿邪偏胜，初期就予附子、川乌、草乌等温阳之品，容易湿热胶结，致病情迁延，故张师治疗湿症，多先祛湿，湿祛后再温阳，可取得事半功倍的效果。
4.湿伏膜原案
患者王某某，女，47岁，河北唐山人，2020年11月20日初诊。患者自觉忽冷忽热（低热）已半年余，体温波动在35.7℃至38.2℃，午后多见，时有烘热汗出，情绪不佳，烦躁易怒，夜间易醒，醒后难寐，白天乏力嗜睡，精神不振。舌淡红、苔白腻，脉濡细。西医理化检查未见异常。中医诊断为湿伏膜原证，张师以祛湿化痰，疏肝理气为治法。处方：柴胡15g、黄芩9g、杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、半夏10g、厚朴15g、 滑石12g、槟榔15g、草果10g、合欢皮15g、石菖蒲15g、郁金15g、佛手10g、香橼10g、夏枯草15g、夜交藤15g、枳壳10g、莱菔子15g、茯苓15g、陈皮10g、竹茹10g、焦三仙各10g。共7剂，水煎服，早晚分服。
2020年11月27日复诊：患者诉忽冷忽热症状减轻，无烘热，精神状态好转，夜寐可，白天精神佳。舌淡苔薄腻，脉濡。处方如下：柴胡12g、黄芩6g、杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、半夏10g、厚朴10g、 滑石12g、木通10g、槟榔15g、草果10g、合欢皮10g、石菖蒲10g、枳壳10g、莱菔子10g、郁金15g、佛手10g、香橼10g、夏枯草10g、夜交藤10g、焦麦芽10g、焦山楂10g。共7剂，水煎服，早晚分服。患者回访疗效明显。
按语：患者中年女性，外感湿邪，加上素体脾虚不能运化水湿，致湿伏膜原，膜原即半表半里，亦归属少阳经。湿伏膜原，少阳枢机不利，故患者忽冷忽热，烘热汗出，身热不扬;湿邪阻滞气机，导致肝胆气机不畅，故情绪不佳;湿邪蒙蔽清窍，则嗜睡，精神不振;舌淡红苔白腻，脉濡细为湿热之象。根据《温病条辨·上焦篇》第四十三条：“午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……三仁汤主之 [1]”，再结合小柴胡汤四大症“往来寒热、胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……”，张师遵循但见一症便是，不必悉俱的原则，以三仁汤合小柴胡汤加减为主方。其中以“三仁汤”清热祛湿，去除病因，再选取小柴胡汤中和解少阳的柴胡、黄芩疏利少阳气机，直达病灶，两方合用，共起清泄少阳湿热之功;合欢皮、郁金、佛手、香橼疏肝理气;枳壳、莱菔子、槟榔、陈皮行气解郁;石菖蒲、竹茹、草果清热化痰;夏枯草清泄肝经之郁热;茯苓、夜交藤以宁心安神;诸药合用，共奏神效。
以上四个医案的分别从湿困中焦、湿蕴肌腠、湿流关节、湿伏膜原的角度，均以三仁汤为主方治疗，体现了中医辨证论治中“异病同治”的理念。亦验证了肌腠、胃府、膜原、三焦相通、是湿邪善袭之部位的理论。三仁汤虽清利三焦之湿，其主要偏重中焦脾胃，这也体现了“治湿重在治脾”的思想。从以上四案可见，张师深得薛生白治湿理论要旨，可灵活运用，加减化裁。
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作者简介：王君艳，出生于1996年7月20日，性别女，汉族，籍贯安徽省，研究生，目前就读于华北理工大学中医学院，2020级中医内科学研究生，研究方向：中医内科学。
华北理工大学中医学院 063000