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摘 要 目的：探讨自体红细胞回输在髋关节置换术患者中的应用价值。方法：选取我院2014年1月至2015年1月期间骨科住院部收治的髋关节置换术患者89例，采用随机数字表法将患者分为观察组（45例）和对照组（44例），当术中血红蛋白（hemoglobin，Hb）<6.5 g/dl或红细胞比容（hematocrit，Hct）<25%时，对照组补充库存血，而观察组采用自体红细胞回输，比较两组Hb水平、Hct水平、术中出血量、异体血输入量和手术时间、免疫功能指标（CD4+、CD8+ ）水平和并发症发生率的差异。结果：麻醉前（T0）、术中1 h（T1）两组患者Hb和Hct水平比较差异无统计学意义（P>0.05），手术结束时（T2）观察组Hb和Hct水平均明显高于对照组（P<0.05），两组手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组异体血输入量均明显低于对照组（P<0.05），麻醉前，两组患者CD4+ 和CD8+ 水平比较差异无统计学意义（P>0.05），手术后2～5 d，观察组患者CD4+ 和CD8+ 水平明显高于对照组（P<0.05），而对照组CD4+ 和CD8+ 水平明显低于麻醉前（P<0.05），两组患者输血相关性并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：自体血回输有助于改善髋关节置换术患者血红蛋白和红细胞比容水平，降低异体血输入量和改善免疫功能，值得临床推广应用。
关键词 自体血回输 髋关节 置换术
中图分类号：R457.1； R687.4 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2015）17-0043-04
Application value of autologous red blood cell transfusion in the patients with hip replacement*
CAI Qing**， LI Jianping， ZOU Yuan
（Department of Anesthesiology， The First People’s Hospital of Nankang District， Ganzhou 341400， China）
ABSTRACT Objective： To study the value of autologous red blood cell transfusion for hip replacement patients. Methods： Eighty-nine cases of hip replacement patients from orthopedic inpatient in our hospital from January， 2014 to January， 2015 were selected and divided into an observation group （n=45） and a control group （n=44） by using the random number table method. When hemoglobin （Hb） or hematocrit （Hct） was less than 6.5 g/dl or 25%， homologous blood transfusion was given in the control group while only autologous red blood cell transfusion in the observation group. The levels of Hb and Hct， the intraoperative blood loss and the volume of homologous blood transfusion， time for operation， the levels of immune function indexes （CD4+ ， CD8+ ） and the incidence of complications were compared between two groups. Results：， Hb and Hct levels had no statistically significant difference before anesthesia （T0） and 1 h （T1） during operation （P>0.05）， Hb and Hct levels at the end of surgery （T2） were significantly higher in the observation group than in the control group （P<0.05）. The time for operation and intraoperative blood loss had no statistical significance （P>0.05）， however， the volume of homologous blood transfusion was significantly lower in the observation group than in the control group （P<0.05）. The levels of CD4+ and CD8+ had no statistically significance（P>0.05） before anesthesia and were obviously higher in the observation group than in the control group （P<0.05） 2 ～ 5 days after the surgery and were obviously lower in the control group compared with those of pre-anesthesia （P<0.05）. The complications related to blood transfusion between two groups had no statistically significance （P>0.05）. Conclusion： Autologous blood transfusion is of benefit to improving Hb and Hct levels in the patients with hip replacement， reducing homologous blood transfusion and improving immune function， and worthy of clinical popularization and application. KEY WORDS autologous blood transfusion； hip joint； replacement
髋关节置换术中出血量较大，经常需要不同程度的异体输血，临床用血常常出现供不应求现象。为珍惜血液资源，减少异体输血，降低术后并发症发生风险，血液保护已经成为人们关注的重点。自体血回输是运用血液回收技术将术中出血收集后经过滤、分离、清洗和浓缩再重新回输至患者，有助于显著减少异体血回输和输血传播疾病感染的风险[1]。同时，自体血回输也有助于减少库存血需求。因此，自体红细胞回输广泛应用于临床外科手术中。自体血回输通过收集引流装置中的失血，并进行过滤脂肪和异物碎屑等精细处理后回输恒定比容红细胞，有助于弥补失血量，降低异体输血风险。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2014年1月至2015年1月期间骨科住院部收治的髋关节置换术患者89例，纳入标准：全部患者均具有髋关节置换术适应证[2]，凝血功能正常，术前血红蛋白（hemoglobin，Hb）>10 g/dl，术前红细胞比容（hematocrit，Hct）>30%，肝、心和肺功能均正常，未接受抗凝治疗，术中预计出血量>600 ml。排除标准：髋关节置换术禁忌证，合并免疫系统疾病、全身感染性疾病和恶性肿瘤患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，观察组：45例，其中男23例，女22例，年龄26～70岁，平均年龄（37.98±5.19）岁，体重49～69 kg，平均体重（55.41±5.61）kg，疾病类型：股骨头坏死33例，股骨颈骨折5例，强直性脊椎炎累及髋关节4例，类风湿性关节炎2例，骨性关节炎1例，单侧手术14例，双侧手术31例；对照组：44例，其中男22例，女22例，年龄28～71岁，平均年龄（38.01±5.22）岁，平均体重（56.01±5.44）kg，股骨头坏死32例，股骨颈骨折4例，强直性脊椎炎累及髋关节5例，类风湿性关节炎1例，骨性关节炎2例，单侧手术15例，双侧手术29例；两组患者在性别、年龄、体重、疾病类型和手术类型等一般资料间的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者未进行任何干预措施，术中静脉输入平衡盐溶液， Hb<6.5 g/dl或Hct<25%时补充库存全血；观察组患者补充库存全血同时采用连续式自体血回收系统回收术中自体血，术前采用肝素盐水（肝素25 000 U+生理盐水500 ml）100 ml冲洗滤过器与双腔管，回收系统采用负压吸引，负压调节小于150 mmHg，从手术开始时即回收手术出血，将患者创面血吸入贮血器中，回收期间调整肝素盐水滴速，维持肝素滴入量，回收原血液与生理盐水按照1∶3用量洗涤并经17 000 g高速离心分离、过滤和净化，将洗涤后的红细胞排空至备血袋中，将脂肪滴、细胞碎屑、游离血红蛋白、抗凝剂、清洗液等杂质分流至废液袋中，术中测定Hb<6.5 g/dl或Hct<25%后红细胞回输，同时补充库存全血。以上操作均由同一组熟练掌握此类技术的麻醉医师完成，各种操作技术无明显条件限制。
1.3 观察指标
1.3.1 血流动力学指标
记录麻醉前（T0）、术中1 h（T1）和手术结束时（T2）血流动力学指标变化，血流动力学采用PiCCO监测，经左肱动脉穿刺置入4F导管，经压力传感器和监测仪连接，初次校正后连续监测Hb、Hct水平。
1.3.2 手术指标
比较两组术中出血量、异体血输入量、自体血回输血量、麻醉时间和手术时间的差异，其中术中出血量=血纱布重量（g）-纱布重量（g）+吸引器瓶中血量（ml），1 g血重量=1 ml血体积，吸引器瓶中血量是指吸引器瓶中的液体体积减去术中使用的生理盐水、冲洗液体积。
1.3.3 免疫功能指标
采用流式细胞术测定免疫功能指标，比较两组免疫功能指标（CD4+ 、CD8+ ）水平的差异，严格按照试剂盒说明书操作[3]。
1.3.4 并发症情况
比较两组发热寒战、荨麻疹、伤口感染、败血病、胸部感染、尿路感染、深静脉血栓和肺栓塞等并发症发生率的差异。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 两组血流动力学指标
麻醉前（T0）、术中1 h（T1）两组患者血红蛋白（Hb）和红细胞比容（Hct）比较差异无统计学意义（P>0.05），手术结束时（T2）观察组血红蛋白（Hb）和红细胞比容（Hct）均明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。
2.2 出血量、异体血输入量和手术时间
两组手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组异体血输入量明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05，表2）
2.3 CD4+和CD8+指标
麻醉前，两组患者CD4+和CD8+水平比较差异无统计学意义（P>0.05），手术后2～5 d，观察组患者CD4+和CD8+水平明显高于对照组（P<0.05），其中观察组麻醉前和术后CD4+和CD8+水平比较差异无统计学意义（P>0.05），而对照组CD4+和CD8+水平术后明显低于麻醉前（P<0.05，表3）。
2.4 输血相关性并发症 两组患者输血相关性并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05，表4）。
3 讨论
髋关节置换术具有创伤性大、手术时间长和失血量大等特征，此类患者常常伴有不同程度的休克症状，导致输血库存血输注量增加。但由于目前尚未完善库存血病原体和“窗口期”感染的所有检测项目，因此，在异体血输注同时可能存在乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒等潜在感染风险，同时导致过敏反应和溶血反应等并发症[3]。另一方面，由于异体血来源紧张，临床用血供需矛盾逐渐严重，术中自体血回输技术备受重视。自体血回输有助于改善危重症急性失血患者的抢救成功率，为抢救患者争取宝贵的时间，避免异体血输注。自体血回输是指输注自体新鲜红细胞，由于自体新鲜红细胞具有的2， 3-二磷酸甘油酸含量较高，钾离子浓度正常和酸性物质含量较低[4]，因此，细胞活力和运氧能力明显优于异体血。在髋关节置换术中引起失血的因素主要以手术入路、软组织松解、截骨及其创面处理等，对于术中出血量控制在150～300 ml、术后引流量100～500 ml，常规不需自体血回输，但对于术中出血量超过500 ml，术中、术后输血对严重出血的髋关节置换术而言是一种常规治疗手段，特别是对术前合并营养不良、术中无法应用止血带而导致急性贫血、血容量不足和生命体征不稳定的那些患者[5]。自体血回输可作为节约血液来源的一种有效的治疗方法，经有效的过滤、离心去除脂肪和异物碎屑等、并经浓缩处理后可获得质量较好的红细胞，由于其形态、脆性和寿命均与正常红细胞无差异，故术中自体血回输有助于快速提供血液输注，弥补失血量[6]，为抢救患者争取宝贵的时间。
同时，自体血经处理后不含异种抗原，对机体免疫功能影响较小，有助于充分防止免疫抑制现象的发生，避免因异体血输注对机体免疫功能带来的较大抑制[7]。但是，经处理的自体血由于去除了血浆、血小板和凝血因子，单纯自体红细胞回输容易导致凝血功能障碍，因此，在自体血回输期间应严密注意补充适当的凝血因子，尤其当输血量超于1 200 ml时应采用相应的干预措施[8]；同时，应完善术前准备，有效加强输血的围术期管理，降低髋关节置换术患者输血的危险性。
综上所述，自体血回输有助于改善髋关节置换术患者血红蛋白和红细胞比容水平，改善免疫功能，降低异体血输入量从而缓解血液来源的供需矛盾，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 蒋国庆， 柏斗胜， 陈平， 等. 自体血回输在改良腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术中的应用价值[J]. 中华消化外科杂志， 2015， 14（1）： 70-73.
[2] 朱晓琳， 黄波， 刘新生. 自体血回输联合氨甲环酸在双髋关节置换术中的应用[J]. 中国现代药物应用， 2015， 9（6）： 80-81.
[3] 薛彩霞. 两种自体血回输技术在全髋关节置换术中的联合应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2013， 28（8）： 747-748.
[4] 金孝梁， 吕文艳， 陈志斌， 等. 急性高容量血液稀释联合控制性降压和自体血回收在全髋关节置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志， 2008， 24（7）： 574-576.
[5] 邹俊， 吴春屾， 袁晨曦， 等. 自体血回输在老年患者腰椎后路融合手术中的作用[J]. 南京医科大学学报：自然科学版， 2014（6）： 808-810.
[6] 杨震. 自体血回输在腰椎滑脱症手术中应用的前瞻性研究[J]. 中国矫形外科杂志， 2014， 22（18）： 1647-1650.
[7] 陈龙， 张冯江， 胡双飞， 等. 同种异体输血及自体血回输在脊柱手术围术期的预测因素[J]. 中国老年学杂志， 2014（6）： 1476-1479.
[8] 覃兆军， 占乐云， 黄陈红， 等. 术中自体血回收-回输术对脊柱手术患者围术期肺功能的影响[J]. 中华麻醉学杂志， 2014， 34（10）： 1220-1222.
关键词 自体血回输 髋关节 置换术
中图分类号：R457.1； R687.4 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2015）17-0043-04
Application value of autologous red blood cell transfusion in the patients with hip replacement*
CAI Qing**， LI Jianping， ZOU Yuan
（Department of Anesthesiology， The First People’s Hospital of Nankang District， Ganzhou 341400， China）
ABSTRACT Objective： To study the value of autologous red blood cell transfusion for hip replacement patients. Methods： Eighty-nine cases of hip replacement patients from orthopedic inpatient in our hospital from January， 2014 to January， 2015 were selected and divided into an observation group （n=45） and a control group （n=44） by using the random number table method. When hemoglobin （Hb） or hematocrit （Hct） was less than 6.5 g/dl or 25%， homologous blood transfusion was given in the control group while only autologous red blood cell transfusion in the observation group. The levels of Hb and Hct， the intraoperative blood loss and the volume of homologous blood transfusion， time for operation， the levels of immune function indexes （CD4+ ， CD8+ ） and the incidence of complications were compared between two groups. Results：， Hb and Hct levels had no statistically significant difference before anesthesia （T0） and 1 h （T1） during operation （P>0.05）， Hb and Hct levels at the end of surgery （T2） were significantly higher in the observation group than in the control group （P<0.05）. The time for operation and intraoperative blood loss had no statistical significance （P>0.05）， however， the volume of homologous blood transfusion was significantly lower in the observation group than in the control group （P<0.05）. The levels of CD4+ and CD8+ had no statistically significance（P>0.05） before anesthesia and were obviously higher in the observation group than in the control group （P<0.05） 2 ～ 5 days after the surgery and were obviously lower in the control group compared with those of pre-anesthesia （P<0.05）. The complications related to blood transfusion between two groups had no statistically significance （P>0.05）. Conclusion： Autologous blood transfusion is of benefit to improving Hb and Hct levels in the patients with hip replacement， reducing homologous blood transfusion and improving immune function， and worthy of clinical popularization and application. KEY WORDS autologous blood transfusion； hip joint； replacement
髋关节置换术中出血量较大，经常需要不同程度的异体输血，临床用血常常出现供不应求现象。为珍惜血液资源，减少异体输血，降低术后并发症发生风险，血液保护已经成为人们关注的重点。自体血回输是运用血液回收技术将术中出血收集后经过滤、分离、清洗和浓缩再重新回输至患者，有助于显著减少异体血回输和输血传播疾病感染的风险[1]。同时，自体血回输也有助于减少库存血需求。因此，自体红细胞回输广泛应用于临床外科手术中。自体血回输通过收集引流装置中的失血，并进行过滤脂肪和异物碎屑等精细处理后回输恒定比容红细胞，有助于弥补失血量，降低异体输血风险。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2014年1月至2015年1月期间骨科住院部收治的髋关节置换术患者89例，纳入标准：全部患者均具有髋关节置换术适应证[2]，凝血功能正常，术前血红蛋白（hemoglobin，Hb）>10 g/dl，术前红细胞比容（hematocrit，Hct）>30%，肝、心和肺功能均正常，未接受抗凝治疗，术中预计出血量>600 ml。排除标准：髋关节置换术禁忌证，合并免疫系统疾病、全身感染性疾病和恶性肿瘤患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，观察组：45例，其中男23例，女22例，年龄26～70岁，平均年龄（37.98±5.19）岁，体重49～69 kg，平均体重（55.41±5.61）kg，疾病类型：股骨头坏死33例，股骨颈骨折5例，强直性脊椎炎累及髋关节4例，类风湿性关节炎2例，骨性关节炎1例，单侧手术14例，双侧手术31例；对照组：44例，其中男22例，女22例，年龄28～71岁，平均年龄（38.01±5.22）岁，平均体重（56.01±5.44）kg，股骨头坏死32例，股骨颈骨折4例，强直性脊椎炎累及髋关节5例，类风湿性关节炎1例，骨性关节炎2例，单侧手术15例，双侧手术29例；两组患者在性别、年龄、体重、疾病类型和手术类型等一般资料间的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者未进行任何干预措施，术中静脉输入平衡盐溶液， Hb<6.5 g/dl或Hct<25%时补充库存全血；观察组患者补充库存全血同时采用连续式自体血回收系统回收术中自体血，术前采用肝素盐水（肝素25 000 U+生理盐水500 ml）100 ml冲洗滤过器与双腔管，回收系统采用负压吸引，负压调节小于150 mmHg，从手术开始时即回收手术出血，将患者创面血吸入贮血器中，回收期间调整肝素盐水滴速，维持肝素滴入量，回收原血液与生理盐水按照1∶3用量洗涤并经17 000 g高速离心分离、过滤和净化，将洗涤后的红细胞排空至备血袋中，将脂肪滴、细胞碎屑、游离血红蛋白、抗凝剂、清洗液等杂质分流至废液袋中，术中测定Hb<6.5 g/dl或Hct<25%后红细胞回输，同时补充库存全血。以上操作均由同一组熟练掌握此类技术的麻醉医师完成，各种操作技术无明显条件限制。
1.3 观察指标
1.3.1 血流动力学指标
记录麻醉前（T0）、术中1 h（T1）和手术结束时（T2）血流动力学指标变化，血流动力学采用PiCCO监测，经左肱动脉穿刺置入4F导管，经压力传感器和监测仪连接，初次校正后连续监测Hb、Hct水平。
1.3.2 手术指标
比较两组术中出血量、异体血输入量、自体血回输血量、麻醉时间和手术时间的差异，其中术中出血量=血纱布重量（g）-纱布重量（g）+吸引器瓶中血量（ml），1 g血重量=1 ml血体积，吸引器瓶中血量是指吸引器瓶中的液体体积减去术中使用的生理盐水、冲洗液体积。
1.3.3 免疫功能指标
采用流式细胞术测定免疫功能指标，比较两组免疫功能指标（CD4+ 、CD8+ ）水平的差异，严格按照试剂盒说明书操作[3]。
1.3.4 并发症情况
比较两组发热寒战、荨麻疹、伤口感染、败血病、胸部感染、尿路感染、深静脉血栓和肺栓塞等并发症发生率的差异。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 两组血流动力学指标
麻醉前（T0）、术中1 h（T1）两组患者血红蛋白（Hb）和红细胞比容（Hct）比较差异无统计学意义（P>0.05），手术结束时（T2）观察组血红蛋白（Hb）和红细胞比容（Hct）均明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。
2.2 出血量、异体血输入量和手术时间
两组手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组异体血输入量明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05，表2）
2.3 CD4+和CD8+指标
麻醉前，两组患者CD4+和CD8+水平比较差异无统计学意义（P>0.05），手术后2～5 d，观察组患者CD4+和CD8+水平明显高于对照组（P<0.05），其中观察组麻醉前和术后CD4+和CD8+水平比较差异无统计学意义（P>0.05），而对照组CD4+和CD8+水平术后明显低于麻醉前（P<0.05，表3）。
2.4 输血相关性并发症 两组患者输血相关性并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05，表4）。
3 讨论
髋关节置换术具有创伤性大、手术时间长和失血量大等特征，此类患者常常伴有不同程度的休克症状，导致输血库存血输注量增加。但由于目前尚未完善库存血病原体和“窗口期”感染的所有检测项目，因此，在异体血输注同时可能存在乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒等潜在感染风险，同时导致过敏反应和溶血反应等并发症[3]。另一方面，由于异体血来源紧张，临床用血供需矛盾逐渐严重，术中自体血回输技术备受重视。自体血回输有助于改善危重症急性失血患者的抢救成功率，为抢救患者争取宝贵的时间，避免异体血输注。自体血回输是指输注自体新鲜红细胞，由于自体新鲜红细胞具有的2， 3-二磷酸甘油酸含量较高，钾离子浓度正常和酸性物质含量较低[4]，因此，细胞活力和运氧能力明显优于异体血。在髋关节置换术中引起失血的因素主要以手术入路、软组织松解、截骨及其创面处理等，对于术中出血量控制在150～300 ml、术后引流量100～500 ml，常规不需自体血回输，但对于术中出血量超过500 ml，术中、术后输血对严重出血的髋关节置换术而言是一种常规治疗手段，特别是对术前合并营养不良、术中无法应用止血带而导致急性贫血、血容量不足和生命体征不稳定的那些患者[5]。自体血回输可作为节约血液来源的一种有效的治疗方法，经有效的过滤、离心去除脂肪和异物碎屑等、并经浓缩处理后可获得质量较好的红细胞，由于其形态、脆性和寿命均与正常红细胞无差异，故术中自体血回输有助于快速提供血液输注，弥补失血量[6]，为抢救患者争取宝贵的时间。
同时，自体血经处理后不含异种抗原，对机体免疫功能影响较小，有助于充分防止免疫抑制现象的发生，避免因异体血输注对机体免疫功能带来的较大抑制[7]。但是，经处理的自体血由于去除了血浆、血小板和凝血因子，单纯自体红细胞回输容易导致凝血功能障碍，因此，在自体血回输期间应严密注意补充适当的凝血因子，尤其当输血量超于1 200 ml时应采用相应的干预措施[8]；同时，应完善术前准备，有效加强输血的围术期管理，降低髋关节置换术患者输血的危险性。
综上所述，自体血回输有助于改善髋关节置换术患者血红蛋白和红细胞比容水平，改善免疫功能，降低异体血输入量从而缓解血液来源的供需矛盾，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 蒋国庆， 柏斗胜， 陈平， 等. 自体血回输在改良腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术中的应用价值[J]. 中华消化外科杂志， 2015， 14（1）： 70-73.
[2] 朱晓琳， 黄波， 刘新生. 自体血回输联合氨甲环酸在双髋关节置换术中的应用[J]. 中国现代药物应用， 2015， 9（6）： 80-81.
[3] 薛彩霞. 两种自体血回输技术在全髋关节置换术中的联合应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2013， 28（8）： 747-748.
[4] 金孝梁， 吕文艳， 陈志斌， 等. 急性高容量血液稀释联合控制性降压和自体血回收在全髋关节置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志， 2008， 24（7）： 574-576.
[5] 邹俊， 吴春屾， 袁晨曦， 等. 自体血回输在老年患者腰椎后路融合手术中的作用[J]. 南京医科大学学报：自然科学版， 2014（6）： 808-810.
[6] 杨震. 自体血回输在腰椎滑脱症手术中应用的前瞻性研究[J]. 中国矫形外科杂志， 2014， 22（18）： 1647-1650.
[7] 陈龙， 张冯江， 胡双飞， 等. 同种异体输血及自体血回输在脊柱手术围术期的预测因素[J]. 中国老年学杂志， 2014（6）： 1476-1479.
[8] 覃兆军， 占乐云， 黄陈红， 等. 术中自体血回收-回输术对脊柱手术患者围术期肺功能的影响[J]. 中华麻醉学杂志， 2014， 34（10）： 1220-1222.