论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生临床疗效。方法：64例良性前列腺增生患者行经尿道前列腺电切术治疗资料进行分析。结果：手术时间平均（35.0±6.8）min，术中出血（130.0±14.5）ml，所有手术顺利完成手术，无术中死亡。术后留置导尿管3～11 d，平均7 d。结论：经尿道前列腺电切术效果优于开放手术，安全性好。
关键词：良性前列腺增生；经膀胱前列腺切除术【中图分类号】R697.3【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0084-01
经尿道前列腺电切术是腔内泌尿外科应用最为广泛的技术之一，TURP被认为是BPH手术治疗的金标准[1]。选取2012年2月～2013年12月收治的64例良性前列腺增生患者，行前列腺电切除术治疗方法分析如下。
1临床资料
1.1一般资料： 本组收治的良性前列腺增生患者64例，年龄46～83岁，平均68岁。尿频，排尿困难，排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。
1.2手术要点
1.2.1麻醉：电切术通常需脊髓麻醉（腰麻或连续硬膜外麻醉）或全身麻醉。
1.2.2体位：患者取截石位，两腿尽量分开吊高，腿架上垫棉垫，双腿套棉腿套，使患者保暖、舒适。臀部应超过床沿5cm左右，以利术者手术操作。臀部安置好用生理盐水浸湿纱布包裹好的金属负极板，或在大腿牢固粘贴一次性有导电能力黏合剂的负极片。手术床的高低根据术者的习惯来调整，手术台下端可连接一引流液盛盘以承接引流液。引流液的盛盘中放一筛子承接切下的组织片，便于送活体组织检查。
1.2.3置入电切镜，将带有闭孔器的切除镜鞘涂抹上润滑剂，插入尿道后缓慢推进。如尿道外口狭窄，可用剪刀将腹侧尿道外口剪开少许。放置至膜部尿道如果受阻，可先用F20～26尿道探条扩张后再进镜。原则是勿使用暴力，以免造成尿道假道、穿孔，甚至损伤直肠。目前，多在电视摄像系统直视下置入电切镜，一方面可以观察尿道、前列腺、精阜、膀胱颈情况，另一方面也避免了盲插损伤尿道的可能。
1.2.4观察膀胱和后尿道，术者通过电视屏幕有序地观察、检查膀胱和后尿道。注意膀胱有无小梁、憩室，有无膀胱肿瘤，膀胱颈后唇有无抬高。前列腺中叶有无突入膀胱，如有中叶明显增生，特别注意三角区、双侧输尿管口与增生腺体的关系，防止电切时损伤上述部位。将电切镜后撤，观察前列腺增生的大小、中叶及两侧叶形态及增生程度。继续后撤电切镜，注意精阜与膀胱颈的距离，仔细辨别外括约肌（将电切镜退至球部尿道处，将切除镜鞘向前轻推一下，可见外括约肌收缩） [2]。若从精阜能看到完整的膀胱出口，或电切环完全伸出（长度为2cm）可达膀胱颈，常为纤维化的小前列腺，切除组织多不超过10g。通过直肠指诊、B超检查、电切镜观察三者结合，对切除组织的重量做出初步估计，前列腺左右径与上下值在4.5cm左右，相当于前列腺Ⅰ度，切除组织一般在10g左右。若前列腺左右径与上下值在5.0～5.5cm左右，相当于前列腺Ⅱ度，切除组织一般在20～40g左右。若前列腺左右径与上下值超过6.0cm左右，相当于前列腺Ⅲ度，切除组织一般可达50g以上。
1.2.5切割前列腺组织手术一般分三个步骤进行：（1）切除中叶及两侧叶：原则是前列腺三叶增生，中叶增生明显时，先切除增生的中叶，以使冲洗液的出入通道畅通和电切镜前后活动便利。如果是两侧叶增生明显，一般在膀胱颈5点、7点位置切割，切至精阜近侧缘，并向左、右切出标志沟（冲水道）。对能从精阜看到完整的膀胱颈的前列腺，可采取先定终点切割法，用电切镜鞘的绝缘端压住精阜，再切割，切割终点正好达精阜近侧缘，不易损伤精阜。对大前列腺，一般采取先定起点切割法，切割至前列腺尖部接近精阜时，则再采用先定终点切割法及浅切法，避免损伤外括约肌和精阜。（2）切除两侧叶及腹侧组织：小前列腺可沿标志沟两侧缘开始切割，顺时针或逆时针方向向侧上方，即8～11或4～1点方向切除右侧叶或左侧叶腺体。大前列腺，注意当标志沟切除后，两侧叶腺体失去支撑，向中间靠拢并下坠，术者一定要明确标志沟和两侧叶腺体的关系，在标志沟的上方，沿着坠下的腺体的切缘，做顺时针或逆时针弧形切割，直达被膜。一般先将突入视野较大的腺体切除，以免影响观察与操作，但避免在一处切割过深，这样容易发生被膜穿孔[3]。当两侧叶腺体组织切除完全后，将电切镜旋转180°，切除腹侧组织，腹侧一般不厚，电切时避免过深切破静脉窦，一旦切破静脉窦难以电凝止血。（3）切除前列腺尖部：尖部残留腺体的切除是 TURP手术效果好坏的关键，切割过度，易损伤尿道外括约肌造成尿失禁，切割过少，残留腺体多，术后排尿不畅，影响手术效果。为避免损伤尿道外括约肌，术中要保持精阜的完整，对两侧叶尖部组织的切割，始终采取先定终点的方法。为避免尖部腺体残留，经常将电切镜前后移动，撤到精阜远侧球部尿道处，观察尖部有无突出的腺体以及辨认尿道外括约肌的收缩，当尖部腺体切除干净，可见到膜部尿道呈圆形张开。
2结果
手术时间平均（35.0±6.8）min，术中出血（130.0±14.5）ml，所有手术顺利完成手术，无术中死亡。术后留置导尿管3～11 d，平均7 d。
3讨论
经过充分术前准备，在合适的条件下可以再做TURP术，但一般有下列全身性、局部性病变时不宜行TURP术。严重的高血压、急性心肌梗死、未能控制的心力衰竭、严重的不能纠正的心律失常、近期脑血管意外偏瘫者；严重的支气管哮喘、严重的慢性阻塞性肺病合并肺部感染、肺功能显著减退者；严重的肝肾功能异常；全身出血性疾病；严重的糖尿病；精神障碍如老年痴呆不能配合治疗者；装有心脏起搏器的患者，如果要做TURP，术前请心脏科医师会诊，术中心电监护，并做体外起搏器准备，以防止意外。
参考文献
[1]刘岚冰，陈一鑫，臧伟清.经尿道等离子汽化电切治疗508例良性前列腺增生的临床疗效分析[J].中国实用医药，2007，2（6）：77-78.
[2]陈凌武.良性前列腺增生的外科治疗进展[J].医学新知杂志，2009，19（1）：1.
[3]皱建纲，陆曙炎.经尿道前列腺电切术20年临床总结[J].中国内镜杂志，2008，14（1）：26.
关键词：良性前列腺增生；经膀胱前列腺切除术【中图分类号】R697.3【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0084-01
经尿道前列腺电切术是腔内泌尿外科应用最为广泛的技术之一，TURP被认为是BPH手术治疗的金标准[1]。选取2012年2月～2013年12月收治的64例良性前列腺增生患者，行前列腺电切除术治疗方法分析如下。
1临床资料
1.1一般资料： 本组收治的良性前列腺增生患者64例，年龄46～83岁，平均68岁。尿频，排尿困难，排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。
1.2手术要点
1.2.1麻醉：电切术通常需脊髓麻醉（腰麻或连续硬膜外麻醉）或全身麻醉。
1.2.2体位：患者取截石位，两腿尽量分开吊高，腿架上垫棉垫，双腿套棉腿套，使患者保暖、舒适。臀部应超过床沿5cm左右，以利术者手术操作。臀部安置好用生理盐水浸湿纱布包裹好的金属负极板，或在大腿牢固粘贴一次性有导电能力黏合剂的负极片。手术床的高低根据术者的习惯来调整，手术台下端可连接一引流液盛盘以承接引流液。引流液的盛盘中放一筛子承接切下的组织片，便于送活体组织检查。
1.2.3置入电切镜，将带有闭孔器的切除镜鞘涂抹上润滑剂，插入尿道后缓慢推进。如尿道外口狭窄，可用剪刀将腹侧尿道外口剪开少许。放置至膜部尿道如果受阻，可先用F20～26尿道探条扩张后再进镜。原则是勿使用暴力，以免造成尿道假道、穿孔，甚至损伤直肠。目前，多在电视摄像系统直视下置入电切镜，一方面可以观察尿道、前列腺、精阜、膀胱颈情况，另一方面也避免了盲插损伤尿道的可能。
1.2.4观察膀胱和后尿道，术者通过电视屏幕有序地观察、检查膀胱和后尿道。注意膀胱有无小梁、憩室，有无膀胱肿瘤，膀胱颈后唇有无抬高。前列腺中叶有无突入膀胱，如有中叶明显增生，特别注意三角区、双侧输尿管口与增生腺体的关系，防止电切时损伤上述部位。将电切镜后撤，观察前列腺增生的大小、中叶及两侧叶形态及增生程度。继续后撤电切镜，注意精阜与膀胱颈的距离，仔细辨别外括约肌（将电切镜退至球部尿道处，将切除镜鞘向前轻推一下，可见外括约肌收缩） [2]。若从精阜能看到完整的膀胱出口，或电切环完全伸出（长度为2cm）可达膀胱颈，常为纤维化的小前列腺，切除组织多不超过10g。通过直肠指诊、B超检查、电切镜观察三者结合，对切除组织的重量做出初步估计，前列腺左右径与上下值在4.5cm左右，相当于前列腺Ⅰ度，切除组织一般在10g左右。若前列腺左右径与上下值在5.0～5.5cm左右，相当于前列腺Ⅱ度，切除组织一般在20～40g左右。若前列腺左右径与上下值超过6.0cm左右，相当于前列腺Ⅲ度，切除组织一般可达50g以上。
1.2.5切割前列腺组织手术一般分三个步骤进行：（1）切除中叶及两侧叶：原则是前列腺三叶增生，中叶增生明显时，先切除增生的中叶，以使冲洗液的出入通道畅通和电切镜前后活动便利。如果是两侧叶增生明显，一般在膀胱颈5点、7点位置切割，切至精阜近侧缘，并向左、右切出标志沟（冲水道）。对能从精阜看到完整的膀胱颈的前列腺，可采取先定终点切割法，用电切镜鞘的绝缘端压住精阜，再切割，切割终点正好达精阜近侧缘，不易损伤精阜。对大前列腺，一般采取先定起点切割法，切割至前列腺尖部接近精阜时，则再采用先定终点切割法及浅切法，避免损伤外括约肌和精阜。（2）切除两侧叶及腹侧组织：小前列腺可沿标志沟两侧缘开始切割，顺时针或逆时针方向向侧上方，即8～11或4～1点方向切除右侧叶或左侧叶腺体。大前列腺，注意当标志沟切除后，两侧叶腺体失去支撑，向中间靠拢并下坠，术者一定要明确标志沟和两侧叶腺体的关系，在标志沟的上方，沿着坠下的腺体的切缘，做顺时针或逆时针弧形切割，直达被膜。一般先将突入视野较大的腺体切除，以免影响观察与操作，但避免在一处切割过深，这样容易发生被膜穿孔[3]。当两侧叶腺体组织切除完全后，将电切镜旋转180°，切除腹侧组织，腹侧一般不厚，电切时避免过深切破静脉窦，一旦切破静脉窦难以电凝止血。（3）切除前列腺尖部：尖部残留腺体的切除是 TURP手术效果好坏的关键，切割过度，易损伤尿道外括约肌造成尿失禁，切割过少，残留腺体多，术后排尿不畅，影响手术效果。为避免损伤尿道外括约肌，术中要保持精阜的完整，对两侧叶尖部组织的切割，始终采取先定终点的方法。为避免尖部腺体残留，经常将电切镜前后移动，撤到精阜远侧球部尿道处，观察尖部有无突出的腺体以及辨认尿道外括约肌的收缩，当尖部腺体切除干净，可见到膜部尿道呈圆形张开。
2结果
手术时间平均（35.0±6.8）min，术中出血（130.0±14.5）ml，所有手术顺利完成手术，无术中死亡。术后留置导尿管3～11 d，平均7 d。
3讨论
经过充分术前准备，在合适的条件下可以再做TURP术，但一般有下列全身性、局部性病变时不宜行TURP术。严重的高血压、急性心肌梗死、未能控制的心力衰竭、严重的不能纠正的心律失常、近期脑血管意外偏瘫者；严重的支气管哮喘、严重的慢性阻塞性肺病合并肺部感染、肺功能显著减退者；严重的肝肾功能异常；全身出血性疾病；严重的糖尿病；精神障碍如老年痴呆不能配合治疗者；装有心脏起搏器的患者，如果要做TURP，术前请心脏科医师会诊，术中心电监护，并做体外起搏器准备，以防止意外。
参考文献
[1]刘岚冰，陈一鑫，臧伟清.经尿道等离子汽化电切治疗508例良性前列腺增生的临床疗效分析[J].中国实用医药，2007，2（6）：77-78.
[2]陈凌武.良性前列腺增生的外科治疗进展[J].医学新知杂志，2009，19（1）：1.
[3]皱建纲，陆曙炎.经尿道前列腺电切术20年临床总结[J].中国内镜杂志，2008，14（1）：26.