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摘要：目的：分析当前社区慢病管理工作的现状，并探讨符合地区实际的可行措施。方法：对本地区社区卫生服务机构慢性病管理中存在的问题进行分析，并提出对策。结果：目前对社区慢病管理工作群众认可程度偏低，管理者普遍存在综合业务素质不高、人员配备不合理、信息系统建设不健全等现状。结论：目前社区卫生服务体系还不够完善，慢性病管理仍存在诸多问题，因此必须切实做好慢病管理工作，不断探索、总结、完善，创新思路，寻求适合本地区的社区慢病管理模式。
关键词：慢性病；管理现状；管理对策
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0355-01
随着国家公共卫生制度建设的不断深入，老百姓均等化享受基本公共卫生服务已逐步得到实现。社区卫生服务机构是实施国家基本公共卫生服务项目的主体，为辖区社区居民提供基本公共卫生和基本医疗服务。近年来，南京化工园区大厂社区卫生服务中心利用全科团队服务模式为社区居民提供基本公共卫生服务，在建立健康档案，健教宣传、慢病管理等方面做了大量工作，取得一定成效。但分析当前社区慢病管理现状，工作实践中还存在一些不足和问题，需地方各级政府及相关部门在今后工作中加以研究分析并有效应对解决。
1 社区慢病管理现状
1.1 居民小区无社区卫生服务的配套场所。
大厂社区卫生服务中心根据服务范围结合工作实际，下设了7个社区卫生服务站，为社区居民提供基本医疗和慢病管理等预防保健服务的工作场所多为社区卫生服务中心在居民小区租的门面房，面积小，成本大。大多居民小区在建设时没有配套社区卫生服务的场所。虽然国家在规范社区卫生服务方面的政策已出台了很多年，但很多地方政府没有跟进相关的配套文件，没有把社区卫生服务体系归入城市经济社会发展规划和社区建设中去，导致社区服务站缺乏健全的服务场所，无法给社区居民提供完善的服务。
1.2 社区卫生服务团队服务水平不高。
开展社区慢病管理服务，要求全科团队工作人员必须专业知识扎实，具备良好的沟通技巧社交能力，还要有较强的责任心和奉献精神。目前大部分社区服务团队总体服务能力与卫生服务需求还不相匹配，人员少，学历低，年龄大，结构不合理，上级下达的基本公共卫生服务任务量大，要求高，目前慢病防制等卫生服务模式还很单一，没有多样化的深入开展。
1.3 信息系统建设不健全。
目前本地区各社区卫生服务机构使用的基本公共卫生信息管理系统是多年前市卫生行政部门指定一家软件公司开发的，但由于该公司后续服务能力不够，软件系统不能做到及时维护更新，造成慢性病人电子健康档案及随访表的信息与2011版国家服务规范要求不符，纸质资料与电子资料不符，信息系统功能简单，与工作需求不符等；辖区内各卫生医疗机构门诊HIS系统各不相同，都与基本公共卫生信息管理系统不兼容，不能实现社区卫生服务中心医疗与基本公共卫生服务信息的互联互通，更不能实现区域内医疗机构之间的互联互通，造成健康档案的更新使用等利用效率不高。
1.4 政策宣传力度不够，居民接受程度不高
慢病防治等基本公共卫生服务工作自2006年就已在全市范围开始，国家基本公共卫生服务规范自2009年就已出台，本地区基本公共卫生服务工作虽开展多年，全科团队在开展社区卫生服务时发现，仍有相当多的社区居民对国家基本公共卫生服务政策了解不够，对居民应享受的基本卫生服务项目知之甚少，对服务上门的医生持怀疑或拒绝的态度。
2 主要对策
2.1 加大政府主导，强化基础建设，改善社区卫生服务环境
社区作为医务人员和患者之间、患者与患者之间互动最密切的长久的场所，是为慢病患者提供系统、有效的以社区为基础的自我管理模式的重要条件。这就要求地方政府切实加强主导，加大投入，重视社区卫生服务机构的基础设施建设，改善就医条件，优化服务流程，为患者提供舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，切实提高群众接受基本公共卫生服务的感受。
2.2 制定扶持政策，强化队伍建设，提高社区卫生服务团队服务水平
实现社区卫生服務机构人员整体素质的提高，是社区卫生服务可持续发展的重要保证，这就要求有关部门、单位制定相关政策，采取综合措施，充实社区卫生队伍，优化队伍结构，合理配置全科医师、公卫医师、中医医师、社区护士及其他卫生技术人员；加强对社区卫生服务各类人员全科医学方面的在职继续教育工作，不断提高整体专业技术知识和技能；广泛开展职业道德教育，教育广大医务人员增强服务意识，牢固树立以人为本的服务理念，切实改善服务态度，努力提高沟通技巧，有效开展慢病管理、健康教育、预防保健等服务，不断提高群众满意度。
2.3 加大政府投入，改进区域基本公共卫生信息化平台建设。
健全的管理网络是慢病管理的硬件条件，这就要求地方政府加大投入，在一定区域范围内建立统一、有效、能不断改进的慢病管理信息平台，便于慢病对象档案信息的有效建立与利用，便于管理者准确掌握慢病防治动态并制订科学的慢病防治策略。
2.4 加大政策宣传力度，提供优质服务，提高群众满意度。
地方各级卫生部门应认真实施国家基本公共卫生服务这项惠民政策，并加大宣传力度，社区卫生服务机构作为执行这项政策的主体，一方面要切实提高社区卫生服务水平，为社区居民提供优质服务，另一方面应开展形式多样的社区卫生服务宣传活动，营造良好的社区卫生服务氛围，只要真正做到了为社区居民、为慢病患者发挥了健康守门人作用，百姓一定会认可并欢迎我们的服务。
3 总结
慢病防治工作是一项必须长期坚持的社会系统工程，目前在实施过程中还存在诸多不足和问题，这就要求各级政府继续加大基本公共卫生服务项目重视力度，不断建立和完善卫生政策，健全有效的基本公共卫生服务信息管理平台。社区卫生服务机构应利用卫生改革的机遇，加强队伍建设，改进服务态度，提高服务能力和水平，扩大宣传力度，营造服务氛围，充分发挥基层卫生服务作用，探索建立有效的社区慢病管理模式，让老百姓在家切实享受到优质社区卫生服务并从中获益，为本地区社会经济的和谐健康持续发展作出贡献。
关键词：慢性病；管理现状；管理对策
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0355-01
随着国家公共卫生制度建设的不断深入，老百姓均等化享受基本公共卫生服务已逐步得到实现。社区卫生服务机构是实施国家基本公共卫生服务项目的主体，为辖区社区居民提供基本公共卫生和基本医疗服务。近年来，南京化工园区大厂社区卫生服务中心利用全科团队服务模式为社区居民提供基本公共卫生服务，在建立健康档案，健教宣传、慢病管理等方面做了大量工作，取得一定成效。但分析当前社区慢病管理现状，工作实践中还存在一些不足和问题，需地方各级政府及相关部门在今后工作中加以研究分析并有效应对解决。
1 社区慢病管理现状
1.1 居民小区无社区卫生服务的配套场所。
大厂社区卫生服务中心根据服务范围结合工作实际，下设了7个社区卫生服务站，为社区居民提供基本医疗和慢病管理等预防保健服务的工作场所多为社区卫生服务中心在居民小区租的门面房，面积小，成本大。大多居民小区在建设时没有配套社区卫生服务的场所。虽然国家在规范社区卫生服务方面的政策已出台了很多年，但很多地方政府没有跟进相关的配套文件，没有把社区卫生服务体系归入城市经济社会发展规划和社区建设中去，导致社区服务站缺乏健全的服务场所，无法给社区居民提供完善的服务。
1.2 社区卫生服务团队服务水平不高。
开展社区慢病管理服务，要求全科团队工作人员必须专业知识扎实，具备良好的沟通技巧社交能力，还要有较强的责任心和奉献精神。目前大部分社区服务团队总体服务能力与卫生服务需求还不相匹配，人员少，学历低，年龄大，结构不合理，上级下达的基本公共卫生服务任务量大，要求高，目前慢病防制等卫生服务模式还很单一，没有多样化的深入开展。
1.3 信息系统建设不健全。
目前本地区各社区卫生服务机构使用的基本公共卫生信息管理系统是多年前市卫生行政部门指定一家软件公司开发的，但由于该公司后续服务能力不够，软件系统不能做到及时维护更新，造成慢性病人电子健康档案及随访表的信息与2011版国家服务规范要求不符，纸质资料与电子资料不符，信息系统功能简单，与工作需求不符等；辖区内各卫生医疗机构门诊HIS系统各不相同，都与基本公共卫生信息管理系统不兼容，不能实现社区卫生服务中心医疗与基本公共卫生服务信息的互联互通，更不能实现区域内医疗机构之间的互联互通，造成健康档案的更新使用等利用效率不高。
1.4 政策宣传力度不够，居民接受程度不高
慢病防治等基本公共卫生服务工作自2006年就已在全市范围开始，国家基本公共卫生服务规范自2009年就已出台，本地区基本公共卫生服务工作虽开展多年，全科团队在开展社区卫生服务时发现，仍有相当多的社区居民对国家基本公共卫生服务政策了解不够，对居民应享受的基本卫生服务项目知之甚少，对服务上门的医生持怀疑或拒绝的态度。
2 主要对策
2.1 加大政府主导，强化基础建设，改善社区卫生服务环境
社区作为医务人员和患者之间、患者与患者之间互动最密切的长久的场所，是为慢病患者提供系统、有效的以社区为基础的自我管理模式的重要条件。这就要求地方政府切实加强主导，加大投入，重视社区卫生服务机构的基础设施建设，改善就医条件，优化服务流程，为患者提供舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，切实提高群众接受基本公共卫生服务的感受。
2.2 制定扶持政策，强化队伍建设，提高社区卫生服务团队服务水平
实现社区卫生服務机构人员整体素质的提高，是社区卫生服务可持续发展的重要保证，这就要求有关部门、单位制定相关政策，采取综合措施，充实社区卫生队伍，优化队伍结构，合理配置全科医师、公卫医师、中医医师、社区护士及其他卫生技术人员；加强对社区卫生服务各类人员全科医学方面的在职继续教育工作，不断提高整体专业技术知识和技能；广泛开展职业道德教育，教育广大医务人员增强服务意识，牢固树立以人为本的服务理念，切实改善服务态度，努力提高沟通技巧，有效开展慢病管理、健康教育、预防保健等服务，不断提高群众满意度。
2.3 加大政府投入，改进区域基本公共卫生信息化平台建设。
健全的管理网络是慢病管理的硬件条件，这就要求地方政府加大投入，在一定区域范围内建立统一、有效、能不断改进的慢病管理信息平台，便于慢病对象档案信息的有效建立与利用，便于管理者准确掌握慢病防治动态并制订科学的慢病防治策略。
2.4 加大政策宣传力度，提供优质服务，提高群众满意度。
地方各级卫生部门应认真实施国家基本公共卫生服务这项惠民政策，并加大宣传力度，社区卫生服务机构作为执行这项政策的主体，一方面要切实提高社区卫生服务水平，为社区居民提供优质服务，另一方面应开展形式多样的社区卫生服务宣传活动，营造良好的社区卫生服务氛围，只要真正做到了为社区居民、为慢病患者发挥了健康守门人作用，百姓一定会认可并欢迎我们的服务。
3 总结
慢病防治工作是一项必须长期坚持的社会系统工程，目前在实施过程中还存在诸多不足和问题，这就要求各级政府继续加大基本公共卫生服务项目重视力度，不断建立和完善卫生政策，健全有效的基本公共卫生服务信息管理平台。社区卫生服务机构应利用卫生改革的机遇，加强队伍建设，改进服务态度，提高服务能力和水平，扩大宣传力度，营造服务氛围，充分发挥基层卫生服务作用，探索建立有效的社区慢病管理模式，让老百姓在家切实享受到优质社区卫生服务并从中获益，为本地区社会经济的和谐健康持续发展作出贡献。