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【摘 要】 泄泻又被称为腹泻，因饮食不规律、身感外邪、情志失调、脾肾阳虚、脾胃虚弱引发排便次数增多的消化疾病。四神丸源自《普济本事方》，历史悠久，最早以“华佗治肾泄名方”出现。由肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸等组成，温肾暖脾，涩肠止泻，是治疗脾肾阳虚型泄泻的经典方剂。
【关键词】 四神丸 泄泻 医案
患者，女，75岁，2019年10月8日初诊，自诉因劳累出现便溏伴胃脘嘈杂10余年，伴胃痛、胃胀、四末凉，无恶心呕吐，曾在省优抚医院就诊，胃镜、肠镜示浅表性胃处、结肠炎，因当时症状较轻，未予以进一步系统治疗。患者 1天前无明显诱因上述症状突然加重，遂来我院门诊就诊。现口干、无口苦，食油腻和食凉后腹胀，无烧心反酸，大便几日一行，食凉后大便微溏。纳可，寐可，脉紧迟 ，舌暗苔白。血压正常：128 /74mmhg。
辩证：年老体衰，素体不足，脾阳亏虚，发为泄泻。治法：温中健脾。方药：四神九+左金丸+肾着汤加减：吴茱萸7g ，五味子9g ，肉挂 4g ，肉豆蔻7g，乌药7g ，白术9g ，茯苓 15g， 干姜 7g，炙甘草 6g ，黄連 5g，水煎服 ，日1剂 ，共7付。
二诊，便溏症状减轻，服药后2天睡眠欠安，仍偶有口干、胃胀，晚饭后多作，仍不能食油腻和食凉。大便2日一行，质可。吴茱萸减至4g 、干姜减至5g 加当归10g、炒鸡内金8g、炒酸枣仁30g，加桂枝龙骨牡蛎汤（桂枝9g、龙骨20g、牡蛎20g）水煎服，日1剂 ，共7付。
三诊，便溏症状消失，口干、胃胀、四末凉症状减轻，睡眠好转，大便成形，每天1-2次。另教患者每天用艾条温和灸双侧足三里穴，15 min，可有温健脾肾，巩固疗效的作用。[1]上方继服7剂后停药观察，未再来诊。
按语：泄泻是指因感受外邪、 或被饮食所伤，或情志失调、或脾肾虚弱、或脾肾阳虚等原因引起的以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泄如水样为主证的病症。一般根据病因病机运用淡渗、升提、清凉、疏利、燥脾、温肾、固涩的方法治疗。[1]
《景岳全书》曰："肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，延期盛极之时，即令人洞泄不止也”寅卯在五行属木，属少阳之气，五更属平旦寅卯之时，少阳之气萌动，阴气始衰，阳气始生，阴气衰少不能守，阳气始发不能固，糟粕不化，正邪相争，若肾阳亏虚，命门火衰，阳气难以升发，阳气欲至不能至，则阳难破阴，阴气极盛，脾胃运化腐熟水谷，赖肾阳温煦，阴气极盛，则脾胃失温煦，下行随气以泻。
患者女老年人，某日突然出现便溏，伴胃脘嘈杂，按脏腑表里关系规律，脾胃互为表里，脾虚便溏而加重脾胃阳虚之证 ，是里虚及表之因，而脾胃阳虚又会反过来影响脾脏，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾生肌肉，脾胃气虚四肢肌肉无所禀受，故四肢乏力、发凉，湿浊内蕴，脾胃运化不利，故大便溏薄脾失健运，气血生化之源，心之气阴不足，故难眠，结台舌脉辩证为脾胃阳虚之证。
结合症状及舌脉以温中健脾为治疗大法，选用四神丸为基方结合患者其他症状以加减，四神丸出自《时方歌括》，原文如下：治脾肾双虚，子后作泻，不思食，不化食，肾水受时于子，弱土，不能禁制，故子后每泻，方中补骨脂补命火，散寒邪，为君药;吴茱萸温中散寒，肉豆蔻温暖脾胃，涩肠止泻，均为臣药;五味子收敛固涩，是为佐药。[2]甘草干姜茯苓白术汤（肾著汤），为祛湿剂，出自《金匮要略》，原文如下：“肾着之病：其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿， 久久得之，腰以下冷痛 ，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。” 方中以干姜为君，温中祛寒;茯苓为臣，淡渗利湿。二者配合，一温一利，温以逐寒，利以渗湿，寒祛湿消，病本得除。佐以白术健脾燥湿，俾脾气健运，则湿去而不得聚。使以甘草，调和脾胃，而理中州。[3]
此外，现代研究发现，四神丸临床也可治疗慢性腹泻，非特异性结肠炎，肠道易激综合征，糖尿病合并顽固性腹泻，虚寒便秘，五更泄泻，遗尿病，滑精等。孙世晓等[4]研究证实四神丸能够治疗寒凉药物引起的腹泻，疗效明显。胡隐恒等[5]研究证实四神丸能够抑制家兔小肠平滑肌疼挛。高长玉等[6]证实四神丸一方面抑制抗胆碱作用，另一方面抑制胃肠道平滑肌疼挛。
治疗上应重视顾护脾胃，在《素问·六微旨大论》中也提到：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无从生长壮老已;非升降 ，则无以生长化收藏。 可见脾胃的吸收、输布功能对人体的升降出入机能影响重大，甚至直接影响了疾病的预后 ，而脾胃受损之人，在用药剂量上要特别注意，而本患者因脾胃欠佳，首以补益脾胃为主。
【参考文献】
[1] 高莉莉，刘廷富，仝若平，刘畅，冯娇娇，魏鹏辉，杨会举.刘佃温教授采用四神丸贴脐疗法治疗溃疡性结肠炎经验[J].中医研究，2019，32（10）：36-38.
[2] 张广路，方玲子，余惠旻.四神丸治疗脾肾阳虚型肠易激综合征24例[J].内蒙古中医药，2017，36（08）：4.
[3] 马咏梅.四神丸治疗五更泻[J].实用中医内科杂志，2016，30（11）：38-39.
[4] 孙世晓，张韵娴.四神丸加味治疗慢性泄泻的实验研究[J].中医药学报，2001（02）：13.
[5] 胡隐恒，胡月娟，周京滋.四神丸及其组成对家兔离体小肠运动的影响[J].中成药研究，1981（09）：31-34.
[6] 高长玉，李冀，柴剑波，王皓宇，孙琳琳.四神丸止泻作用的实验研究[J].中医药学报，2005（02）：40-41.
作者简介：白璐（1993.12.04），女，汉，河北省衡水市故城县，在对硕士研究生，单位河北北方学院，研究方向：肛肠方向
张宝鑫（1995.03.04），男，汉，河北省三河市，在读硕士研究生，单位河北北方学院，研究方向：中医内科学心血管方向。
【关键词】 四神丸 泄泻 医案
患者，女，75岁，2019年10月8日初诊，自诉因劳累出现便溏伴胃脘嘈杂10余年，伴胃痛、胃胀、四末凉，无恶心呕吐，曾在省优抚医院就诊，胃镜、肠镜示浅表性胃处、结肠炎，因当时症状较轻，未予以进一步系统治疗。患者 1天前无明显诱因上述症状突然加重，遂来我院门诊就诊。现口干、无口苦，食油腻和食凉后腹胀，无烧心反酸，大便几日一行，食凉后大便微溏。纳可，寐可，脉紧迟 ，舌暗苔白。血压正常：128 /74mmhg。
辩证：年老体衰，素体不足，脾阳亏虚，发为泄泻。治法：温中健脾。方药：四神九+左金丸+肾着汤加减：吴茱萸7g ，五味子9g ，肉挂 4g ，肉豆蔻7g，乌药7g ，白术9g ，茯苓 15g， 干姜 7g，炙甘草 6g ，黄連 5g，水煎服 ，日1剂 ，共7付。
二诊，便溏症状减轻，服药后2天睡眠欠安，仍偶有口干、胃胀，晚饭后多作，仍不能食油腻和食凉。大便2日一行，质可。吴茱萸减至4g 、干姜减至5g 加当归10g、炒鸡内金8g、炒酸枣仁30g，加桂枝龙骨牡蛎汤（桂枝9g、龙骨20g、牡蛎20g）水煎服，日1剂 ，共7付。
三诊，便溏症状消失，口干、胃胀、四末凉症状减轻，睡眠好转，大便成形，每天1-2次。另教患者每天用艾条温和灸双侧足三里穴，15 min，可有温健脾肾，巩固疗效的作用。[1]上方继服7剂后停药观察，未再来诊。
按语：泄泻是指因感受外邪、 或被饮食所伤，或情志失调、或脾肾虚弱、或脾肾阳虚等原因引起的以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泄如水样为主证的病症。一般根据病因病机运用淡渗、升提、清凉、疏利、燥脾、温肾、固涩的方法治疗。[1]
《景岳全书》曰："肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，延期盛极之时，即令人洞泄不止也”寅卯在五行属木，属少阳之气，五更属平旦寅卯之时，少阳之气萌动，阴气始衰，阳气始生，阴气衰少不能守，阳气始发不能固，糟粕不化，正邪相争，若肾阳亏虚，命门火衰，阳气难以升发，阳气欲至不能至，则阳难破阴，阴气极盛，脾胃运化腐熟水谷，赖肾阳温煦，阴气极盛，则脾胃失温煦，下行随气以泻。
患者女老年人，某日突然出现便溏，伴胃脘嘈杂，按脏腑表里关系规律，脾胃互为表里，脾虚便溏而加重脾胃阳虚之证 ，是里虚及表之因，而脾胃阳虚又会反过来影响脾脏，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾生肌肉，脾胃气虚四肢肌肉无所禀受，故四肢乏力、发凉，湿浊内蕴，脾胃运化不利，故大便溏薄脾失健运，气血生化之源，心之气阴不足，故难眠，结台舌脉辩证为脾胃阳虚之证。
结合症状及舌脉以温中健脾为治疗大法，选用四神丸为基方结合患者其他症状以加减，四神丸出自《时方歌括》，原文如下：治脾肾双虚，子后作泻，不思食，不化食，肾水受时于子，弱土，不能禁制，故子后每泻，方中补骨脂补命火，散寒邪，为君药;吴茱萸温中散寒，肉豆蔻温暖脾胃，涩肠止泻，均为臣药;五味子收敛固涩，是为佐药。[2]甘草干姜茯苓白术汤（肾著汤），为祛湿剂，出自《金匮要略》，原文如下：“肾着之病：其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿， 久久得之，腰以下冷痛 ，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。” 方中以干姜为君，温中祛寒;茯苓为臣，淡渗利湿。二者配合，一温一利，温以逐寒，利以渗湿，寒祛湿消，病本得除。佐以白术健脾燥湿，俾脾气健运，则湿去而不得聚。使以甘草，调和脾胃，而理中州。[3]
此外，现代研究发现，四神丸临床也可治疗慢性腹泻，非特异性结肠炎，肠道易激综合征，糖尿病合并顽固性腹泻，虚寒便秘，五更泄泻，遗尿病，滑精等。孙世晓等[4]研究证实四神丸能够治疗寒凉药物引起的腹泻，疗效明显。胡隐恒等[5]研究证实四神丸能够抑制家兔小肠平滑肌疼挛。高长玉等[6]证实四神丸一方面抑制抗胆碱作用，另一方面抑制胃肠道平滑肌疼挛。
治疗上应重视顾护脾胃，在《素问·六微旨大论》中也提到：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无从生长壮老已;非升降 ，则无以生长化收藏。 可见脾胃的吸收、输布功能对人体的升降出入机能影响重大，甚至直接影响了疾病的预后 ，而脾胃受损之人，在用药剂量上要特别注意，而本患者因脾胃欠佳，首以补益脾胃为主。
【参考文献】
[1] 高莉莉，刘廷富，仝若平，刘畅，冯娇娇，魏鹏辉，杨会举.刘佃温教授采用四神丸贴脐疗法治疗溃疡性结肠炎经验[J].中医研究，2019，32（10）：36-38.
[2] 张广路，方玲子，余惠旻.四神丸治疗脾肾阳虚型肠易激综合征24例[J].内蒙古中医药，2017，36（08）：4.
[3] 马咏梅.四神丸治疗五更泻[J].实用中医内科杂志，2016，30（11）：38-39.
[4] 孙世晓，张韵娴.四神丸加味治疗慢性泄泻的实验研究[J].中医药学报，2001（02）：13.
[5] 胡隐恒，胡月娟，周京滋.四神丸及其组成对家兔离体小肠运动的影响[J].中成药研究，1981（09）：31-34.
[6] 高长玉，李冀，柴剑波，王皓宇，孙琳琳.四神丸止泻作用的实验研究[J].中医药学报，2005（02）：40-41.
作者简介：白璐（1993.12.04），女，汉，河北省衡水市故城县，在对硕士研究生，单位河北北方学院，研究方向：肛肠方向
张宝鑫（1995.03.04），男，汉，河北省三河市，在读硕士研究生，单位河北北方学院，研究方向：中医内科学心血管方向。