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【摘要】 目的 探讨儿童咳嗽变异性哮喘(CVA)的误诊原因。方法 对26例被误诊的CVA患者的临床资料进行分析。结果 26例均以慢性咳嗽为主要症状,分别误诊为支气管炎、反复上呼吸道感染、支原体肺炎、百日咳、肺门淋巴结核,误诊时间23 d～2年,中位时间309 d。误诊主要原因有该病临床表现不典型,临床医师对该病的认识不足,询问病史不详细,缺乏必要的辅助检查,没有试用支气管扩张药。结论 临床医师应加深对此病的认识,以期早诊断、早治疗。
【关键词】 咳嗽变异性哮喘;儿童;误诊;过敏
咳嗽变异性哮喘(CVA)又称过敏性咳嗽,是哮喘的一种类型,由于其唯一症状是慢性咳嗽,肺部常无阳性体征,又无特异性检查手段,故极易误诊为其他呼吸道疾病,为提高对该病的认识,减少误诊,现将本院近6年来收治的26例儿童CVA误诊病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 26例均符合CVA的诊断标准[1],26例中,男16例,女10例,年龄10个月～13岁,中位年龄5岁,病程1～16个月,中位病程11个月。均无其他呼吸、心血管等系统疾病史。
1.2 临床表现、体检及辅助检查 所有患儿均以慢性咳嗽为主要症状,时轻时重,以夜间或晨起时为明显,无明显发热、咳痰、气喘。一年四季均有发病,但以冬春季为主,过敏史:8例有荨麻疹病史,8例有面部湿疹病史,10例有药物过敏史。家族史:8例一级亲属有哮喘病史,10例二级亲属有哮喘病史。体检双肺呼吸音清14例,呼吸音粗9例,闻及干性啰音5例,闻及哮鸣音1例,有呼吸音异常患儿于1～4 d后复查均恢复正常。X线胸片示肺野清晰15例,肺纹理增粗11例。
1.3 误诊情况 本组病例误诊为1种疾病者10例,误诊为2种疾病者13例,误诊为3种以上疾病者3例。误诊支气管炎18例,反复上呼吸道感染10例,支原体肺炎3例,肺门淋巴结核1例,百日咳2例,共误诊34例,误诊时间23 d～2年,中位时间309 d。全部病例均经多种抗生素、抗病毒药及止咳药物等治疗,咳嗽仍迁延不愈。
1.4 治疗与转归 本组病例均给予布地奈德气雾剂、苯碱缓释片、博利康尼等药物治疗,疗程为茶碱缓释片、博利康尼用药至咳嗽消失后继续服用半个月停药,布地奈德气雾剂6个月～2年。18例在用药1周内咳嗽消失,6例咳嗽在1～2周内消失,其余在2～3周内消失,随访6个月～2年无复发。
2 误诊分析
2.1 误诊支气管炎、反复上呼吸道感染 例1患儿男,7岁,反复夜间或清晨阵发性干咳1年余,复发4 d。2年前开始出现上述症状,多次在外院及本院门诊治疗,胸片示双肺纹理增粗,先后诊断支气管炎、反复上呼吸道感染,给予抗炎止咳化痰治疗,有时症状能减轻,但疗效不肯定。期间曾出现高热(体温40℃)2次,给予地塞米松治疗3～4 d,症状消失,咳嗽剧烈时家长会要求给予地塞米松治疗方可好转。入院查体:双肺呼吸音粗,其余正常。追问病史,患者有荨麻疹病史,对虾过敏,初步诊断考虑CVA,给予布地奈德气雾剂、茶碱缓释片、博利康尼,3 d后症状明显缓解,1周后症状消失。布地奈德气雾剂吸入2年,随访2年未复发。
本例胸片示肺纹理增粗,考虑支气管炎、反复上呼吸道感染,但在抗生素治疗效果不明显时需考虑CVA的可能。特别是反复多次发作,且加地塞米松可迅速好转,CVA诊断已成立。对CVA认识不足是造成误诊的主要原因,一些基层医生常把CVA当成支气管炎,使用多种抗生素无效,导致使用抗生素升级换代。还有一些医生以患儿为反复上呼吸道感染而给予免疫调节药,有时患儿可能在一段时间内不再发作,而进一步确定其原来诊断。
2.2 误诊为支原体肺炎
例2,患儿男,12岁,咳嗽3个月余。3月前无明显诱因出现干咳,以夜间明显,运动或吸入冷空气后加剧。1月前当地医院胸片示:右中下肺点片状阴影。因患者多种抗生素治疗无效,不考虑普通肺炎,诊断支原体肺炎。予阿奇霉素治疗咳嗽仍未缓解,遂来本院就诊。入院查体无异常,胸片示:肺纹理增多、增粗。追问病史,患儿有过敏性鼻炎史,初步诊断为CVA,给予茶碱缓释片、博利康尼、布地奈德吸入,咳嗽在1周后消失,继续布地奈德吸入,随防1年未复发。
本例患儿病程较长,初诊医生仅根据胸片示:右下肺点片状阴影,一般抗生素无效而诊断为支原体肺炎,没有详细询问个人或家族过敏史,没有考虑到CVA。因此,对于咳嗽迁延不愈的患儿,临床医师一定要考虑CVA的可能性。
2.3 误诊百日咳 例3,患儿女,6岁,反复咳嗽2月余,有时表现为阵发性痉挛性咳嗽,以夜间为甚,活动后加重,家长诉有类似鸡鸣样吸气声,入院前外院诊断百日咳,给予阿奇霉素抗炎等治疗,咳嗽有所缓解,但不久又反复出现。入院查体无异常。胸片示:双肺纹理增粗。追问病史,患儿有反复荨麻疹病史,父亲有哮喘病史。不能排除CVA,给予布地奈德气雾剂、茶碱缓释片、酮替芬治疗,1周后咳嗽明显缓解,半个月后咳嗽消失,继续布地奈德吸入,随访半年未复发。
本例误诊主要是初诊医师仅根据家长对患儿病情不全面的描述及咳嗽迁延不愈,根据自己的经验诊断为百日咳,太主观,病史不详也属误诊原因之一。因此,临床医师在诊治疾病的过程中不能满足于常见病的诊断,应拓宽思路。
2.4 误诊肺门淋巴结结核 例4,男,7岁,干咳半年余,开始持续性轻微干咳,清晨明显,运动后加剧,有时夜间盗汗。本院右侧位胸片示支气管影不光滑,PPD试验阳性(+),诊断肺门淋巴结核。经抗炎治疗及抗结核治疗5个月余,症状无好转而复诊;追问病史,患儿有青霉素、芒果过敏史,祖父有哮喘病史;入院查体无异常;予布地奈德气雾剂、茶碱缓释片、博利康尼治疗,5 d后症状完全消失,停止抗结核治疗,继续布地奈德气雾剂吸入,随访2年未复发。
本例有干咳、盗汗症状而考虑肺门淋巴结核的可能,但PPD阳性(+),不一定表示正患结核病,胸片示支气管影不光滑不能成为肺门淋巴结核的有力证据,小儿盗汗,原因很多,并非结核病特有。因而对长时间或反复干咳为主要症状者在作出肺门淋巴结核之前应注意排除CVA。
3 小结
CVA发病机制与典型哮喘一样,都是以持续气道炎性反应与气道高反应性为特点,是常见的引起儿童慢性咳嗽疾病之一。本组病例误诊的原因主要有:①临床医师对CVA认识不足,将诊断思维局限于上呼吸道感染、支气管炎等常见疾病。②本病的临床表现与典型哮喘明显不同,唯一症状就是慢性咳嗽,不伴有喘息,肺部大多听不见哮鸣音,X线胸片检查大多正常,故不易想到哮喘的可能。③临床医师询问病史不详细,没有详细询问咳嗽性质、发生规律及发作诱因等,没有询问个人过敏史或家族史。调查发现62.6%患儿有过敏史,一、二级亲属有哮喘史者分别为25%及31.4%[2]。未行必要的辅助检查,变应原试验(+)或肺功能检查气道呈高反应性可作为该病的辅助诊断,但在基层医院往往缺乏这些辅助检查的条件,这也是本病在基层医院被误诊的原因之一。
综上所述,临床医师应提高对CVA的认识,详细询问病史并注意全面分析,必要时可做变应原试验或肺功能检查,在高度怀疑本病时可使用支气管扩张剂进行诊断性治疗,从而提高本病的诊断率,减少误诊。
参考文献
[1] 黄绍良,陈述枚,何效贤.小儿内科学.人民卫生出版社,2004:284.
[2] 袁壮,薛辛东. 儿科急重症与疑难病例诊治评述.人民卫生出版社,2002:76.
【关键词】 咳嗽变异性哮喘;儿童;误诊;过敏
咳嗽变异性哮喘(CVA)又称过敏性咳嗽,是哮喘的一种类型,由于其唯一症状是慢性咳嗽,肺部常无阳性体征,又无特异性检查手段,故极易误诊为其他呼吸道疾病,为提高对该病的认识,减少误诊,现将本院近6年来收治的26例儿童CVA误诊病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 26例均符合CVA的诊断标准[1],26例中,男16例,女10例,年龄10个月～13岁,中位年龄5岁,病程1～16个月,中位病程11个月。均无其他呼吸、心血管等系统疾病史。
1.2 临床表现、体检及辅助检查 所有患儿均以慢性咳嗽为主要症状,时轻时重,以夜间或晨起时为明显,无明显发热、咳痰、气喘。一年四季均有发病,但以冬春季为主,过敏史:8例有荨麻疹病史,8例有面部湿疹病史,10例有药物过敏史。家族史:8例一级亲属有哮喘病史,10例二级亲属有哮喘病史。体检双肺呼吸音清14例,呼吸音粗9例,闻及干性啰音5例,闻及哮鸣音1例,有呼吸音异常患儿于1～4 d后复查均恢复正常。X线胸片示肺野清晰15例,肺纹理增粗11例。
1.3 误诊情况 本组病例误诊为1种疾病者10例,误诊为2种疾病者13例,误诊为3种以上疾病者3例。误诊支气管炎18例,反复上呼吸道感染10例,支原体肺炎3例,肺门淋巴结核1例,百日咳2例,共误诊34例,误诊时间23 d～2年,中位时间309 d。全部病例均经多种抗生素、抗病毒药及止咳药物等治疗,咳嗽仍迁延不愈。
1.4 治疗与转归 本组病例均给予布地奈德气雾剂、苯碱缓释片、博利康尼等药物治疗,疗程为茶碱缓释片、博利康尼用药至咳嗽消失后继续服用半个月停药,布地奈德气雾剂6个月～2年。18例在用药1周内咳嗽消失,6例咳嗽在1～2周内消失,其余在2～3周内消失,随访6个月～2年无复发。
2 误诊分析
2.1 误诊支气管炎、反复上呼吸道感染 例1患儿男,7岁,反复夜间或清晨阵发性干咳1年余,复发4 d。2年前开始出现上述症状,多次在外院及本院门诊治疗,胸片示双肺纹理增粗,先后诊断支气管炎、反复上呼吸道感染,给予抗炎止咳化痰治疗,有时症状能减轻,但疗效不肯定。期间曾出现高热(体温40℃)2次,给予地塞米松治疗3～4 d,症状消失,咳嗽剧烈时家长会要求给予地塞米松治疗方可好转。入院查体:双肺呼吸音粗,其余正常。追问病史,患者有荨麻疹病史,对虾过敏,初步诊断考虑CVA,给予布地奈德气雾剂、茶碱缓释片、博利康尼,3 d后症状明显缓解,1周后症状消失。布地奈德气雾剂吸入2年,随访2年未复发。
本例胸片示肺纹理增粗,考虑支气管炎、反复上呼吸道感染,但在抗生素治疗效果不明显时需考虑CVA的可能。特别是反复多次发作,且加地塞米松可迅速好转,CVA诊断已成立。对CVA认识不足是造成误诊的主要原因,一些基层医生常把CVA当成支气管炎,使用多种抗生素无效,导致使用抗生素升级换代。还有一些医生以患儿为反复上呼吸道感染而给予免疫调节药,有时患儿可能在一段时间内不再发作,而进一步确定其原来诊断。
2.2 误诊为支原体肺炎
例2,患儿男,12岁,咳嗽3个月余。3月前无明显诱因出现干咳,以夜间明显,运动或吸入冷空气后加剧。1月前当地医院胸片示:右中下肺点片状阴影。因患者多种抗生素治疗无效,不考虑普通肺炎,诊断支原体肺炎。予阿奇霉素治疗咳嗽仍未缓解,遂来本院就诊。入院查体无异常,胸片示:肺纹理增多、增粗。追问病史,患儿有过敏性鼻炎史,初步诊断为CVA,给予茶碱缓释片、博利康尼、布地奈德吸入,咳嗽在1周后消失,继续布地奈德吸入,随防1年未复发。
本例患儿病程较长,初诊医生仅根据胸片示:右下肺点片状阴影,一般抗生素无效而诊断为支原体肺炎,没有详细询问个人或家族过敏史,没有考虑到CVA。因此,对于咳嗽迁延不愈的患儿,临床医师一定要考虑CVA的可能性。
2.3 误诊百日咳 例3,患儿女,6岁,反复咳嗽2月余,有时表现为阵发性痉挛性咳嗽,以夜间为甚,活动后加重,家长诉有类似鸡鸣样吸气声,入院前外院诊断百日咳,给予阿奇霉素抗炎等治疗,咳嗽有所缓解,但不久又反复出现。入院查体无异常。胸片示:双肺纹理增粗。追问病史,患儿有反复荨麻疹病史,父亲有哮喘病史。不能排除CVA,给予布地奈德气雾剂、茶碱缓释片、酮替芬治疗,1周后咳嗽明显缓解,半个月后咳嗽消失,继续布地奈德吸入,随访半年未复发。
本例误诊主要是初诊医师仅根据家长对患儿病情不全面的描述及咳嗽迁延不愈,根据自己的经验诊断为百日咳,太主观,病史不详也属误诊原因之一。因此,临床医师在诊治疾病的过程中不能满足于常见病的诊断,应拓宽思路。
2.4 误诊肺门淋巴结结核 例4,男,7岁,干咳半年余,开始持续性轻微干咳,清晨明显,运动后加剧,有时夜间盗汗。本院右侧位胸片示支气管影不光滑,PPD试验阳性(+),诊断肺门淋巴结核。经抗炎治疗及抗结核治疗5个月余,症状无好转而复诊;追问病史,患儿有青霉素、芒果过敏史,祖父有哮喘病史;入院查体无异常;予布地奈德气雾剂、茶碱缓释片、博利康尼治疗,5 d后症状完全消失,停止抗结核治疗,继续布地奈德气雾剂吸入,随访2年未复发。
本例有干咳、盗汗症状而考虑肺门淋巴结核的可能,但PPD阳性(+),不一定表示正患结核病,胸片示支气管影不光滑不能成为肺门淋巴结核的有力证据,小儿盗汗,原因很多,并非结核病特有。因而对长时间或反复干咳为主要症状者在作出肺门淋巴结核之前应注意排除CVA。
3 小结
CVA发病机制与典型哮喘一样,都是以持续气道炎性反应与气道高反应性为特点,是常见的引起儿童慢性咳嗽疾病之一。本组病例误诊的原因主要有:①临床医师对CVA认识不足,将诊断思维局限于上呼吸道感染、支气管炎等常见疾病。②本病的临床表现与典型哮喘明显不同,唯一症状就是慢性咳嗽,不伴有喘息,肺部大多听不见哮鸣音,X线胸片检查大多正常,故不易想到哮喘的可能。③临床医师询问病史不详细,没有详细询问咳嗽性质、发生规律及发作诱因等,没有询问个人过敏史或家族史。调查发现62.6%患儿有过敏史,一、二级亲属有哮喘史者分别为25%及31.4%[2]。未行必要的辅助检查,变应原试验(+)或肺功能检查气道呈高反应性可作为该病的辅助诊断,但在基层医院往往缺乏这些辅助检查的条件,这也是本病在基层医院被误诊的原因之一。
综上所述,临床医师应提高对CVA的认识,详细询问病史并注意全面分析,必要时可做变应原试验或肺功能检查,在高度怀疑本病时可使用支气管扩张剂进行诊断性治疗,从而提高本病的诊断率,减少误诊。
参考文献
[1] 黄绍良,陈述枚,何效贤.小儿内科学.人民卫生出版社,2004:284.
[2] 袁壮,薛辛东. 儿科急重症与疑难病例诊治评述.人民卫生出版社,2002:76.