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【摘要】目的 探讨哦急诊科老年患者严重创伤的治疗体会。方法临床资料来源我院自2009年以来收治的23例老年人严重创伤患者，年龄为60-76岁，入选标准为血压在120/80kPa以下，患者年龄均在60岁以上，其中男性患者为16例，女性患者为7例，患者均出现昏迷休克现象。结果本组20例患者中，治愈22例（86.9%），平均住院26天，死亡患者3例（13%），死亡原因为术后大出血，心脏骤停，抢救无效。结论降低死亡率的关键是及时处理原发伤及纠正休克，并及时防治感染及ARDS、Mods等并发症。
【关键词】急诊；老年患者；严重创伤；休克
1 临床资料
临床资料来源我院自2009年以来收治的23例老年人严重创伤患者，年龄为60-76岁，入选标准为血压在120/80kPa以下，患者年龄均在60岁以上，其中男性患者为16例，女性患者为7例，患者均出现昏迷休克现象。
2 救治方法
给予休克急救措施，对创伤患者建立静脉通道（最少两条，至少一条套管针），迅速补液，及时输血，处理伤口，给予骨折部位固定，进行必要的手术探查及血气胸的引流。及早进行预防感染，预防多功能衰竭等并发症，注意减轻肾脏及肺的负担，防止急性肾衰。
3 结果
本组20例患者中，治愈22例（86.9%），平均住院26天，死亡患者3例（13%），死亡原因为术后大出血，心脏骤停，抢救无效。
4 讨论
因老年人脏器老化，功能及代偿低下，其对创伤的反应也较常人特殊。一般来说，老年人多有高血压的倾向，血压下降至160kPa以下时，休克常已比较严重，对这一点应有充分的认识。创伤愈重，休克之低灌流状态愈久，生命器官损害愈难逆转。老年人细胞内水份减少，总体水量减少，容易脱水，且其尿浓缩功能下降，循环量不足时，代偿能力下降，组织灌流明显减少。当休克时，血流量重新分布，肝肾血流明显减少，易发生肾功不全，长时间休克可导致肝功不全，由此导致一系列并发症的发生。此类伤员需要大量扩容，而大量扩容又可促进呼衰、肾衰及ARDS等的发生。严重创伤性休克的长期低灌流状态，也是MODS的高危因素。大量补液后的少尿是急性肾衰的信号，也可能是ARDS及MODS的预警。
老年人防卫机制较差，轻度感染即可发生及加重休克，而创伤又使感染易于发生。如此的恶性循环使老年人创伤性休克更难救治。除原发伤及休克外，死亡原因主要还来自创伤后一系列其他严重并发症如感染、ARDS、MODS等。因此，降低死亡率的关键是及时处理原发伤及纠正休克，并及时防治感染及ARDS、MODS等并发症，基于以上因素，在老年人严重创伤性休克的救治中，应着重以下几点：
4.1早期正确的诊断及救治。注意了解基础血压，监测脉搏、脉压等变化，不可照搬常人休克的诊断标准。低血压是诊断休克的重要指标，但不是早期指标。一般收缩压下降至107kPa以下，原有高血压者收缩压下降20%以上或较基础血压低4.0kPa，脉压小于40kPa，并有组织灌流量减少表现者即可诊断为休克。及时纠正休克，处理原发伤，控制活动性出血，处理危及生命的严重并发症是救治的关键。
4.2重视交通事故所致多发性创伤伤员的诊治。对危重伤员应在急诊科就地抢救，就地手术，减免搬动及不必要的检查。
4.3加强循环呼吸功能支持，以改善组织缺氧状态。主要包括：常规吸氧或机械通气，呼气末正压（PEEP）等维持血氧饱和度大于0.90；输血或红血球调节血红蛋白浓度（以大于100~120g/L为目标）或血球比积（以大于0.30~0.35为目标）；运用血管收缩剂，容量扩张药来改善心输出量。支持的总效果应维持氧输送（DO2）=1.38×血红蛋白（Hb）×氧饱和度（SaO2）×心输出量（CO）在500ml/分以上。
4.4 救治应集中在恢复组织灌流，首先补充循环血量不足，防止细胞脏器功能障碍加重，但输液量要适当。在高危伤员休克期过后24小时正液平衡量大于3000ml是肺功能衰竭和死亡的预警。因此，我们主张有计划地扩容，注意胶晶液体的搭配、输液的速度和总量。
4.5使用毒性小、效果快、半衰期短的抗感染药物防治感染。
4.6对危重伤员特别要注意心、肺、脑、肾及肝功能的监测，防治急性肾衰及ARDS等，提高对MODS的认识及诊治水平。
4.7防治其他并发症，如应激性溃疡，电解质紊乱，酸碱平衡失调等。
参考文献
[1]覃谦,王力,斌李洪,等.严重肝外伤67例手术治疗分析.中华损伤与修复杂志(电子版),2007,2(1):33.
[2]黄志强.肝脏外科手术学.第2版.北京:人民军医出版社,2007:83.
【关键词】急诊；老年患者；严重创伤；休克
1 临床资料
临床资料来源我院自2009年以来收治的23例老年人严重创伤患者，年龄为60-76岁，入选标准为血压在120/80kPa以下，患者年龄均在60岁以上，其中男性患者为16例，女性患者为7例，患者均出现昏迷休克现象。
2 救治方法
给予休克急救措施，对创伤患者建立静脉通道（最少两条，至少一条套管针），迅速补液，及时输血，处理伤口，给予骨折部位固定，进行必要的手术探查及血气胸的引流。及早进行预防感染，预防多功能衰竭等并发症，注意减轻肾脏及肺的负担，防止急性肾衰。
3 结果
本组20例患者中，治愈22例（86.9%），平均住院26天，死亡患者3例（13%），死亡原因为术后大出血，心脏骤停，抢救无效。
4 讨论
因老年人脏器老化，功能及代偿低下，其对创伤的反应也较常人特殊。一般来说，老年人多有高血压的倾向，血压下降至160kPa以下时，休克常已比较严重，对这一点应有充分的认识。创伤愈重，休克之低灌流状态愈久，生命器官损害愈难逆转。老年人细胞内水份减少，总体水量减少，容易脱水，且其尿浓缩功能下降，循环量不足时，代偿能力下降，组织灌流明显减少。当休克时，血流量重新分布，肝肾血流明显减少，易发生肾功不全，长时间休克可导致肝功不全，由此导致一系列并发症的发生。此类伤员需要大量扩容，而大量扩容又可促进呼衰、肾衰及ARDS等的发生。严重创伤性休克的长期低灌流状态，也是MODS的高危因素。大量补液后的少尿是急性肾衰的信号，也可能是ARDS及MODS的预警。
老年人防卫机制较差，轻度感染即可发生及加重休克，而创伤又使感染易于发生。如此的恶性循环使老年人创伤性休克更难救治。除原发伤及休克外，死亡原因主要还来自创伤后一系列其他严重并发症如感染、ARDS、MODS等。因此，降低死亡率的关键是及时处理原发伤及纠正休克，并及时防治感染及ARDS、MODS等并发症，基于以上因素，在老年人严重创伤性休克的救治中，应着重以下几点：
4.1早期正确的诊断及救治。注意了解基础血压，监测脉搏、脉压等变化，不可照搬常人休克的诊断标准。低血压是诊断休克的重要指标，但不是早期指标。一般收缩压下降至107kPa以下，原有高血压者收缩压下降20%以上或较基础血压低4.0kPa，脉压小于40kPa，并有组织灌流量减少表现者即可诊断为休克。及时纠正休克，处理原发伤，控制活动性出血，处理危及生命的严重并发症是救治的关键。
4.2重视交通事故所致多发性创伤伤员的诊治。对危重伤员应在急诊科就地抢救，就地手术，减免搬动及不必要的检查。
4.3加强循环呼吸功能支持，以改善组织缺氧状态。主要包括：常规吸氧或机械通气，呼气末正压（PEEP）等维持血氧饱和度大于0.90；输血或红血球调节血红蛋白浓度（以大于100~120g/L为目标）或血球比积（以大于0.30~0.35为目标）；运用血管收缩剂，容量扩张药来改善心输出量。支持的总效果应维持氧输送（DO2）=1.38×血红蛋白（Hb）×氧饱和度（SaO2）×心输出量（CO）在500ml/分以上。
4.4 救治应集中在恢复组织灌流，首先补充循环血量不足，防止细胞脏器功能障碍加重，但输液量要适当。在高危伤员休克期过后24小时正液平衡量大于3000ml是肺功能衰竭和死亡的预警。因此，我们主张有计划地扩容，注意胶晶液体的搭配、输液的速度和总量。
4.5使用毒性小、效果快、半衰期短的抗感染药物防治感染。
4.6对危重伤员特别要注意心、肺、脑、肾及肝功能的监测，防治急性肾衰及ARDS等，提高对MODS的认识及诊治水平。
4.7防治其他并发症，如应激性溃疡，电解质紊乱，酸碱平衡失调等。
参考文献
[1]覃谦,王力,斌李洪,等.严重肝外伤67例手术治疗分析.中华损伤与修复杂志(电子版),2007,2(1):33.
[2]黄志强.肝脏外科手术学.第2版.北京:人民军医出版社,2007:83.