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目的 应用SHEL模式分析住院患者跌倒的原因及应对措施。方法选择2010年1月-2012年12月某三级甲等医院非惩罚性护理不良事件上报系统中住院患者跌倒61例，应用SHEL模式进行原因分析。结果61例患者跌倒中，00：00-7：00发生跌倒35例，占57．4％；内科发生25例，占41．0％；跌倒发生在厕所23例，占37．7％；发生跌倒的患者平均年龄（60．46±2．77）岁，最小年龄2个月，最大年龄92岁；跌倒的主要原因是当事人及他人因素。结论临床护理管理中，完善住院患者跌倒风险评估流程，加强跌倒风险知识培训，改善住院环境中存在的跌倒的不安全因素，从而保证住院患者的安全。