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【摘要】 目的 探讨传统方法PICC置管过程中送管困难的原因分析及处理方法。方法 回顾性分析100例患者行PICC置管时16例发生送管困难的原因及处理方法。结果 16例置管失败者中，13例经对症处理成功置管，3例反复送管困难，最终2例留置于锁骨下静脉，1例置管失败。结论 了解传统方法PICC置管时发生送管困难的原因，并及时采取相应的处理方法，可有效提高穿刺成功率。
【关键词】 传统方法PICC置管；送管困难；原因分析；处理方法
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.329
文章编号：1004-7484（2014）-04-2077-02
传统的PICC穿刺指用比较粗的套管穿刺针（16G或18G），在患者肘部可视的贵要静脉、头静脉和肘正中静脉穿刺置入PICC导管的方法[1]。它具有穿刺点表浅、直观、操作简单、成功率高、留置时间长等优点，还能减轻长期输液患者反复穿刺的痛苦，保护了病人的外周静脉，保障了输液安全，提高了治疗效果，提高了患者满意度，减少了因静脉营养和化疗药物渗漏引起的纠纷[2]。但是在送入导管过程中经常会有阻力，出现送管困难现象，使导管无法达到所需长度或异位而导致操作失败。我科自2011年6月——2012年12月为100例肿瘤患者置入PICC导管进行静脉营养治疗或化疗，其中置管过程中出现导管送入困难16例，对其原因进行分析，并采取相应的处理方法。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 16例送管困难的患者中，乳腺癌2例，贲门、胃癌8例，结、直肠癌5例，肿瘤术后并有化疗史1例。其中男8例，女5例，年龄32-72岁。穿刺部位：左上肢10例，右上肢6例；贵要静脉2例，肘正中静脉5例，头静脉9例。
1.2 置管方法 采用美国巴德三向瓣膜式导管和BD公司PICC导管。规格4F、5F。操作方法参照美国静脉输液协会有关的操作规则和中华护理学会制定的操作程序；向患者作好解释工作，取得患者的同意并签署知情同意书。患者平卧，穿刺侧上肢外展，测量自穿刺点至右胸锁关节再向下至第3肋间的长度，建立无菌区以穿刺点为中心用75%乙醇和聚维酮碘各消毒3遍待干，行静脉穿刺见回血后撤出针芯，留外套管在穿刺点处将导管通过外套管送入血管对置管过程中出现的导管送入困难进行观察和记录。
2 送管困难情况及处理方法
16例送管困难患者中5例通过改变体位成功送入；3例退出部分导管重置，退出部分导管再撤出导丝约1cm后改变导管方向重置成功送入；3例导管异位颈内静脉，在X线监视下退出部分导管重新置管，使导管进入上腔静脉；1例由于导管在锁骨下静脉近胸锁关节处反折，静脉在X线监视下退出部分导管重新置管，边注盐水边送管，通过液体压力使导管进入上腔静脉；2例由于导管在锁骨下静脉近胸锁关节处反折，在X线监视下退出部分导管重新置管，反复送管困难，导管头端位于锁骨下静脉，无法长期留置，在使用4周后拔管；1例头静脉置入经腋静脉折返贵要静脉在X线监视下退出部分导管重新置管，使导管进入上腔静脉；1例反复送管困难，最终失败。
3 送管困难原因分析及处理方法
3.1 静脉瓣阻挡 回血良好，抽回血通畅注入盐水无外渗，血管没有扎穿，但导管就是送不进去。本组有9例选择头静脉、5例选择肘正中静脉置管。3例退出部分导管重置，退出部分导管再撤出导丝约1cm后改变导管方向重置成功送入。头静脉进入腋静脉处形成的角度较大，有小分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连；肘正中静脉部分走向贵要静脉，部分走向头静脉[3]。头静脉静脉瓣分布多，导管尖端接触静脉瓣也可导致送导管困难[4]。
3.2 血管痉挛 由于患者对过程不熟悉、害怕疼痛或存有顾虑等常会出现情绪过分紧张，加上穿刺刺激等易引起血管收缩或痉挛，导致送导管不顺畅或送管困难[5]。本组有2例患者对于置管认识不足存有恐惧心理置管过程中精神高度紧张出现送管困难，予暂停送管。安慰患者及转移其注意力，待患者平静后，再次从另侧置管成功。因此应该由经验丰富的有穿刺经历的护士作适当的穿刺前宣教，让已经置管的患者作现身说法消除顾虑，在穿刺置管时适当与患者沟通分散其注意力，必要时热敷，也可以口服少量硝酸甘油。
3.3 静脉走行及解剖异常 人体血管存在差异性，个别患者血管解剖结构异常，置管很容易进入分支静脉，多次调整很难到位。本组有3例患者送管困难，进行摄片发现导管在锁骨下静脉近胸锁关节处反折，2例在X线监视下退出部分导管重新置管，反复送管困难，导管头端位于锁骨下静脉，无法长期留置，在使用4周后拔管；1例头静脉置入经腋静脉折返贵要静脉在X线监视下退出部分导管重新置管，使导管进入上腔静脉。
3.4 静脉瘢痕或管腔狭窄 先天性血管畸形以往血栓形成病史曾经穿刺置管致血管损伤及瘢痕形成，肿瘤压迫该处血管等均可影响导管正常置入[5]。本组1例置管失败，患者是长期输液的慢性病患者，因结肠癌入住我科，其双侧上肢静脉乃已进行反复多次穿刺输液。穿刺后，送导管至10cm处时阻力很大无法通过，无回血，置管失败，后由医生采取锁骨下静脉置管。穿刺前充分评估血管情况，不仅对穿刺局部血管作穿刺难度评估，更要重视血管通畅性的評估，包括沿血管走向通过看和触摸查看血管有无变硬、疤痕或延续性中断现象另外也要详细询问病史，特别是与穿刺血管有关的病史必要时可先作血管造影，证实通畅后再置管。
3.5 与病人体位有关 正常情况下患者应取平卧位或半卧位，穿刺侧上肢外展，穿刺置管，送导管至10-15cm时嘱患者将头转向置管侧，下颌顶住锁骨，直至送入所需长度后嘱其将头转正，这样可防止导管误入颈内静脉。本组有5例患者在导管送入20-30cm时遇到阻力，在充分上提肢体角度大于90度的情况下才得以顺利送入。有3例患者极度消瘦在导管送入剩余10-15cm时遇到阻力，嘱患者将头转正后导管顺利送入，无异位。临床操作中发现平卧位或头高位是最理想的穿刺体位，遇到置管困难并充分考虑与体位有关时，根据已进入体内的导管长度，估计置管困难发生的大致位置在腋静脉还是锁骨下静脉处，前者可通过调整上肢与躯干的角度来达到成功置管，后者可适当调整头的位置或摇高床头，增加重力作用等使导管顺利到达上腔静脉。
PICC运用于肿瘤患者手术后的肠外营养或化疗，解决了患者反复穿刺的痛苦，药物外渗的后顾之忧及高渗药物对外周血管的损害，减轻了护士的工作量，方便输入肠外营养液及各种药物，且操作简单、直观，费用可以接受。这就要求PICC穿刺护士必须有灵活多变的思维，处事不惊的素质，在宣教时就要考虑到让患者有一定的思想准备，避免纠纷。操作时动作应轻柔、匀速、缓慢、切忌粗暴、反复抽拉、那样虽然置管成功，但并发症的机率会增加，当遇到阻力时，不能勉强或放弃操作，应沉着冷静，处理送管困难的原因，除了采取相关措施处理送管困难，还要安慰病人，减轻其紧张的情绪，确保PICC送管成功及置管安全，使患者放心并取得患者及家属的满意。
参考文献
[1] 外周中心静脉导管技术与管理.人民军医出版社.
[2] 葛轶群，陈敏军，白平.PICC在老年消化道肿瘤患者术后肠外营养的应用及护理.现代临床护理（ModernClinicalNursing），2008，7（6）.
[3] Renan U F.血管臂解剖学图谱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：263.
[4] 王秀芳，赵雪红.护理技术操作程序与质量管理标准[J].杭州：浙江大学出版社，2011：95-98.
[5] 黎小霞，张伟玲，周雪梅，等.PICC 置管送入困难原因分析与护理对策[J].海南医学，2010，21（9）：8.
【关键词】 传统方法PICC置管；送管困难；原因分析；处理方法
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.329
文章编号：1004-7484（2014）-04-2077-02
传统的PICC穿刺指用比较粗的套管穿刺针（16G或18G），在患者肘部可视的贵要静脉、头静脉和肘正中静脉穿刺置入PICC导管的方法[1]。它具有穿刺点表浅、直观、操作简单、成功率高、留置时间长等优点，还能减轻长期输液患者反复穿刺的痛苦，保护了病人的外周静脉，保障了输液安全，提高了治疗效果，提高了患者满意度，减少了因静脉营养和化疗药物渗漏引起的纠纷[2]。但是在送入导管过程中经常会有阻力，出现送管困难现象，使导管无法达到所需长度或异位而导致操作失败。我科自2011年6月——2012年12月为100例肿瘤患者置入PICC导管进行静脉营养治疗或化疗，其中置管过程中出现导管送入困难16例，对其原因进行分析，并采取相应的处理方法。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 16例送管困难的患者中，乳腺癌2例，贲门、胃癌8例，结、直肠癌5例，肿瘤术后并有化疗史1例。其中男8例，女5例，年龄32-72岁。穿刺部位：左上肢10例，右上肢6例；贵要静脉2例，肘正中静脉5例，头静脉9例。
1.2 置管方法 采用美国巴德三向瓣膜式导管和BD公司PICC导管。规格4F、5F。操作方法参照美国静脉输液协会有关的操作规则和中华护理学会制定的操作程序；向患者作好解释工作，取得患者的同意并签署知情同意书。患者平卧，穿刺侧上肢外展，测量自穿刺点至右胸锁关节再向下至第3肋间的长度，建立无菌区以穿刺点为中心用75%乙醇和聚维酮碘各消毒3遍待干，行静脉穿刺见回血后撤出针芯，留外套管在穿刺点处将导管通过外套管送入血管对置管过程中出现的导管送入困难进行观察和记录。
2 送管困难情况及处理方法
16例送管困难患者中5例通过改变体位成功送入；3例退出部分导管重置，退出部分导管再撤出导丝约1cm后改变导管方向重置成功送入；3例导管异位颈内静脉，在X线监视下退出部分导管重新置管，使导管进入上腔静脉；1例由于导管在锁骨下静脉近胸锁关节处反折，静脉在X线监视下退出部分导管重新置管，边注盐水边送管，通过液体压力使导管进入上腔静脉；2例由于导管在锁骨下静脉近胸锁关节处反折，在X线监视下退出部分导管重新置管，反复送管困难，导管头端位于锁骨下静脉，无法长期留置，在使用4周后拔管；1例头静脉置入经腋静脉折返贵要静脉在X线监视下退出部分导管重新置管，使导管进入上腔静脉；1例反复送管困难，最终失败。
3 送管困难原因分析及处理方法
3.1 静脉瓣阻挡 回血良好，抽回血通畅注入盐水无外渗，血管没有扎穿，但导管就是送不进去。本组有9例选择头静脉、5例选择肘正中静脉置管。3例退出部分导管重置，退出部分导管再撤出导丝约1cm后改变导管方向重置成功送入。头静脉进入腋静脉处形成的角度较大，有小分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连；肘正中静脉部分走向贵要静脉，部分走向头静脉[3]。头静脉静脉瓣分布多，导管尖端接触静脉瓣也可导致送导管困难[4]。
3.2 血管痉挛 由于患者对过程不熟悉、害怕疼痛或存有顾虑等常会出现情绪过分紧张，加上穿刺刺激等易引起血管收缩或痉挛，导致送导管不顺畅或送管困难[5]。本组有2例患者对于置管认识不足存有恐惧心理置管过程中精神高度紧张出现送管困难，予暂停送管。安慰患者及转移其注意力，待患者平静后，再次从另侧置管成功。因此应该由经验丰富的有穿刺经历的护士作适当的穿刺前宣教，让已经置管的患者作现身说法消除顾虑，在穿刺置管时适当与患者沟通分散其注意力，必要时热敷，也可以口服少量硝酸甘油。
3.3 静脉走行及解剖异常 人体血管存在差异性，个别患者血管解剖结构异常，置管很容易进入分支静脉，多次调整很难到位。本组有3例患者送管困难，进行摄片发现导管在锁骨下静脉近胸锁关节处反折，2例在X线监视下退出部分导管重新置管，反复送管困难，导管头端位于锁骨下静脉，无法长期留置，在使用4周后拔管；1例头静脉置入经腋静脉折返贵要静脉在X线监视下退出部分导管重新置管，使导管进入上腔静脉。
3.4 静脉瘢痕或管腔狭窄 先天性血管畸形以往血栓形成病史曾经穿刺置管致血管损伤及瘢痕形成，肿瘤压迫该处血管等均可影响导管正常置入[5]。本组1例置管失败，患者是长期输液的慢性病患者，因结肠癌入住我科，其双侧上肢静脉乃已进行反复多次穿刺输液。穿刺后，送导管至10cm处时阻力很大无法通过，无回血，置管失败，后由医生采取锁骨下静脉置管。穿刺前充分评估血管情况，不仅对穿刺局部血管作穿刺难度评估，更要重视血管通畅性的評估，包括沿血管走向通过看和触摸查看血管有无变硬、疤痕或延续性中断现象另外也要详细询问病史，特别是与穿刺血管有关的病史必要时可先作血管造影，证实通畅后再置管。
3.5 与病人体位有关 正常情况下患者应取平卧位或半卧位，穿刺侧上肢外展，穿刺置管，送导管至10-15cm时嘱患者将头转向置管侧，下颌顶住锁骨，直至送入所需长度后嘱其将头转正，这样可防止导管误入颈内静脉。本组有5例患者在导管送入20-30cm时遇到阻力，在充分上提肢体角度大于90度的情况下才得以顺利送入。有3例患者极度消瘦在导管送入剩余10-15cm时遇到阻力，嘱患者将头转正后导管顺利送入，无异位。临床操作中发现平卧位或头高位是最理想的穿刺体位，遇到置管困难并充分考虑与体位有关时，根据已进入体内的导管长度，估计置管困难发生的大致位置在腋静脉还是锁骨下静脉处，前者可通过调整上肢与躯干的角度来达到成功置管，后者可适当调整头的位置或摇高床头，增加重力作用等使导管顺利到达上腔静脉。
PICC运用于肿瘤患者手术后的肠外营养或化疗，解决了患者反复穿刺的痛苦，药物外渗的后顾之忧及高渗药物对外周血管的损害，减轻了护士的工作量，方便输入肠外营养液及各种药物，且操作简单、直观，费用可以接受。这就要求PICC穿刺护士必须有灵活多变的思维，处事不惊的素质，在宣教时就要考虑到让患者有一定的思想准备，避免纠纷。操作时动作应轻柔、匀速、缓慢、切忌粗暴、反复抽拉、那样虽然置管成功，但并发症的机率会增加，当遇到阻力时，不能勉强或放弃操作，应沉着冷静，处理送管困难的原因，除了采取相关措施处理送管困难，还要安慰病人，减轻其紧张的情绪，确保PICC送管成功及置管安全，使患者放心并取得患者及家属的满意。
参考文献
[1] 外周中心静脉导管技术与管理.人民军医出版社.
[2] 葛轶群，陈敏军，白平.PICC在老年消化道肿瘤患者术后肠外营养的应用及护理.现代临床护理（ModernClinicalNursing），2008，7（6）.
[3] Renan U F.血管臂解剖学图谱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：263.
[4] 王秀芳，赵雪红.护理技术操作程序与质量管理标准[J].杭州：浙江大学出版社，2011：95-98.
[5] 黎小霞，张伟玲，周雪梅，等.PICC 置管送入困难原因分析与护理对策[J].海南医学，2010，21（9）：8.