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【摘要】目的：分析重型颅脑损伤患者早期救治过程中呼吸机使用的作用。方法：选取我院重型颅脑损伤患者169例，分析呼吸机在重型颅脑外伤救治早期运用的作用。结果：低氧血症是重型颅脑损伤患者早期较易出现的症状之一，在正确使用呼吸机后能有效改善患者低氧血症。结论：对于重型颅脑损伤患者在早期抢救时正确使用呼吸机，能有效改善患者呼吸状况及预后。
【关键词】重型颅脑损伤；呼吸机；低氧血症；氧分压
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0566-01
【Abstract】Objective：Analysis of early treatment of severe head injury patients during the role of breathing machine use. Methods: The patients with severe head injury from 169 example to analyze seriously craniocerebral trauma in breathingmachines using role. Early treatment Results: Hypoxia is severe head injury patients early symptom of easy appeared in correct use after breathing machines can effectively improve patients hypoxia. Conclusions: In patients with craniocerebral injury for heavy when used correctly early rescue breathing machine, can effectively improve the prognosis of patients with respiratory condition.
【Key words】severe head injury; Breathing machine; Hypoxemia; Oxygen partial pressure
重型顱脑损伤患者多伴发肺部的通气/换气功能障碍而引起低氧血症，并进一步加重脑损伤。通过研究发现在抢救重型颅脑损伤患者过程中，早期使用呼吸机可迅速有效纠正低氧血症，减少患者死亡率及病残率，提高治愈率。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2006年7月-2010年7月，我院神经外科共收治重型颅脑损伤病人（GCS3～8分）169例，其中男性107例，女性62例，年龄9～79岁，平均入院时间（3±2.5）小时，其中合并低氧血症者（PaO2＜60mmHg）123例，抽取其中年龄在40±20岁之间的80例，随机分成两组。
1.2 方法：①对照组和实验组入院后同时给予脱水、止血、营养脑神经、预防感染、保护胃粘膜及对症支持等常规治疗及手术治疗，对照组入院后给予鼻导管吸氧或气管切开吸氧，实验组早期行气管插管或气管切开，呼吸机给氧。②PaO2值的监测：所有病人按入院时抽动脉血测PaO2，呼吸机使用后1小时抽动脉血测PaO2，之后每12小时抽动脉血测PaO2，直至撤机。③机械通气：根据患者的呼吸状况采用控制通气（CMV）或同步间歇指令通气（SIMV）+呼吸末正压（PEEP）（5-30cmH2O）模式持续通气，即时供给纯氧1小时，此后根据患者PaO2监测结果及时调整呼吸机参数。如出现人机对抗，影响通气结果时可给予冬眠合剂+肌松剂。④撤机：患者死亡撤机，存活患者在中枢神经功能稳定，生命体征平稳，无严重肺部感染时，并且SPO2和PaO2正常3～5天后，以持续正压气道通气（CPAP）观察1～2天仍能维持较好的PaO2值者（PaO2＞80mmHg）可撤机。⑤预后判定：伤后6个月用GOS评分法评价预后。
1.3 统计学分析：数据采用均数±标准差表示，实验组和对照组间采用t检验分析。
2 结果
（1）重型颅脑损伤患者早期救治中，使用呼吸机能迅速有效纠正低氧血症，并且能有效改善患者预后。两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组重型颅脑损伤患者PaO2值变化（x±s,mmHg）
（2）伤后6个月用GOS评分结果显示：实验组平均（4.37±5.49）分，对照组平均（3.49±5.21）分，两组比较P＜0.05差异有显著性。
3 讨论
重型颅脑损伤患者的绝大多数神经细胞仅仅是功能性损伤，而非不可逆性损伤，但是继发于全身及颅内的病理过程可使原来未损伤或仅是功能性损伤的神经细胞发生严重破坏，甚至导致细胞的不可逆性损伤或再损伤。重型颅脑损伤救治的关键在于创造良好的内部环境，阻止神经细胞进一步损伤或再损伤，为抢救患者生命、恢复其功能创造有利条件〖1〗。颅脑损伤后血脑屏障被破坏、脑血管痉挛及机体释放许多内源性损伤因子及自由基均可导致和加重脑组织缺氧缺血，而脑组织缺氧缺血亦可加重血脑屏障的破坏、脑血管痉挛及引起损伤因子及自由基的更多释放，从而造成恶性循环，引起脑组织的严重损伤。
机械通气能维持呼吸道通畅，改善患者氧合和通气，纠正缺氧和防止二氧化碳蓄积，是神经外科危重患者最常使用的，也是最重要的救治措施之一〖2〗。掌握呼吸机使用，选择合适通气模式，以及正确调节通气参数是神经外科医务人员应当具备的基本技能。重型颅脑损伤患者由于意识障碍，呕吐物和分泌物在呼吸道的滞留，对气体交换造成影响，低氧血症较易发生〖3〗。在低氧血症状态下，脑缺氧造成代谢性酸中毒、血脑屏障损害，加重脑水肿，使颅内压进一步增高，形成恶性循环。在呼吸道保持通畅的情况下，脑损伤后的低氧血症的形成与呼吸抑制、呼吸节律紊乱、神经源性肺水肿、肺淤血、肺不张、动静脉分流增加、胸腔积液等因素有关。在这些病理生理变化基础上，一般的鼻导管和面罩吸氧不能有效纠正患者低氧血症状况。早期采用气管切开及机械辅助通气，往往能迅速有效改善低氧血症，打破低氧血症的恶性循环。同时在机械通气期间，应动态监测呼吸功能，及时调整呼吸参数，提供最佳氧合通气和判定呼吸支持治疗是否有效。临床上最好的监测指标是血气分析，但每次检查都需抽取动脉血。为减少对患者的有创操作，临床上多用脉搏血氧饱和度做呼吸监测指标。同时应注意呼吸道护理，保持呼吸道通畅。
随病情好转，应及时调整呼吸参数水平，以便让患者呼吸肌得到及早锻炼，逐渐脱机，不能骤然脱机。一般我们逐步降低高水平压力至1.0kPa，低水平压力至零，频率至4次/分钟，I∶E （吸呼比）至1∶4水平能够维持满意的氧合通气12～24小时，即可间断撤离呼吸机继续吸氧直至最后停止吸氧。
当然气管切开有其相应的并发症，如人工气道堵塞，气管套管脱出等，长期使用呼吸机还可能并发呼吸机相关性肺炎。但我们认为，对于重型颅脑损伤的患者，病情需要时及时建立人工气道，早期应用呼吸机能够迅速改善患者的低氧状态，对于改善患者的预后具有重要的意义。
参考文献
[1] 江基尧,龙连圣,刘冰,等.45例GCS3分特重型颅脑伤病人临床救治经验〖J〗.中华神经医学杂志,2002,1（1）:22-23
[2] 宋全忠.重型颅脑损伤继发呼吸窘迫综合症的诊治〖J〗.中国实用医药,2008,3（5）:82283
[3] 樊勋,陈小曲,于朝群.早期支气管镜配合机械通气治疗重型颅脑损伤致呼吸衰竭并气道误吸的应用〖J〗.中华神经医学杂志,2006,5（11）:89291
【关键词】重型颅脑损伤；呼吸机；低氧血症；氧分压
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0566-01
【Abstract】Objective：Analysis of early treatment of severe head injury patients during the role of breathing machine use. Methods: The patients with severe head injury from 169 example to analyze seriously craniocerebral trauma in breathingmachines using role. Early treatment Results: Hypoxia is severe head injury patients early symptom of easy appeared in correct use after breathing machines can effectively improve patients hypoxia. Conclusions: In patients with craniocerebral injury for heavy when used correctly early rescue breathing machine, can effectively improve the prognosis of patients with respiratory condition.
【Key words】severe head injury; Breathing machine; Hypoxemia; Oxygen partial pressure
重型顱脑损伤患者多伴发肺部的通气/换气功能障碍而引起低氧血症，并进一步加重脑损伤。通过研究发现在抢救重型颅脑损伤患者过程中，早期使用呼吸机可迅速有效纠正低氧血症，减少患者死亡率及病残率，提高治愈率。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2006年7月-2010年7月，我院神经外科共收治重型颅脑损伤病人（GCS3～8分）169例，其中男性107例，女性62例，年龄9～79岁，平均入院时间（3±2.5）小时，其中合并低氧血症者（PaO2＜60mmHg）123例，抽取其中年龄在40±20岁之间的80例，随机分成两组。
1.2 方法：①对照组和实验组入院后同时给予脱水、止血、营养脑神经、预防感染、保护胃粘膜及对症支持等常规治疗及手术治疗，对照组入院后给予鼻导管吸氧或气管切开吸氧，实验组早期行气管插管或气管切开，呼吸机给氧。②PaO2值的监测：所有病人按入院时抽动脉血测PaO2，呼吸机使用后1小时抽动脉血测PaO2，之后每12小时抽动脉血测PaO2，直至撤机。③机械通气：根据患者的呼吸状况采用控制通气（CMV）或同步间歇指令通气（SIMV）+呼吸末正压（PEEP）（5-30cmH2O）模式持续通气，即时供给纯氧1小时，此后根据患者PaO2监测结果及时调整呼吸机参数。如出现人机对抗，影响通气结果时可给予冬眠合剂+肌松剂。④撤机：患者死亡撤机，存活患者在中枢神经功能稳定，生命体征平稳，无严重肺部感染时，并且SPO2和PaO2正常3～5天后，以持续正压气道通气（CPAP）观察1～2天仍能维持较好的PaO2值者（PaO2＞80mmHg）可撤机。⑤预后判定：伤后6个月用GOS评分法评价预后。
1.3 统计学分析：数据采用均数±标准差表示，实验组和对照组间采用t检验分析。
2 结果
（1）重型颅脑损伤患者早期救治中，使用呼吸机能迅速有效纠正低氧血症，并且能有效改善患者预后。两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组重型颅脑损伤患者PaO2值变化（x±s,mmHg）
（2）伤后6个月用GOS评分结果显示：实验组平均（4.37±5.49）分，对照组平均（3.49±5.21）分，两组比较P＜0.05差异有显著性。
3 讨论
重型颅脑损伤患者的绝大多数神经细胞仅仅是功能性损伤，而非不可逆性损伤，但是继发于全身及颅内的病理过程可使原来未损伤或仅是功能性损伤的神经细胞发生严重破坏，甚至导致细胞的不可逆性损伤或再损伤。重型颅脑损伤救治的关键在于创造良好的内部环境，阻止神经细胞进一步损伤或再损伤，为抢救患者生命、恢复其功能创造有利条件〖1〗。颅脑损伤后血脑屏障被破坏、脑血管痉挛及机体释放许多内源性损伤因子及自由基均可导致和加重脑组织缺氧缺血，而脑组织缺氧缺血亦可加重血脑屏障的破坏、脑血管痉挛及引起损伤因子及自由基的更多释放，从而造成恶性循环，引起脑组织的严重损伤。
机械通气能维持呼吸道通畅，改善患者氧合和通气，纠正缺氧和防止二氧化碳蓄积，是神经外科危重患者最常使用的，也是最重要的救治措施之一〖2〗。掌握呼吸机使用，选择合适通气模式，以及正确调节通气参数是神经外科医务人员应当具备的基本技能。重型颅脑损伤患者由于意识障碍，呕吐物和分泌物在呼吸道的滞留，对气体交换造成影响，低氧血症较易发生〖3〗。在低氧血症状态下，脑缺氧造成代谢性酸中毒、血脑屏障损害，加重脑水肿，使颅内压进一步增高，形成恶性循环。在呼吸道保持通畅的情况下，脑损伤后的低氧血症的形成与呼吸抑制、呼吸节律紊乱、神经源性肺水肿、肺淤血、肺不张、动静脉分流增加、胸腔积液等因素有关。在这些病理生理变化基础上，一般的鼻导管和面罩吸氧不能有效纠正患者低氧血症状况。早期采用气管切开及机械辅助通气，往往能迅速有效改善低氧血症，打破低氧血症的恶性循环。同时在机械通气期间，应动态监测呼吸功能，及时调整呼吸参数，提供最佳氧合通气和判定呼吸支持治疗是否有效。临床上最好的监测指标是血气分析，但每次检查都需抽取动脉血。为减少对患者的有创操作，临床上多用脉搏血氧饱和度做呼吸监测指标。同时应注意呼吸道护理，保持呼吸道通畅。
随病情好转，应及时调整呼吸参数水平，以便让患者呼吸肌得到及早锻炼，逐渐脱机，不能骤然脱机。一般我们逐步降低高水平压力至1.0kPa，低水平压力至零，频率至4次/分钟，I∶E （吸呼比）至1∶4水平能够维持满意的氧合通气12～24小时，即可间断撤离呼吸机继续吸氧直至最后停止吸氧。
当然气管切开有其相应的并发症，如人工气道堵塞，气管套管脱出等，长期使用呼吸机还可能并发呼吸机相关性肺炎。但我们认为，对于重型颅脑损伤的患者，病情需要时及时建立人工气道，早期应用呼吸机能够迅速改善患者的低氧状态，对于改善患者的预后具有重要的意义。
参考文献
[1] 江基尧,龙连圣,刘冰,等.45例GCS3分特重型颅脑伤病人临床救治经验〖J〗.中华神经医学杂志,2002,1（1）:22-23
[2] 宋全忠.重型颅脑损伤继发呼吸窘迫综合症的诊治〖J〗.中国实用医药,2008,3（5）:82283
[3] 樊勋,陈小曲,于朝群.早期支气管镜配合机械通气治疗重型颅脑损伤致呼吸衰竭并气道误吸的应用〖J〗.中华神经医学杂志,2006,5（11）:89291