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【摘 要】 目的 调查全科医学科住院患者营养风险、营养不良发生率及营养支持情况 方法 应用欧洲营养风险筛查2002（NRS2002）标准，对温州医科大学附属第三医院2015年10月至2015年12月全科医学科共526例患者进行统一调查，统计营养风险及营养不良的发生率及营养支持情况，并收集患者的体重指数、性别、年龄、住院天数、白蛋白、前白蛋白等数据。结果 526例的患者中内科患者362例，外科患者164例，内科患者中存在营养风险的有165例，发生率为45.58%，存在营养不良的有69例，发生率为19.06%，外科患者中存在营养风险的有23例，发生率为14.02%，存在营养不良的有13例，发生率为7.9%，内科患者营养风险及营养不良的发生率均高于外科患者，且存在营养风险组及与不存在营养风险组两者在患者年龄、住院天数、白蛋白等指标上均存在统计学差异。结论 NRS2002是进行营养风险筛查的一个有效工具，全科医学科患者中存在一定数量的营养风险及营养不良患者，临床上营养支持不足与不合理使用并存，应加强对临床医生开展合理使用肠内及肠外营养支持的理论培训，使其重视营养风险筛查，并遵循相关指南对患者进行合理的营养支持以改善临床结局。
【关键词】 全科医学科 营养风险筛查2002 营养支持
国内外研究表明，在各种住院患者中普遍存在营养不良现象，营养不良会导致如住院时间延长、医疗费用增加等诸多不良后果，而在临床中存在营养风险的患者远多于存在营养不良的患者，营养风险并不是指发生营养不良的风险[1]，而是指出现与营养因素有关的不良临床结局（包括并发症、住院时间和住院费用增加等）的风险。2002年，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）以Kondrup为首的专家组在128个随机对照临床研究的基础上制定了营养风险筛查（NRS）2002[1]，由于NRS2002在预测营养不良风险和患者对营养支持的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势，被欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用为住院患者营养风险筛查的首选工具[2]，已证实NRS2002适用于我国住院患者的营养风险筛查[3-4]，本研究采用NRS2002调查全科医学科住院患者营养风险、营养不良的发生率及营养支持情况，并进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2015年10月至2015年12月温州医科大学附属第三医院全科医学科新收住住院患者526例，其中内科362例，外科164例，男性患者295例，女性患者231例，年龄18-90岁，平均年龄62.04±16.997岁，纳入标准：住院时间1天以上、年龄18-90岁、入院次日未行手术治疗、病人知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 营养风险筛查及营养不良的评判标准 采用连续定点抽样，在患者入院24h内完成NRS2002营养筛查，NRS2002由疾病严重程度评分（0-3分），营养受损评分（包括近1-3个月体重的变化、近1周进食量的变化及体质量指数，0-3分）及年龄评分（超过70岁患者加1分，否则为0分）3项评分组成，若总评分≥3分，表示患者存在营养风险，若总评分<3分，则表示不存在营养风险。对于神志不清、无法站立、有明显胸腹水等不能获得准确BMI值的患者，采用血清白蛋白（ALB）代替，若ALB<30g/L为营养不良，评3分，体质量指数（BMI）的评定采用陈春明[5]推荐的标准即BMI<18.5kg/㎡时，结合临床情况（如一般情况差），可以评3分，为营养不良。
1.2.2 相关指标的收集 由受过培训的护士对纳入研究的患者进行NRS2002评分并进行人体测量，包括身高、体重、体重指数（BMI），收集的数据包括疾病诊断、性别、年龄、住院天数、白蛋白、前白蛋白等。
1.2.3 营养支持应用调查 营养支持包括肠内营养（EN）及肠外营养（PN），肠内营养包括经口或经管饲肠内营养，肠外营养包括单一输注氨基酸或脂肪乳或全合一静脉营养液。
1.3 统计方法
采用SPSS22.0统计分析，计量资料采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 营养风险及营养不良发生率及营养支持情况
526例患者中，其中内科362例、外科患者164例，存在营养风险188例（35.74%），其中内科165例（45.58%）、外科23例（14.02%），予营养支持共48例，占25.53%，其中内科46例（27.88%）、外科2例（8.7%），其中予营养支持EN共21例（43.75%）、PN共13例（27.08%）、EN+PN共14例（29.17%）；不存在营养风险的338例患者中，有7例接受了营养支持，占2.07%，均为内科患者，其中EN 2例，PN 4例，EN+PN 1例；另526例患者中，营养不良共82例（15.59%），其中内科患者69例，外科患者13例，予营养支持23例（28.05%）
2.2 是否存在营养风险的两组患者相关指标对比
根据NRS2002≥3分（存在营养风险）和NRS2002<3分（不存在营养风险）分组，比较两者在相关指标上的差异，结果表明，两组患者在年龄、住院天数、BMI、白蛋白、前白蛋白及所患病种上比较，P<0.05，差异存在统计学意义，而两组在性别上比较，P>0.05，差异无明显统计学意义。具体详见表1及表2。
3 讨论
蒋朱明[6]对国内大医院共15098例患者进行营养风险筛查与营养不良的调查，结果发现三甲医院住院患者营养风险发生率及营养不良发生率分别为35.5%和12%，本研究选择了全科医学科包括内科和外科住院患者进行调查，结果显示营养风险发生率35.74%，营养不良发生率为15.59%，与以上报道基本相符，内科患者营养风险及营养不良发生率明显高于外科患者，这是由于内科疾病的住院患者中以中老年、慢性疾病者居多，入院前由于高龄、疾病消耗，易并发营养不良，而外科住院患者由于多为突发事件导致的疾病，患病前饮食和体重一般无明显变化，营养状况良好者居多所致。 比较营养风险与年龄、住院时间、BMI、ALB及PA之间的关系，发现存在营养风险组与年龄、BMI、ALB、PA均存在相关性，且存在营养风险的患者住院时间更长。
对于存在营养风险的患者，合理使用营养支持，可以改善临床结局，而对不存在营养风险的患者进行营养支持，则无显著临床意义[1]。本研究发现存在营养风险的患者营养支持率仅25.53%，EN占43.75%、PN占27.08%、EN+PN占29.17%，EN：PN比例为1.2：1，高于全国大城市大医院的平均值（1：6）[6]，但仍远低于美国国内接受肠内与肠外营养支持的比例（10：1），提示由于医院JCI的开展，全科医学科对营养风险筛查逐渐得到重视，请临床营养科营养干预有所增加，营养支持逐渐规范化。但仍有一部分临床工作者对营养风险筛查不够重视，仅凭临床经验来判断患者是否需要营养支持，造成营养支持不足。而对不存在营养风险的患者营养支持率亦占2%，则提示部分临床工作者对患者的营养支持缺乏相应遵循的指南和依据，存在滥用现象，总之，临床上对患者的营养支持不足和不合理使用并存。
综上所述，应加强对临床工作者开展关于合理使用肠内肠外营养支持的相关理论的培训，使之重视营养风险筛查，并在此基础上，遵循相关指南和应用规范，对患者制定合理的营养支持计划，从而改善患者的临床结局。
参考文献
[1]KondrupJ.Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening （ NRS2002）： a new method based on all analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr，2003，22（3）：321-336.
[2]Kondrup J，Allison SP，Elia M，et a1.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22（4）：415-421.
[3]陈伟，蒋朱明，张永梅，等.欧洲营养不良风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究[J].中国临床营养杂志，2005，13（3）：137-140.
[4]方仕，麦海妍，卢味，等.住院患者营养风险筛查及营养支持状况[J].中国公共卫生，2010，26（5）：574-575.
[5]陈春明.中国成人体质指数分类的推荐意见简介[J].中华预防医学杂志，2001，35（5）：349-350.
[6]蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等. 我国东中西部大城市三甲医院营养不良（ 不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查[J].中国临床营养杂志，2008，14 （16）：335-338.
【关键词】 全科医学科 营养风险筛查2002 营养支持
国内外研究表明，在各种住院患者中普遍存在营养不良现象，营养不良会导致如住院时间延长、医疗费用增加等诸多不良后果，而在临床中存在营养风险的患者远多于存在营养不良的患者，营养风险并不是指发生营养不良的风险[1]，而是指出现与营养因素有关的不良临床结局（包括并发症、住院时间和住院费用增加等）的风险。2002年，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）以Kondrup为首的专家组在128个随机对照临床研究的基础上制定了营养风险筛查（NRS）2002[1]，由于NRS2002在预测营养不良风险和患者对营养支持的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势，被欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用为住院患者营养风险筛查的首选工具[2]，已证实NRS2002适用于我国住院患者的营养风险筛查[3-4]，本研究采用NRS2002调查全科医学科住院患者营养风险、营养不良的发生率及营养支持情况，并进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2015年10月至2015年12月温州医科大学附属第三医院全科医学科新收住住院患者526例，其中内科362例，外科164例，男性患者295例，女性患者231例，年龄18-90岁，平均年龄62.04±16.997岁，纳入标准：住院时间1天以上、年龄18-90岁、入院次日未行手术治疗、病人知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 营养风险筛查及营养不良的评判标准 采用连续定点抽样，在患者入院24h内完成NRS2002营养筛查，NRS2002由疾病严重程度评分（0-3分），营养受损评分（包括近1-3个月体重的变化、近1周进食量的变化及体质量指数，0-3分）及年龄评分（超过70岁患者加1分，否则为0分）3项评分组成，若总评分≥3分，表示患者存在营养风险，若总评分<3分，则表示不存在营养风险。对于神志不清、无法站立、有明显胸腹水等不能获得准确BMI值的患者，采用血清白蛋白（ALB）代替，若ALB<30g/L为营养不良，评3分，体质量指数（BMI）的评定采用陈春明[5]推荐的标准即BMI<18.5kg/㎡时，结合临床情况（如一般情况差），可以评3分，为营养不良。
1.2.2 相关指标的收集 由受过培训的护士对纳入研究的患者进行NRS2002评分并进行人体测量，包括身高、体重、体重指数（BMI），收集的数据包括疾病诊断、性别、年龄、住院天数、白蛋白、前白蛋白等。
1.2.3 营养支持应用调查 营养支持包括肠内营养（EN）及肠外营养（PN），肠内营养包括经口或经管饲肠内营养，肠外营养包括单一输注氨基酸或脂肪乳或全合一静脉营养液。
1.3 统计方法
采用SPSS22.0统计分析，计量资料采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 营养风险及营养不良发生率及营养支持情况
526例患者中，其中内科362例、外科患者164例，存在营养风险188例（35.74%），其中内科165例（45.58%）、外科23例（14.02%），予营养支持共48例，占25.53%，其中内科46例（27.88%）、外科2例（8.7%），其中予营养支持EN共21例（43.75%）、PN共13例（27.08%）、EN+PN共14例（29.17%）；不存在营养风险的338例患者中，有7例接受了营养支持，占2.07%，均为内科患者，其中EN 2例，PN 4例，EN+PN 1例；另526例患者中，营养不良共82例（15.59%），其中内科患者69例，外科患者13例，予营养支持23例（28.05%）
2.2 是否存在营养风险的两组患者相关指标对比
根据NRS2002≥3分（存在营养风险）和NRS2002<3分（不存在营养风险）分组，比较两者在相关指标上的差异，结果表明，两组患者在年龄、住院天数、BMI、白蛋白、前白蛋白及所患病种上比较，P<0.05，差异存在统计学意义，而两组在性别上比较，P>0.05，差异无明显统计学意义。具体详见表1及表2。
3 讨论
蒋朱明[6]对国内大医院共15098例患者进行营养风险筛查与营养不良的调查，结果发现三甲医院住院患者营养风险发生率及营养不良发生率分别为35.5%和12%，本研究选择了全科医学科包括内科和外科住院患者进行调查，结果显示营养风险发生率35.74%，营养不良发生率为15.59%，与以上报道基本相符，内科患者营养风险及营养不良发生率明显高于外科患者，这是由于内科疾病的住院患者中以中老年、慢性疾病者居多，入院前由于高龄、疾病消耗，易并发营养不良，而外科住院患者由于多为突发事件导致的疾病，患病前饮食和体重一般无明显变化，营养状况良好者居多所致。 比较营养风险与年龄、住院时间、BMI、ALB及PA之间的关系，发现存在营养风险组与年龄、BMI、ALB、PA均存在相关性，且存在营养风险的患者住院时间更长。
对于存在营养风险的患者，合理使用营养支持，可以改善临床结局，而对不存在营养风险的患者进行营养支持，则无显著临床意义[1]。本研究发现存在营养风险的患者营养支持率仅25.53%，EN占43.75%、PN占27.08%、EN+PN占29.17%，EN：PN比例为1.2：1，高于全国大城市大医院的平均值（1：6）[6]，但仍远低于美国国内接受肠内与肠外营养支持的比例（10：1），提示由于医院JCI的开展，全科医学科对营养风险筛查逐渐得到重视，请临床营养科营养干预有所增加，营养支持逐渐规范化。但仍有一部分临床工作者对营养风险筛查不够重视，仅凭临床经验来判断患者是否需要营养支持，造成营养支持不足。而对不存在营养风险的患者营养支持率亦占2%，则提示部分临床工作者对患者的营养支持缺乏相应遵循的指南和依据，存在滥用现象，总之，临床上对患者的营养支持不足和不合理使用并存。
综上所述，应加强对临床工作者开展关于合理使用肠内肠外营养支持的相关理论的培训，使之重视营养风险筛查，并在此基础上，遵循相关指南和应用规范，对患者制定合理的营养支持计划，从而改善患者的临床结局。
参考文献
[1]KondrupJ.Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening （ NRS2002）： a new method based on all analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr，2003，22（3）：321-336.
[2]Kondrup J，Allison SP，Elia M，et a1.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22（4）：415-421.
[3]陈伟，蒋朱明，张永梅，等.欧洲营养不良风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究[J].中国临床营养杂志，2005，13（3）：137-140.
[4]方仕，麦海妍，卢味，等.住院患者营养风险筛查及营养支持状况[J].中国公共卫生，2010，26（5）：574-575.
[5]陈春明.中国成人体质指数分类的推荐意见简介[J].中华预防医学杂志，2001，35（5）：349-350.
[6]蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等. 我国东中西部大城市三甲医院营养不良（ 不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查[J].中国临床营养杂志，2008，14 （16）：335-338.