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病例
王师傅今年54岁，有5年糖尿病病史，患病之初，只需口服降糖药便可使血糖控制良好。然而随着时间的推移，他的血糖越来越难以控制。患者于两年前开始接受胰岛素治疗，但效果并不理想，即使是同样的饮食，同样剂量的胰岛素，每天的血糖也是忽高忽低，病情极不稳定。这几年里，老王较患病之前明显瘦了，低血糖几乎成了“家常便饭”，曾数次发生低血糖昏迷，几乎每天都在忐忑不安中度过。
入院后，经过检查发现，老王的胰岛功能已完全衰竭，糖尿病自身抗体呈阳性，最终确诊为“脆性成人晚发1型糖尿病”，通过接受“双C”治疗(详见下文)，血糖波动明显好转。半月后，病情稳定出院。
解读
什么是“脆性糖尿病”?
“脆性”的含义是指病情极不稳定，血糖忽高忽低难以控制。“脆性糖尿病”又称“不稳定型糖尿病”，主要见于1型糖尿病以及某些胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者，一般认为是患者胰岛功能完全衰竭所致。由于患者完全依赖外源性胰岛素控制血糖，而后者在药代学特点以及调控方面均与生理性胰岛素分泌有显著区别，再加上缺乏有效的辅助调节功能，因此，很容易出现血糖忽高忽低、大幅波动的现象。
最先进的“双C”疗法
“脆性糖尿病”患者胰岛功能很差，机体对胰岛素比较敏感，因而临床处理起来非常棘手，无论是日常饮食还是药量调整都要格外谨慎。
“脆性糖尿病”主要依靠胰岛素强化治疗，而将动态血糖仪(CGMS)和胰岛素泵(CSll)结合起来的“双C”疗法，是目前最先进的强化治疗手段。动态血糖仪可以获得患者72小时的连续血糖值，准确反映患者的全天血糖波动情况；胰岛素泵可根据前者提供的动态血糖值精确设定泵的基础输注率和餐前大剂量，提供最接近于生理性胰岛素分泌的胰岛素输注，从而使患者的血糖得到平稳控制。对于没有条件装胰岛素泵的患者，可以采取一日多次皮下注射胰岛素的方法，即三餐前注射短效胰岛素(或超短效胰岛素类似物)，睡前注射中效胰岛素(或超长效胰岛素类似物)，与每日1－2次注射胰岛素相比，这种一日多次皮下注射胰岛素的给药方式更接近于胰岛素的生理作用模式，对减少血糖波动的效果更好。必要时，也可考虑加用某些口服降糖药(如二甲双胍、拜唐苹及胰岛素增敏剂)，对于减少血糖波动也有一定的帮助。当然，除了胰岛素治疗以外，还要注意保持情绪稳定以及相对规律化的饮食及运动，强调少食多餐，这对于减少低血糖发作，保持血糖平稳同样十分重要。
治疗的三个注意事项
1.血糖控制不宜过严。由于脆性糖尿病患者的胰岛毁损严重，无论是胰岛素还是胰岛素拮抗激素(如胰高血糖素)都严重缺乏，血糖极不稳定，低血糖风险甚高。因此，对此类患者血糖控制标准不宜太严，空腹血糖控制在8.0－10.0mmol／L左右，餐后2小时血糖不超过13.0－14.0mmol／L即可，以避免发生严重低血糖。
2.胰岛素调幅不宜过大。脆性糖尿病患者对胰岛素十分敏感，胰岛素血药浓度的微小改变，也会引起血糖的显著变化。因此，对胰岛素剂量的调节应十分谨慎，以防止低血糖或血糖的大幅波动。
3.尽量选用胰岛素类似物。在实施强化治疗时，用长效胰岛素类似物取代中、长效胰岛素，用超短效胰岛素类似物取代短效胰岛素，可以更好地模拟生理性胰岛素分泌，有利于血糖的平稳控制。
编辑 唐袁媛
王师傅今年54岁，有5年糖尿病病史，患病之初，只需口服降糖药便可使血糖控制良好。然而随着时间的推移，他的血糖越来越难以控制。患者于两年前开始接受胰岛素治疗，但效果并不理想，即使是同样的饮食，同样剂量的胰岛素，每天的血糖也是忽高忽低，病情极不稳定。这几年里，老王较患病之前明显瘦了，低血糖几乎成了“家常便饭”，曾数次发生低血糖昏迷，几乎每天都在忐忑不安中度过。
入院后，经过检查发现，老王的胰岛功能已完全衰竭，糖尿病自身抗体呈阳性，最终确诊为“脆性成人晚发1型糖尿病”，通过接受“双C”治疗(详见下文)，血糖波动明显好转。半月后，病情稳定出院。
解读
什么是“脆性糖尿病”?
“脆性”的含义是指病情极不稳定，血糖忽高忽低难以控制。“脆性糖尿病”又称“不稳定型糖尿病”，主要见于1型糖尿病以及某些胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者，一般认为是患者胰岛功能完全衰竭所致。由于患者完全依赖外源性胰岛素控制血糖，而后者在药代学特点以及调控方面均与生理性胰岛素分泌有显著区别，再加上缺乏有效的辅助调节功能，因此，很容易出现血糖忽高忽低、大幅波动的现象。
最先进的“双C”疗法
“脆性糖尿病”患者胰岛功能很差，机体对胰岛素比较敏感，因而临床处理起来非常棘手，无论是日常饮食还是药量调整都要格外谨慎。
“脆性糖尿病”主要依靠胰岛素强化治疗，而将动态血糖仪(CGMS)和胰岛素泵(CSll)结合起来的“双C”疗法，是目前最先进的强化治疗手段。动态血糖仪可以获得患者72小时的连续血糖值，准确反映患者的全天血糖波动情况；胰岛素泵可根据前者提供的动态血糖值精确设定泵的基础输注率和餐前大剂量，提供最接近于生理性胰岛素分泌的胰岛素输注，从而使患者的血糖得到平稳控制。对于没有条件装胰岛素泵的患者，可以采取一日多次皮下注射胰岛素的方法，即三餐前注射短效胰岛素(或超短效胰岛素类似物)，睡前注射中效胰岛素(或超长效胰岛素类似物)，与每日1－2次注射胰岛素相比，这种一日多次皮下注射胰岛素的给药方式更接近于胰岛素的生理作用模式，对减少血糖波动的效果更好。必要时，也可考虑加用某些口服降糖药(如二甲双胍、拜唐苹及胰岛素增敏剂)，对于减少血糖波动也有一定的帮助。当然，除了胰岛素治疗以外，还要注意保持情绪稳定以及相对规律化的饮食及运动，强调少食多餐，这对于减少低血糖发作，保持血糖平稳同样十分重要。
治疗的三个注意事项
1.血糖控制不宜过严。由于脆性糖尿病患者的胰岛毁损严重，无论是胰岛素还是胰岛素拮抗激素(如胰高血糖素)都严重缺乏，血糖极不稳定，低血糖风险甚高。因此，对此类患者血糖控制标准不宜太严，空腹血糖控制在8.0－10.0mmol／L左右，餐后2小时血糖不超过13.0－14.0mmol／L即可，以避免发生严重低血糖。
2.胰岛素调幅不宜过大。脆性糖尿病患者对胰岛素十分敏感，胰岛素血药浓度的微小改变，也会引起血糖的显著变化。因此，对胰岛素剂量的调节应十分谨慎，以防止低血糖或血糖的大幅波动。
3.尽量选用胰岛素类似物。在实施强化治疗时，用长效胰岛素类似物取代中、长效胰岛素，用超短效胰岛素类似物取代短效胰岛素，可以更好地模拟生理性胰岛素分泌，有利于血糖的平稳控制。
编辑 唐袁媛