论文部分内容阅读
俗语说“水是生命之源”，研究认为人离开水只能活3天，然而，人没有血，则分分钟会面临死亡的威胁。每一个孕妇，在分娩期都有可能遭遇严重的急重症，即“产后出血”——胎儿娩出后24小时内失血量超过500毫升。很多人会觉得这是小概率事件，自己不会那么倒霉，而且当今医学已经得到高度发展，即使发生，也可以输血抢救，不会有太大问题。事实果真如此吗？
临床上，产后出血一直都是孕产妇死亡的最主要原因，全世界每7分钟就有1名孕产妇因产后出血死亡。我国也不例外，特别在贫困地区，每4例孕产妇死亡中就有l例的直接死亡原因是产后出血。大城市的医疗资源相对丰富，产后出血已经不再是导致产妇死亡的主要原因，但近年来随着高龄、肥胖、剖宫产后再次妊娠的产妇增加，失血超过I 000 -1 500毫升的发生率也明显增加。即使经过抢救挽回生命，幸存的产妇还会因为失血过多、休克、感染导致子宫切除、心肝肾等功能损伤，或者因大量输血传染上乙肝、丙肝、艾滋病等，严重影响今后的生活质量。即使是最轻微的产后出血，也会引起贫血，致使产后恢复缓慢。因此，防治产后出血是产科医生最重要的任务之一，而且仅仅依靠医生的努力是不够的。
典型案例1 反复流产，胎盘不能娩出
24岁的小俪在两次失败的恋爱后，终于找到自己的真命天子，喜结良缘，婚后很快怀孕，孕期产检都很正常。在经历十多个小时漫长而幸福的产痛后，顺利生下了一个哭声响亮的宝宝。但是，当产房外的家人还沉浸在迎接新生命的喜悦中时，产床上的小俪却遭受了产后出血。医生说她的胎盘粘在子宫上不能自行娩出，无论是子宫按摩、牵拉脐带还是促进子宫收缩的药物都没有效果，需要立即人工剥离。可是接产医生忙了半天，胎盘只能取出很少一部分。急忙找来其他几位高级产科医生帮助，但大部分胎盘还是牢牢地粘在子宫上。慢慢地，小俪也感到了心慌、出冷汗、无力。医生说出血已经超过1 200毫升，出现了休克症状，需要输血，若出血不止就有子宫切除的可能。此时全家人都慌了，也难以接受这严酷的现实。因当地医院的救治措施有限，医生采用官腔填纱条紧急止血后，小俪被连夜转诊到省城的三级甲等综合医院继续救治。
专家视点：减少手术创伤，保留生育功能
大多数胎盘会在胎儿娩出后15分钟内自行娩出，若30分钟胎盘仍不排出，产后出血的可能性就会明显增加。由于胎儿是通过胎盘从母体获得各种养分，其血流速度很快，当胎盘不能剥离而残留在子宫内持续出血，每一分钟产妇就会丢失500毫升血液，相当于全身血容量的十分之一，需要紧急止血以挽救产妇的生命。
回顾以往的病史，小俪婚前有过三次人工流产史，反复多次手术会使子宫内膜损伤，这是导致胎盘粘连不能自行娩出的主要原因。其他会引起胎盘残留或剥离不全的原因还有官腔感染、子宫畸形、合并子宫肌瘤、产妇高度紧张等。
转诊后，小俪接受了急诊超声检查，发现胎盘与子宫之间仅有小部分粘连紧密，在超声的严密监护下，医生小心地取出了绝大部分胎盘，约2立方厘米大小的胎盘仍残留无法清理。考虑到产妇年轻，需要保留生育功能，在后继的保守治疗和监护下，半年以后剩余的胎盘终于慢慢吸收了。
产前检查中，超声有时候能发现胎盘和子宫粘连的证据，但大多数情况下难以发现。而剖宫产的失血量常常是自然顺产的2倍，因此，若有胎盘和子宫粘连的产妇接受剖宫产，更难避免大量产后出血的结局，情况可能会更糟糕。
典型案例2 胎盘植入子宫疤痕，子宫难以保留
12年前，陈怡迎来了她的第一个孩子，由于畏惧产痛，也没有再次生育的意愿，就毫不犹豫地直接选择了剖宫产。后来因意外怀孕又流产3次。2年前，36岁的陈怡再婚了，不得不再次生育，可是从怀孕40天起就有间断阴道出血，经过保胎治疗，才熬到了妊娠近7个月。此时，突然出现比月经量还多的大量阴道流血，超声检查发现，胎盘覆盖在原来的子宫疤痕上，是完全性前置胎盘伴胎盘植入，医生说再次剖宫产时需要切除子宫，更重要的是手术中会损伤到膀胱和输尿管，胎儿还要早产，不仅并发症很多，还有生命危险。陈怡及其家人希望不仅要活命，而且能保留子宫。然而，辗转了几家专科医院，都因为手术复杂、风险太高无法接受。
专家视点：精细的围手术期管理，提高救治成功率
在我国上世纪80 - 90年代高剖宫产率的时代背景下，类似陈怡的病例很多。因为那时年轻的妈妈在第一次生育时并不打算生二胎，也不会考虑到孩子夭折、意外死亡、再婚等人生曲折可能会降临到自己身上。有数据显示，一次流产会使胎盘前置风险增加近2倍，三次流产增加近4倍；而一次剖宫产，前置胎盘的风险就会增加近5倍。
胎盘植入到子宫、穿透到膀胱，是产科极其危险的情况，手术范围大，失血速度快，90%的孕妇要接受输血治疗，有时失血量高达2-3万毫升，救治费用高昂。为了降低孕产妇死亡率，手术前医生会进行彩色多普勒超声以及核磁共振检查，以评估胎盘植入的位置、植入的深度和面积大小，明确手术范围，其准确率可达到80% - 90%。要准备足够的血源，手术时需要包括产科、妇科、泌尿外科、放射介入科、手术麻醉科、新生儿科、重症监护室等多学科医生的共同救治。但即便如此，死亡率仍然高达7%。
陈怡术前诊断发现的情况很糟糕，胎盘已经穿透至膀胱肌层，不仅需要切除子宫，而且膀胱也切除部分并进行了修补。庆幸的是，多学科合作大大减少了产后失血量，总算是有惊无险。术后第4天，母儿平安出院。
专家提示
1.产后出血尚无法有效预测他预防，每位准妈妈都应有应对突发产后出血的心理准备。
2.未雨绸缪，平时要注意保护子宫，免受手术伤害。没有生育计划时，要做好避孕措施。人工流产可能会使下次妊娠发生胎盘植入、前置胎盘等，而这些都是产后出血的主要原因。如果有生育计划，也请尽早，35岁以后孕妇体能等各方面都逐渐下降，且更容易有并发症出现。
3妊娠后定期产检，可以及早发现一部分产后出血的高危因素，如妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁郁积症、血小板减少等。尽早治疗，提前做好预防和治疗措施。
4.饮食均衡，适当增重，减少巨大儿、羊水过多的风险，避免胎儿过大引起产后子宫收缩不良而出血。
5.产时不要无理由的要求剖宫产，因为剖宫产本身就会增加产后出血风险.一旦再次妊娠，胎盘前置、胎盘植入风险很高。
临床上，产后出血一直都是孕产妇死亡的最主要原因，全世界每7分钟就有1名孕产妇因产后出血死亡。我国也不例外，特别在贫困地区，每4例孕产妇死亡中就有l例的直接死亡原因是产后出血。大城市的医疗资源相对丰富，产后出血已经不再是导致产妇死亡的主要原因，但近年来随着高龄、肥胖、剖宫产后再次妊娠的产妇增加，失血超过I 000 -1 500毫升的发生率也明显增加。即使经过抢救挽回生命，幸存的产妇还会因为失血过多、休克、感染导致子宫切除、心肝肾等功能损伤，或者因大量输血传染上乙肝、丙肝、艾滋病等，严重影响今后的生活质量。即使是最轻微的产后出血，也会引起贫血，致使产后恢复缓慢。因此，防治产后出血是产科医生最重要的任务之一，而且仅仅依靠医生的努力是不够的。
典型案例1 反复流产，胎盘不能娩出
24岁的小俪在两次失败的恋爱后，终于找到自己的真命天子，喜结良缘，婚后很快怀孕，孕期产检都很正常。在经历十多个小时漫长而幸福的产痛后，顺利生下了一个哭声响亮的宝宝。但是，当产房外的家人还沉浸在迎接新生命的喜悦中时，产床上的小俪却遭受了产后出血。医生说她的胎盘粘在子宫上不能自行娩出，无论是子宫按摩、牵拉脐带还是促进子宫收缩的药物都没有效果，需要立即人工剥离。可是接产医生忙了半天，胎盘只能取出很少一部分。急忙找来其他几位高级产科医生帮助，但大部分胎盘还是牢牢地粘在子宫上。慢慢地，小俪也感到了心慌、出冷汗、无力。医生说出血已经超过1 200毫升，出现了休克症状，需要输血，若出血不止就有子宫切除的可能。此时全家人都慌了，也难以接受这严酷的现实。因当地医院的救治措施有限，医生采用官腔填纱条紧急止血后，小俪被连夜转诊到省城的三级甲等综合医院继续救治。
专家视点：减少手术创伤，保留生育功能
大多数胎盘会在胎儿娩出后15分钟内自行娩出，若30分钟胎盘仍不排出，产后出血的可能性就会明显增加。由于胎儿是通过胎盘从母体获得各种养分，其血流速度很快，当胎盘不能剥离而残留在子宫内持续出血，每一分钟产妇就会丢失500毫升血液，相当于全身血容量的十分之一，需要紧急止血以挽救产妇的生命。
回顾以往的病史，小俪婚前有过三次人工流产史，反复多次手术会使子宫内膜损伤，这是导致胎盘粘连不能自行娩出的主要原因。其他会引起胎盘残留或剥离不全的原因还有官腔感染、子宫畸形、合并子宫肌瘤、产妇高度紧张等。
转诊后，小俪接受了急诊超声检查，发现胎盘与子宫之间仅有小部分粘连紧密，在超声的严密监护下，医生小心地取出了绝大部分胎盘，约2立方厘米大小的胎盘仍残留无法清理。考虑到产妇年轻，需要保留生育功能，在后继的保守治疗和监护下，半年以后剩余的胎盘终于慢慢吸收了。
产前检查中，超声有时候能发现胎盘和子宫粘连的证据，但大多数情况下难以发现。而剖宫产的失血量常常是自然顺产的2倍，因此，若有胎盘和子宫粘连的产妇接受剖宫产，更难避免大量产后出血的结局，情况可能会更糟糕。
典型案例2 胎盘植入子宫疤痕，子宫难以保留
12年前，陈怡迎来了她的第一个孩子，由于畏惧产痛，也没有再次生育的意愿，就毫不犹豫地直接选择了剖宫产。后来因意外怀孕又流产3次。2年前，36岁的陈怡再婚了，不得不再次生育，可是从怀孕40天起就有间断阴道出血，经过保胎治疗，才熬到了妊娠近7个月。此时，突然出现比月经量还多的大量阴道流血，超声检查发现，胎盘覆盖在原来的子宫疤痕上，是完全性前置胎盘伴胎盘植入，医生说再次剖宫产时需要切除子宫，更重要的是手术中会损伤到膀胱和输尿管，胎儿还要早产，不仅并发症很多，还有生命危险。陈怡及其家人希望不仅要活命，而且能保留子宫。然而，辗转了几家专科医院，都因为手术复杂、风险太高无法接受。
专家视点：精细的围手术期管理，提高救治成功率
在我国上世纪80 - 90年代高剖宫产率的时代背景下，类似陈怡的病例很多。因为那时年轻的妈妈在第一次生育时并不打算生二胎，也不会考虑到孩子夭折、意外死亡、再婚等人生曲折可能会降临到自己身上。有数据显示，一次流产会使胎盘前置风险增加近2倍，三次流产增加近4倍；而一次剖宫产，前置胎盘的风险就会增加近5倍。
胎盘植入到子宫、穿透到膀胱，是产科极其危险的情况，手术范围大，失血速度快，90%的孕妇要接受输血治疗，有时失血量高达2-3万毫升，救治费用高昂。为了降低孕产妇死亡率，手术前医生会进行彩色多普勒超声以及核磁共振检查，以评估胎盘植入的位置、植入的深度和面积大小，明确手术范围，其准确率可达到80% - 90%。要准备足够的血源，手术时需要包括产科、妇科、泌尿外科、放射介入科、手术麻醉科、新生儿科、重症监护室等多学科医生的共同救治。但即便如此，死亡率仍然高达7%。
陈怡术前诊断发现的情况很糟糕，胎盘已经穿透至膀胱肌层，不仅需要切除子宫，而且膀胱也切除部分并进行了修补。庆幸的是，多学科合作大大减少了产后失血量，总算是有惊无险。术后第4天，母儿平安出院。
专家提示
1.产后出血尚无法有效预测他预防，每位准妈妈都应有应对突发产后出血的心理准备。
2.未雨绸缪，平时要注意保护子宫，免受手术伤害。没有生育计划时，要做好避孕措施。人工流产可能会使下次妊娠发生胎盘植入、前置胎盘等，而这些都是产后出血的主要原因。如果有生育计划，也请尽早，35岁以后孕妇体能等各方面都逐渐下降，且更容易有并发症出现。
3妊娠后定期产检，可以及早发现一部分产后出血的高危因素，如妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁郁积症、血小板减少等。尽早治疗，提前做好预防和治疗措施。
4.饮食均衡，适当增重，减少巨大儿、羊水过多的风险，避免胎儿过大引起产后子宫收缩不良而出血。
5.产时不要无理由的要求剖宫产，因为剖宫产本身就会增加产后出血风险.一旦再次妊娠，胎盘前置、胎盘植入风险很高。