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【摘要】 目的 动态监测患者手术前后血浆D二聚体的参数，分析其变化规律，以及影响血浆D二聚体含量变化的相关因素，探讨其在预防深静脉血栓中的临床筛查和诊断价值。 方法 采用胶乳增强免疫比浊法分别在手术前后8个时间点测定血浆D二聚体含量。为便于观察将患者按年龄分组：低龄（<50岁）组和高龄（>50岁）组；按骨科手术类型分亚组：骨科大手术组和其他组。结果 所有骨科手术患者术后血浆D二聚体均值与术前均值相比均增高，提示患者术后存在高凝趋势，且增高幅度与患者年龄、骨科手术类型有紧密的联系。高龄组和骨科大手术组的患者更容易形成高凝状态，这两组患者是深静脉血栓发生的高危人群。结论 血浆D二聚体是目前预测骨科术后深静脉血栓的发生比较快速、简便、敏感的实验室指标，可为术后并发DVT的早期临床预测和诊断提供依据。
【关键词】
骨科手术患者；D二聚体；深静脉血栓
深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）以及继发的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是骨科手术患者常见的术后并发症。前者严重危害患者健康，后者可引起高致死率。因此针对骨科手术患者及时、有效的筛查和诊断出DVT意义重大。D二聚体是体内高凝状态和血栓形成的标志之一[1]，通过对189例骨科手术患者术前、术后2 h、1 d、2 d、3 d、4 d、6 d、8 d，D二聚体的动态监测，研究其对骨科患者术后DVT的早期临床预测和诊断价值。
1 资料与方法
11 一般资料 随机选择本医院2010年3月期间骨科手术患者189例，其中男103例，年龄16～94岁。女86例，年龄19～88岁。研究病例：脊椎疾病87例、关节置换12例、股骨颈骨折21例、多发伤13例、胫腓骨折31例、上肢骨折和踝骨以及跟骨骨折等共25例。所有病例排除以下情况：①既往有静脉血栓史及家族史；②患有血液系统及严重肝、肾疾病；③凝血功能存在障碍。所有标本收集时，患者未进行过抗凝或溶栓治疗。
12 方法 分别于术前、术后2 h、1 d、2 d、3 d、4 d、6 d、8 d分别抽取静脉血与0109 ml的枸橼酸钠按9∶1的比例抗凝，以3000 r/min离心20 min分离提取血浆。采用胶乳增强免疫比浊法测定D二聚体含量。将患者按年龄分组：低龄（<50岁）和高龄（>50岁） 组；按骨科手术类型分亚组：骨科大手术组（多发伤、关节置换、股骨颈骨折）和其他组（脊椎、胫腓骨折、上肢、踝、跟骨骨折等）。采用日本HITACHI全自动生化分析仪和中国宁波美康生物科技有限公司试剂盒，严格按照仪器操作规程操作。
13 统计学方法 检测结果用平均值表示，数据利用SPSS软件进行分析，两组间比较用t检验。
2 结果
按照DD的正常参考标准值：0～500 μg/L判断检测结果。
21 从表1和表2可知，189例骨科手术患者术后2 h、1 d、2 d、3 d、4 d、6 d、8 d 共7个时间点的血浆DD均值与术前相比均增高，差异具有统计学意义（P<001）。提示骨科手术患者术后存在高凝趋势，且增高幅度与患者年龄、骨科手术类型有紧密的联系。
22 DD值与年龄关系 除了高龄多发伤组比低龄多发伤组术后7个时间点DD均值稍低，同一骨科手术类型组中高龄组的术后7个时间点DD均值明显高于低龄组均值（P<001）具有统计学意义。具体见表1、表2。
23 DD值与骨科手术类型关系 189例患者中骨科大手术组（多发伤、关节置换、股骨颈骨折）术后7个时间点DD均值明显高于其他组（脊椎、胫腓骨折、上肢、踝、跟骨骨折等）；差异有统计学意义（P<001～005）。并且高龄组中除了骨科大手术外，胫腓骨折组DD也明显高于其他组（脊椎、上肢、踝、跟骨骨折等）。骨科大手术组和高龄胫腓骨折组术后7个时间点DD含量均值全部高于正常参考标准值。具体见表1、表2。
3 讨论
深静脉血栓是骨科手术患者常见的术后并发症，这是由于骨科手术患者存在长期卧床、创伤、手术等病史，这些病史均为发生血栓的诱发因素。如术前创伤和术后需要肢体固定等制动状态使血流缓慢，而血流缓慢是静脉血栓形成的重要原因[2]；创伤、手术造成骨折患者处于获得性高凝状态，血液高凝状态是血栓性疾病的发病基础[3]；同时创伤、手术使血管内皮损伤内、外源性凝血途径被激活，增强了形成血栓的倾向。虽然骨科手术患者DVT发生率高，但是由于多数DVT及继发的PE临床症状隐匿均无特异的临床表现，使临床早期诊断困难，因而常造成诊断和治疗的延误。
研究表明血浆D二聚体水平检测是DVT筛查的一种有效手段[4]。DD是交联纤维蛋白的特异降解产物，可动态反映凝血和纤溶过程的变化，是血栓形成的敏感标志物。胡海澜等研究报道骨科患者术后D二聚体测定值越大，并发DVT的几率也越大。本次实验显示，189例骨科手术患者术后7个时间点的血浆DD均值与术前相比均增高，提示骨科手术患者术后存在高凝趋势，容易形成术后血栓。
本次实验证实，DD值增高幅度与患者年龄、骨科手术类型有紧密的联系。表1、表2进行对比分析发现：高龄（>50岁）组比低龄 （<50岁） 组手术患者术后7个时间点的血浆DD值较术前增高幅度更大。并且高龄组术后DD均值全部高于正常参考标准值。将血浆中DD的含量>500 μg/L作为判断DVT形成的临界标准，那么高龄组手术患者相对于低龄组是DVT的易发人群。因为除了和低龄组相同的病史（如长期卧床、创伤、手术等）外，高龄组患者往往存在更多的易形成高凝或血栓前状态的基础疾病：如动脉粥样硬化、糖尿病、高脂血症、肾病等。在这些基础疾病和创伤、手术等多种病理状态下使人体凝血活性可显著增强，表现为某些凝血因子水平升高或活性增加。从而使血栓发生的可能性产生累积效应，术后并发DVT的几率显著增加。骨科大手术组（多发伤、关节置换、股骨颈骨折）术后DD均值明显高于其他组（脊椎、胫腓骨折、上肢、踝、跟骨骨折等），尤其在低龄组中两者差异更明显。高龄组中除了骨科大手术组（多发伤、关节置换、股骨颈骨折）外，胫腓骨折组DD也明显高于其他组（脊椎、上肢、踝、跟骨骨折等）。并且骨科大手术组和高龄胫腓骨折组术后7个时间点DD均值全部高于正常参考标准值。同样将血浆中DD的含量>500 μg/L作为判断DVT形成的临界标准，骨科大手术组和高龄胫腓骨折组术后并发DVT的几率比其他组将大幅度增加。综上所述，高龄组和骨科大手术组的患者术后更容易存在高凝状态，这两组患者是深静脉血栓发生的高危人群。若术后检测结果较术前明显增加，应高度怀疑有血栓形成。
总之，对骨科手术患者特别是针对高龄组和骨科大手术组的患者进行术前、术后血浆D二聚体水平的动态监测，对术后并发DVT的早期临床预测和诊断价值意义重大。
参 考 文 献
[1] 雷蕾，刘丹彦，吴会生，等.动态监测D二聚体及凝血纤溶参数对深静脉血栓的意义.第四军医大学学报，2009，30（20）：22182221.
[2] 杨光华.病理学.人民卫生出版社，2001：46.
[3] 叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学.人民卫生出版社，2004：676.
[4] 崔立业，李军莉.D二聚体检测在血栓性疾病诊断中的价值.职业与健康，2009，25（12）：13071308.
【关键词】
骨科手术患者；D二聚体；深静脉血栓
深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）以及继发的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是骨科手术患者常见的术后并发症。前者严重危害患者健康，后者可引起高致死率。因此针对骨科手术患者及时、有效的筛查和诊断出DVT意义重大。D二聚体是体内高凝状态和血栓形成的标志之一[1]，通过对189例骨科手术患者术前、术后2 h、1 d、2 d、3 d、4 d、6 d、8 d，D二聚体的动态监测，研究其对骨科患者术后DVT的早期临床预测和诊断价值。
1 资料与方法
11 一般资料 随机选择本医院2010年3月期间骨科手术患者189例，其中男103例，年龄16～94岁。女86例，年龄19～88岁。研究病例：脊椎疾病87例、关节置换12例、股骨颈骨折21例、多发伤13例、胫腓骨折31例、上肢骨折和踝骨以及跟骨骨折等共25例。所有病例排除以下情况：①既往有静脉血栓史及家族史；②患有血液系统及严重肝、肾疾病；③凝血功能存在障碍。所有标本收集时，患者未进行过抗凝或溶栓治疗。
12 方法 分别于术前、术后2 h、1 d、2 d、3 d、4 d、6 d、8 d分别抽取静脉血与0109 ml的枸橼酸钠按9∶1的比例抗凝，以3000 r/min离心20 min分离提取血浆。采用胶乳增强免疫比浊法测定D二聚体含量。将患者按年龄分组：低龄（<50岁）和高龄（>50岁） 组；按骨科手术类型分亚组：骨科大手术组（多发伤、关节置换、股骨颈骨折）和其他组（脊椎、胫腓骨折、上肢、踝、跟骨骨折等）。采用日本HITACHI全自动生化分析仪和中国宁波美康生物科技有限公司试剂盒，严格按照仪器操作规程操作。
13 统计学方法 检测结果用平均值表示，数据利用SPSS软件进行分析，两组间比较用t检验。
2 结果
按照DD的正常参考标准值：0～500 μg/L判断检测结果。
21 从表1和表2可知，189例骨科手术患者术后2 h、1 d、2 d、3 d、4 d、6 d、8 d 共7个时间点的血浆DD均值与术前相比均增高，差异具有统计学意义（P<001）。提示骨科手术患者术后存在高凝趋势，且增高幅度与患者年龄、骨科手术类型有紧密的联系。
22 DD值与年龄关系 除了高龄多发伤组比低龄多发伤组术后7个时间点DD均值稍低，同一骨科手术类型组中高龄组的术后7个时间点DD均值明显高于低龄组均值（P<001）具有统计学意义。具体见表1、表2。
23 DD值与骨科手术类型关系 189例患者中骨科大手术组（多发伤、关节置换、股骨颈骨折）术后7个时间点DD均值明显高于其他组（脊椎、胫腓骨折、上肢、踝、跟骨骨折等）；差异有统计学意义（P<001～005）。并且高龄组中除了骨科大手术外，胫腓骨折组DD也明显高于其他组（脊椎、上肢、踝、跟骨骨折等）。骨科大手术组和高龄胫腓骨折组术后7个时间点DD含量均值全部高于正常参考标准值。具体见表1、表2。
3 讨论
深静脉血栓是骨科手术患者常见的术后并发症，这是由于骨科手术患者存在长期卧床、创伤、手术等病史，这些病史均为发生血栓的诱发因素。如术前创伤和术后需要肢体固定等制动状态使血流缓慢，而血流缓慢是静脉血栓形成的重要原因[2]；创伤、手术造成骨折患者处于获得性高凝状态，血液高凝状态是血栓性疾病的发病基础[3]；同时创伤、手术使血管内皮损伤内、外源性凝血途径被激活，增强了形成血栓的倾向。虽然骨科手术患者DVT发生率高，但是由于多数DVT及继发的PE临床症状隐匿均无特异的临床表现，使临床早期诊断困难，因而常造成诊断和治疗的延误。
研究表明血浆D二聚体水平检测是DVT筛查的一种有效手段[4]。DD是交联纤维蛋白的特异降解产物，可动态反映凝血和纤溶过程的变化，是血栓形成的敏感标志物。胡海澜等研究报道骨科患者术后D二聚体测定值越大，并发DVT的几率也越大。本次实验显示，189例骨科手术患者术后7个时间点的血浆DD均值与术前相比均增高，提示骨科手术患者术后存在高凝趋势，容易形成术后血栓。
本次实验证实，DD值增高幅度与患者年龄、骨科手术类型有紧密的联系。表1、表2进行对比分析发现：高龄（>50岁）组比低龄 （<50岁） 组手术患者术后7个时间点的血浆DD值较术前增高幅度更大。并且高龄组术后DD均值全部高于正常参考标准值。将血浆中DD的含量>500 μg/L作为判断DVT形成的临界标准，那么高龄组手术患者相对于低龄组是DVT的易发人群。因为除了和低龄组相同的病史（如长期卧床、创伤、手术等）外，高龄组患者往往存在更多的易形成高凝或血栓前状态的基础疾病：如动脉粥样硬化、糖尿病、高脂血症、肾病等。在这些基础疾病和创伤、手术等多种病理状态下使人体凝血活性可显著增强，表现为某些凝血因子水平升高或活性增加。从而使血栓发生的可能性产生累积效应，术后并发DVT的几率显著增加。骨科大手术组（多发伤、关节置换、股骨颈骨折）术后DD均值明显高于其他组（脊椎、胫腓骨折、上肢、踝、跟骨骨折等），尤其在低龄组中两者差异更明显。高龄组中除了骨科大手术组（多发伤、关节置换、股骨颈骨折）外，胫腓骨折组DD也明显高于其他组（脊椎、上肢、踝、跟骨骨折等）。并且骨科大手术组和高龄胫腓骨折组术后7个时间点DD均值全部高于正常参考标准值。同样将血浆中DD的含量>500 μg/L作为判断DVT形成的临界标准，骨科大手术组和高龄胫腓骨折组术后并发DVT的几率比其他组将大幅度增加。综上所述，高龄组和骨科大手术组的患者术后更容易存在高凝状态，这两组患者是深静脉血栓发生的高危人群。若术后检测结果较术前明显增加，应高度怀疑有血栓形成。
总之，对骨科手术患者特别是针对高龄组和骨科大手术组的患者进行术前、术后血浆D二聚体水平的动态监测，对术后并发DVT的早期临床预测和诊断价值意义重大。
参 考 文 献
[1] 雷蕾，刘丹彦，吴会生，等.动态监测D二聚体及凝血纤溶参数对深静脉血栓的意义.第四军医大学学报，2009，30（20）：22182221.
[2] 杨光华.病理学.人民卫生出版社，2001：46.
[3] 叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学.人民卫生出版社，2004：676.
[4] 崔立业，李军莉.D二聚体检测在血栓性疾病诊断中的价值.职业与健康，2009，25（12）：13071308.