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【摘要】 目的 探讨非脱垂子宫经阴道切除的可行性及安全性。方法 对73例良性病变的非脱垂子宫行阴式子宫切除术，其中16例同时行陈旧性会阴裂伤修补术，子宫大小正常大小至如孕12周大小。结果 72例患者顺利完成手术，1例中转开腹，无一例膀胱、直肠、输尿管损伤，痊愈出院。结论 把握好手术适应证，阴式子宫切除术具有微创和安全的特点。
【关键词】
非脱垂子宫；阴式子宫切除；适应证
随着微创外科理念在妇科领域的引入以及手术技能的不断提高和完善，经阴道子宫切除术（TVH）日益受到妇产科学界的重视，我院于2004年10月起开展非脱垂子宫阴式子宫切除术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年10月至2008年10月我院妇科共施行阴式非脱垂子宫切除术73例。均有阴道分娩史，平均年龄43.6岁，平均产次1.7次。其中子宫肌瘤43例，功能失调性子宫出血11例，子宫腺肌症13例，宫颈良性疾病6例。术前估计子宫大小在正常范围的17例，孕1012周者15例。既往有腹部手术史17例，其中输卵管结扎术9例，阑尾切除术3例，剖宫产术5例。术前所有病例均排除妇科恶性肿瘤。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉方法 腰硬联合麻醉
1.2.2 手术方法
腰硬联合麻醉后取头低臀高膀胱截石位，常规消毒铺巾。固定小阴唇，窥视下双爪宫颈钳夹住宫颈前后唇，向子宫膀胱间隙、宫旁及子宫直肠间隙注入1∶200000肾上腺素盐水，插入金属导尿管导尿并辨清宫颈膀胱沟，在宫颈膀胱沟下方约0.3 cm绕宫颈环形切开阴道壁，钝锐性分离膀胱、宫颈间隙，上推膀胱。打开宫颈、直肠间隙并剪开子宫直肠反折腹膜，紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧骶、主韧带。将宫颈尽量向外牵拉，打开子宫膀胱反折腹膜，探查子宫附件及盆腔粘连情况，近子宫峡部靠子宫钳夹子宫动脉主干及子宫动脉上行支，切断、双重缝扎，用附件钩（佛山市妇幼保健院设计）钩取卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，切断、缝扎，检查各残端无渗血后，给予1号可吸收性连续缝合阴道壁及盆腹膜。三合诊检查无异常后阴道塞碘伏纱布压迫（24 h后取出），插入留置导尿管，对于子宫大于孕10周者，有时难以直接经阴道取出，可行肌瘤剔除术、子宫楔形粉碎或子宫对半切开后取出子宫。
2 结果
本组病例除1例（子宫内膜异位症致盆底粘连）中转开腹外，其余病例手术顺利，无一例膀胱、直肠、输尿管损伤。有16例合并陈旧性会阴Ⅱ度裂伤，同时行修补术。无血肿及术后尿潴留发生。手术时间（74±25）min，出血量（150±50）ml。术后50%的患者不需镇痛，24 h可下床活动，通气早（24±10）h。术后3 d内体温波动在36.5℃～38.5 ℃，术后第5～8 d出院。所有患者术后2个月随访，有5例阴道残端有炎性肉芽生长，其中4例残端有丝线结给予剪除后阴道残端愈合良好。无一例阴道残端脱垂，远期阴道脱垂情况有待进一步观察。
3 讨论
子宫切除术是妇科的基本手术，子宫良恶性肿瘤、卵巢癌以及子宫内膜异位症等都可能需要施行子宫切除术。在我国每年行子宫切除的人数有不断增加的趋势。传统的子宫切除手术入路有经腹和经阴道两种[1]，传统的腹式子宫切除术具有解剖层次清楚，术野清晰，有利于组织分离操作等优点，已为临床广泛应用，但其中手术创面大，易干扰腹腔脏器，肠粘连发生率高，随着微创观念的普及和深入，经阴道手术的微创价值受到肯定，与传统的腹式子宫切除术相比，阴式全子宫切除术（TVH）具有无腹壁切口，体表不留瘢痕，手术创伤小，肠道干扰少，术后疼痛轻，患者恢复快，缩短了住院日，减少医疗费用等优点，是易被患者接受的手术方式。有学者对比研究了全子宫切除术的经腹、经阴道和腹腔镜三种手术途径，认为经阴道手术切除子宫是最佳的选择[2]。随着微创技术的发展，目前的经阴道手术适应证不再局限于脱垂子宫，已基本涵盖了女性生殖系统所有的良性疾病（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、腺肌瘤等）及部分恶性肿瘤（如宫颈癌、子宫内膜癌等）的治疗[3]。经阴道手术正逐渐成为妇科微创手术的一个重要组成部分。阴式全子宫切除术（TVH）手术野是在狭窄的阴道内、视野小、暴露差、操作难度大、对术者的技术要求高，尤其子宫大、活动度差、盆腔有粘连时易致手术失败的机会增加，所以要确保此术式的顺利完成，要严格选择病例，随着TVH的改良和专用器械的产生，目前阴式子宫切除术对子宫大小无严格限制，但一般认为子宫体积在孕12周，重量在约600 g行TVH比较安全[4]。近年来曾有学者主张对大子宫（14～16孕周）术前应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHα），待子宫体积缩小后再行该手术可大大提高手术成功率，但我们认为GnRHα价格昂贵，治疗需要一定的时间，由此相应的增加了各种住院费用，患者大多难以接受；故我们一般采用肌瘤剔除术、子宫楔形粉碎或子宫对半切开等化整为零的多种方法使子宫体积减少后从阴道切除，临床实践发现该法安全可靠。但此方法所取组织有可能影响术后病理，术中也可能残留部分组织，故对于大子宫患者术前以排除子宫颈及子宫体恶性肿瘤为宜。对于有盆腔粘连、严重阴道瘢痕狭窄的患者，以采取传统的腹式子宫切除术为宜。
阴式全子宫切除术（TVH）较传统之开腹手术更加体现了“微创”的优点。尤其对于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹术者，是一种理想的术式，其发展前景令人鼓舞，值得在基层医疗单位推广应用；但为提高手术成功率必须严格掌握手术适应证，做好病例选择。
参 考 文 献
[1] 高树生.阴式子宫切除术的进展.川北医学院学报，2006，21（3）：207210.
[2] Kovac SR.Hysterectomy outcomes in patients with similal indication.Obstest Gynecol，2000，95（ptl）：787.
[3] 宋磊.经阴道手术常见并发症的处理.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（8）：596.
[4] Cosson M，Querleu D，Subtil D，et al.The feasibility ofvaginalhysterectomy.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，1996，64（4）：9599.
【关键词】
非脱垂子宫；阴式子宫切除；适应证
随着微创外科理念在妇科领域的引入以及手术技能的不断提高和完善，经阴道子宫切除术（TVH）日益受到妇产科学界的重视，我院于2004年10月起开展非脱垂子宫阴式子宫切除术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年10月至2008年10月我院妇科共施行阴式非脱垂子宫切除术73例。均有阴道分娩史，平均年龄43.6岁，平均产次1.7次。其中子宫肌瘤43例，功能失调性子宫出血11例，子宫腺肌症13例，宫颈良性疾病6例。术前估计子宫大小在正常范围的17例，孕1012周者15例。既往有腹部手术史17例，其中输卵管结扎术9例，阑尾切除术3例，剖宫产术5例。术前所有病例均排除妇科恶性肿瘤。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉方法 腰硬联合麻醉
1.2.2 手术方法
腰硬联合麻醉后取头低臀高膀胱截石位，常规消毒铺巾。固定小阴唇，窥视下双爪宫颈钳夹住宫颈前后唇，向子宫膀胱间隙、宫旁及子宫直肠间隙注入1∶200000肾上腺素盐水，插入金属导尿管导尿并辨清宫颈膀胱沟，在宫颈膀胱沟下方约0.3 cm绕宫颈环形切开阴道壁，钝锐性分离膀胱、宫颈间隙，上推膀胱。打开宫颈、直肠间隙并剪开子宫直肠反折腹膜，紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧骶、主韧带。将宫颈尽量向外牵拉，打开子宫膀胱反折腹膜，探查子宫附件及盆腔粘连情况，近子宫峡部靠子宫钳夹子宫动脉主干及子宫动脉上行支，切断、双重缝扎，用附件钩（佛山市妇幼保健院设计）钩取卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，切断、缝扎，检查各残端无渗血后，给予1号可吸收性连续缝合阴道壁及盆腹膜。三合诊检查无异常后阴道塞碘伏纱布压迫（24 h后取出），插入留置导尿管，对于子宫大于孕10周者，有时难以直接经阴道取出，可行肌瘤剔除术、子宫楔形粉碎或子宫对半切开后取出子宫。
2 结果
本组病例除1例（子宫内膜异位症致盆底粘连）中转开腹外，其余病例手术顺利，无一例膀胱、直肠、输尿管损伤。有16例合并陈旧性会阴Ⅱ度裂伤，同时行修补术。无血肿及术后尿潴留发生。手术时间（74±25）min，出血量（150±50）ml。术后50%的患者不需镇痛，24 h可下床活动，通气早（24±10）h。术后3 d内体温波动在36.5℃～38.5 ℃，术后第5～8 d出院。所有患者术后2个月随访，有5例阴道残端有炎性肉芽生长，其中4例残端有丝线结给予剪除后阴道残端愈合良好。无一例阴道残端脱垂，远期阴道脱垂情况有待进一步观察。
3 讨论
子宫切除术是妇科的基本手术，子宫良恶性肿瘤、卵巢癌以及子宫内膜异位症等都可能需要施行子宫切除术。在我国每年行子宫切除的人数有不断增加的趋势。传统的子宫切除手术入路有经腹和经阴道两种[1]，传统的腹式子宫切除术具有解剖层次清楚，术野清晰，有利于组织分离操作等优点，已为临床广泛应用，但其中手术创面大，易干扰腹腔脏器，肠粘连发生率高，随着微创观念的普及和深入，经阴道手术的微创价值受到肯定，与传统的腹式子宫切除术相比，阴式全子宫切除术（TVH）具有无腹壁切口，体表不留瘢痕，手术创伤小，肠道干扰少，术后疼痛轻，患者恢复快，缩短了住院日，减少医疗费用等优点，是易被患者接受的手术方式。有学者对比研究了全子宫切除术的经腹、经阴道和腹腔镜三种手术途径，认为经阴道手术切除子宫是最佳的选择[2]。随着微创技术的发展，目前的经阴道手术适应证不再局限于脱垂子宫，已基本涵盖了女性生殖系统所有的良性疾病（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、腺肌瘤等）及部分恶性肿瘤（如宫颈癌、子宫内膜癌等）的治疗[3]。经阴道手术正逐渐成为妇科微创手术的一个重要组成部分。阴式全子宫切除术（TVH）手术野是在狭窄的阴道内、视野小、暴露差、操作难度大、对术者的技术要求高，尤其子宫大、活动度差、盆腔有粘连时易致手术失败的机会增加，所以要确保此术式的顺利完成，要严格选择病例，随着TVH的改良和专用器械的产生，目前阴式子宫切除术对子宫大小无严格限制，但一般认为子宫体积在孕12周，重量在约600 g行TVH比较安全[4]。近年来曾有学者主张对大子宫（14～16孕周）术前应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHα），待子宫体积缩小后再行该手术可大大提高手术成功率，但我们认为GnRHα价格昂贵，治疗需要一定的时间，由此相应的增加了各种住院费用，患者大多难以接受；故我们一般采用肌瘤剔除术、子宫楔形粉碎或子宫对半切开等化整为零的多种方法使子宫体积减少后从阴道切除，临床实践发现该法安全可靠。但此方法所取组织有可能影响术后病理，术中也可能残留部分组织，故对于大子宫患者术前以排除子宫颈及子宫体恶性肿瘤为宜。对于有盆腔粘连、严重阴道瘢痕狭窄的患者，以采取传统的腹式子宫切除术为宜。
阴式全子宫切除术（TVH）较传统之开腹手术更加体现了“微创”的优点。尤其对于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹术者，是一种理想的术式，其发展前景令人鼓舞，值得在基层医疗单位推广应用；但为提高手术成功率必须严格掌握手术适应证，做好病例选择。
参 考 文 献
[1] 高树生.阴式子宫切除术的进展.川北医学院学报，2006，21（3）：207210.
[2] Kovac SR.Hysterectomy outcomes in patients with similal indication.Obstest Gynecol，2000，95（ptl）：787.
[3] 宋磊.经阴道手术常见并发症的处理.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（8）：596.
[4] Cosson M，Querleu D，Subtil D，et al.The feasibility ofvaginalhysterectomy.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，1996，64（4）：9599.