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【摘 要】目的：探讨经阴道切除非脱垂性子宫（TVH）的价值及适应症。方法：2005年6月—2012年6月间，我院对经阴道切除非脱垂性子宫160例临床资料进行回顾性分析，并与同期指征相近经腹全子宫切除术（TAH）的160例进行对比分析。结果：TVH组手术均成功，无术中、术后并发症，手术时间、术后伤口疼痛程度、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间均小于TAH组，两组差异有显著性（P<0.01），两组术中出血量差异无显著性（P>0.05）。结论：TVH对腹腔干扰性小、恢复快、术后并发症少，优于TAH，是一种较好的手术方法。
【关键词】经阴道子宫全切术；非脱垂子宫
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0725—01
随着医学的发展，各种先进医疗器械的运用，微创手术不断深入发展。妇科非脱垂子宫经阴道切除术作为微创手术的一种方式发展日趋广泛。我们经过多年的手术积累及不断的总结经验，扩大了阴式子宫切除的适应症，保留了阴式手术的优点。我院7年实施160例此类手术，取得了满意的效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2005年6月—2012年6月间以160例非脱垂子宫良性疾病行TVH为研究组，年龄38-55岁，其中子宫肌瘤105例、功能失调性子宫出血35例、子宫腺疾病15例、子宫内膜非典型增生5例。以同期指征相近，病例选择差异无显著性的TAH组160例作为对照组。术前经妇检及B超等检查，排除恶性疾病。
1.2 手术方法 两组均采用连续硬膜外麻醉。
1.2.1 TVH组：麻醉满意后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，向子宫膀胱间隙及子宫直肠间隙粘膜下注入含肾上腺素的生理盐水（1：250副肾素，高血压患者用含3u/100ml催产素生理盐水），用电刀沿膀胱横沟下约0.3cm处绕宫颈环形切开阴道壁，顿性分离膀胱子宫间隙及宫颈直肠间隙达腹膜反折，剪开反折腹膜进入腹腔，分别断扎两侧主韧带、骶韧带、宫旁组织、子宫动静脉、圆韧带及子宫附件，处理圆韧带附件有困难时可用卵巢固有韧带钩形钳协助，即用左手触摸子宫后壁，右手持特制的卵巢固有韧带钩形钳置于手指与子宫后壁之间，钳尖向内，缓慢伸入盆腔，绕过宫角后转向前方，将卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管一并勾住后向下牵引，撑开钳柄，于钩形钳两叶间钳夹韧带及输卵管，切断后取出钩形钳，双重缝扎残端，同法处理对策。子宫完全游离后，≤孕10周的子宫可直接取出，>孕10周的子宫取出困难时，可行肌瘤剔除术或将子宫切成两半，或子宫分碎术（多次少量切除子宫前壁或后壁组织，直至子宫缩小）等方法取出。检查附件无异常，各残端无出血后，用一号医用可吸收合成线将盆腔前后腹膜和阴道残端前后壁四层一次连续缝合，阴道内放置含碘仿纱条的沙布卷，留置导尿管。术终。
1.2.2 经腹子宫切除手术方法按传统方法进行。
1.2.3 统计学方法，采用t检验
2 结果
由表1可见：两种手术方式中出血量无显著差异（P>0.05），但阴式切除子宫手术时间短、术后排气时间早、下床活动早、平均住院天数短。两种手术方式有显著差异（P<0.01 且术后疼痛轻，术后当晚无需用镇痛药。术后2个月复查，阴道残端愈合好，无息肉发生。
3 讨论
传统的开腹子宫全切术，因不受子宫体积大小的限制，全腹粘连及病灶部位和性质的影响，切口大，暴露好，手术较易进行，但存在着术后腹部切口大，切口疼痛，恢复时间长，疤痕大，还可能出现肠粘连等并发症。随着医疗技术方法的改进，，人们生活质量的提高，微创手术得到越来越多患者的青睐。阴式子宫全切术作为微创手术，因手术时间短，并发症少，术后恢复快等优点，得到了广泛开展，但阴式手术有一定的局限性，对医生手术能力的要求较高。我们根据多年的临床经验，对160例患者行阴式子宫全切术均获得成功，无膀胱损伤、肠管损伤、中转开腹等，并拓宽了手术范围。如：附件小囊肿需要手术、无粘连的疤痕子宫、超过14孕周大小的子宫等。其重要的体会是，除了熟悉解剖关系，操作认真外，还源于以下几个方面：
3.1 术前充分准备并评估：术前做妇检、B超、TCT、血CA125等检查，了解子宫的大小、活动度、肌瘤大小部位、阴道松紧度、有无阴道分娩史等。根据患者情况及术者的经验综合考虑评估，有把握进行阴式子宫全切术的方可进行。对以下情况作禁忌症：盆腔恶性肿瘤、阔韧带肌瘤、较大附件包块伴粘连、子宫内膜异位症有广泛盆腔粘连和盆腔炎、子宫过大宫底高度超过脐部、阴道极度狭窄。超过孕14周子宫不作为绝对禁忌症，估计能断扎子宫血管作为适应症。
3.2 术中操作掌握以下几个要点：1）正确寻找宫颈阴道粘膜分界处，环形切开阴道粘 膜，达宫颈筋膜层，既不能过深也不能过浅，否则易出现难于分离膀胱阴道与直肠阴道间隙，很难进入腹腔且易造成膀胱直肠损伤。2）子宫血管双重缝扎，上下缝扎线间不留有间隙，以免漏扎血管造成出血，对于较大的子宫，当子宫血管断扎后，可行子宫对半切开，肌瘤剔除或者子宫分碎术，缩小宫体。3）子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，可用特质的卵巢固有韧带钩形钳协助处理。4）子宫切除 后，认真检查切口及附件。阴道残端缝合时，将糙面翻向盆腔，保持阴道残端较光滑，以免形成息肉。
3.3 术后严密观察生命体征，观察尿量及颜色，观察阴通囗处纱布颜色。阴式手术已成为全子宫切除主要热点方式，但对手术者能力要求较高，要在实践中逐渐熟悉掌握手术技巧。无论选择哪种术式，保证手术安全和质量是最重要的。
参考文献：
[1] 鲁永鲜，张素梅，刘昕等。大子宫经阴道切除25例临床分析，中华妇产科杂志，1999，24（8：453）
[2] 王敏，高山，朱楠等。非脱垂子宫阴式切除术31例临床分析，中国实用妇科与产科杂志2005，03-0185-02
[3] 柳晓春，谢庆煌。非脱垂子宫经阴道切除术，实用妇产科杂志2000，16（2）：64-65
[4] Zakashansky K， Bradley WH， Nezhat FR. New techniques in radical hysterectomy[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2008，20：14-19
[5] 王丹波，焦伊勝，穆庆，李俊，刘琦芳。非脱垂子宫阴式切除术临床应用价值，中国实用妇科与产科杂志1005-2216（2009）06-0456-03 2009年6月第25卷第6期
【关键词】经阴道子宫全切术；非脱垂子宫
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0725—01
随着医学的发展，各种先进医疗器械的运用，微创手术不断深入发展。妇科非脱垂子宫经阴道切除术作为微创手术的一种方式发展日趋广泛。我们经过多年的手术积累及不断的总结经验，扩大了阴式子宫切除的适应症，保留了阴式手术的优点。我院7年实施160例此类手术，取得了满意的效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2005年6月—2012年6月间以160例非脱垂子宫良性疾病行TVH为研究组，年龄38-55岁，其中子宫肌瘤105例、功能失调性子宫出血35例、子宫腺疾病15例、子宫内膜非典型增生5例。以同期指征相近，病例选择差异无显著性的TAH组160例作为对照组。术前经妇检及B超等检查，排除恶性疾病。
1.2 手术方法 两组均采用连续硬膜外麻醉。
1.2.1 TVH组：麻醉满意后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，向子宫膀胱间隙及子宫直肠间隙粘膜下注入含肾上腺素的生理盐水（1：250副肾素，高血压患者用含3u/100ml催产素生理盐水），用电刀沿膀胱横沟下约0.3cm处绕宫颈环形切开阴道壁，顿性分离膀胱子宫间隙及宫颈直肠间隙达腹膜反折，剪开反折腹膜进入腹腔，分别断扎两侧主韧带、骶韧带、宫旁组织、子宫动静脉、圆韧带及子宫附件，处理圆韧带附件有困难时可用卵巢固有韧带钩形钳协助，即用左手触摸子宫后壁，右手持特制的卵巢固有韧带钩形钳置于手指与子宫后壁之间，钳尖向内，缓慢伸入盆腔，绕过宫角后转向前方，将卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管一并勾住后向下牵引，撑开钳柄，于钩形钳两叶间钳夹韧带及输卵管，切断后取出钩形钳，双重缝扎残端，同法处理对策。子宫完全游离后，≤孕10周的子宫可直接取出，>孕10周的子宫取出困难时，可行肌瘤剔除术或将子宫切成两半，或子宫分碎术（多次少量切除子宫前壁或后壁组织，直至子宫缩小）等方法取出。检查附件无异常，各残端无出血后，用一号医用可吸收合成线将盆腔前后腹膜和阴道残端前后壁四层一次连续缝合，阴道内放置含碘仿纱条的沙布卷，留置导尿管。术终。
1.2.2 经腹子宫切除手术方法按传统方法进行。
1.2.3 统计学方法，采用t检验
2 结果
由表1可见：两种手术方式中出血量无显著差异（P>0.05），但阴式切除子宫手术时间短、术后排气时间早、下床活动早、平均住院天数短。两种手术方式有显著差异（P<0.01 且术后疼痛轻，术后当晚无需用镇痛药。术后2个月复查，阴道残端愈合好，无息肉发生。
3 讨论
传统的开腹子宫全切术，因不受子宫体积大小的限制，全腹粘连及病灶部位和性质的影响，切口大，暴露好，手术较易进行，但存在着术后腹部切口大，切口疼痛，恢复时间长，疤痕大，还可能出现肠粘连等并发症。随着医疗技术方法的改进，，人们生活质量的提高，微创手术得到越来越多患者的青睐。阴式子宫全切术作为微创手术，因手术时间短，并发症少，术后恢复快等优点，得到了广泛开展，但阴式手术有一定的局限性，对医生手术能力的要求较高。我们根据多年的临床经验，对160例患者行阴式子宫全切术均获得成功，无膀胱损伤、肠管损伤、中转开腹等，并拓宽了手术范围。如：附件小囊肿需要手术、无粘连的疤痕子宫、超过14孕周大小的子宫等。其重要的体会是，除了熟悉解剖关系，操作认真外，还源于以下几个方面：
3.1 术前充分准备并评估：术前做妇检、B超、TCT、血CA125等检查，了解子宫的大小、活动度、肌瘤大小部位、阴道松紧度、有无阴道分娩史等。根据患者情况及术者的经验综合考虑评估，有把握进行阴式子宫全切术的方可进行。对以下情况作禁忌症：盆腔恶性肿瘤、阔韧带肌瘤、较大附件包块伴粘连、子宫内膜异位症有广泛盆腔粘连和盆腔炎、子宫过大宫底高度超过脐部、阴道极度狭窄。超过孕14周子宫不作为绝对禁忌症，估计能断扎子宫血管作为适应症。
3.2 术中操作掌握以下几个要点：1）正确寻找宫颈阴道粘膜分界处，环形切开阴道粘 膜，达宫颈筋膜层，既不能过深也不能过浅，否则易出现难于分离膀胱阴道与直肠阴道间隙，很难进入腹腔且易造成膀胱直肠损伤。2）子宫血管双重缝扎，上下缝扎线间不留有间隙，以免漏扎血管造成出血，对于较大的子宫，当子宫血管断扎后，可行子宫对半切开，肌瘤剔除或者子宫分碎术，缩小宫体。3）子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，可用特质的卵巢固有韧带钩形钳协助处理。4）子宫切除 后，认真检查切口及附件。阴道残端缝合时，将糙面翻向盆腔，保持阴道残端较光滑，以免形成息肉。
3.3 术后严密观察生命体征，观察尿量及颜色，观察阴通囗处纱布颜色。阴式手术已成为全子宫切除主要热点方式，但对手术者能力要求较高，要在实践中逐渐熟悉掌握手术技巧。无论选择哪种术式，保证手术安全和质量是最重要的。
参考文献：
[1] 鲁永鲜，张素梅，刘昕等。大子宫经阴道切除25例临床分析，中华妇产科杂志，1999，24（8：453）
[2] 王敏，高山，朱楠等。非脱垂子宫阴式切除术31例临床分析，中国实用妇科与产科杂志2005，03-0185-02
[3] 柳晓春，谢庆煌。非脱垂子宫经阴道切除术，实用妇产科杂志2000，16（2）：64-65
[4] Zakashansky K， Bradley WH， Nezhat FR. New techniques in radical hysterectomy[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2008，20：14-19
[5] 王丹波，焦伊勝，穆庆，李俊，刘琦芳。非脱垂子宫阴式切除术临床应用价值，中国实用妇科与产科杂志1005-2216（2009）06-0456-03 2009年6月第25卷第6期