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【关键词】颅脑手术
【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0727—01
颅内感染是颅脑术后严重并发症之一，影响波及脑，脊髓，被覆组织及其邻近的解剖结构，一旦发生，极难控制， 严重影响患者预后。我科1998年3月—2010年6月共发生颅脑术后颅内感染25例，在加强全身抗生素治疗前提下，采用要穿或要大池持续引流比并鞘注抗生素等方法，取得了很好疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者男11例，女14例。年龄15～73岁平均39岁，其中高血压脑出血15例，脑挫伤并发颅内血肿10例，开颅手术17例，脑室外引流加血肿腔引流术8例。所有患者均有高热，体温波动在38、5—40.5℃，头痛，颈项强直，克氏征阳性。本组病例诊断标准为①临床有发热、头痛、喷射性呕吐、颈项强直等症状和体征；②脑脊液白细泡计数>10×106/L，以多核细胞为主，糖<2.25mmol/L、氯化物<120mmol/L、蛋白质>0.45g/L；③血中WBC>10×109/L，若脑脊液细菌培养良性可直接确诊【1】 .本组7例培养阳性，4例为金黄色葡萄球菌，2例为表皮葡萄球菌，1例大肠杆菌。
1.2 治疗方法 感染早期细菌培养及药敏实验结果出来之前，以及细菌培养阴性患者，使用大量广谱抗生素如头孢他啶，部分联合应用去甲万古霉素，药敏结果出来后，根据药敏用药，同时加强营养支持疗法。在抗感染同时有脑室外引流者，直接自脑室引流管诸如抗生素，闭管2～3小时后开管，每日1～2次。无脑室外引流者每日行腰穿放出感染脑脊液并鞘内注射抗生素。严重感染者9例行腰大池持续外引流，于腰3、4椎间隙穿刺，每日引流量150～250ml，引流时间6～10天，同时配合全身应用三代头孢抗生素以及去甲万古霉素联合治疗，至脑脊液外观、常规、生化正常后拔管。 11例患者辅助高压氧治疗。
2 结果
25例患者中，20例感染均得到控制而最终治愈，体温恢复正常，颈项强直得到缓解，脑脊液检查白细胞、糖定量‘蛋白连续三次正常，脑脊液细菌培养阴性。放弃治疗2 例，死亡3例。
3 讨论
神经外科颅脑手术后感染因素很多，常见的有：①开颅手术患者往往手术创面大，手术暴露时间长，并且破坏血脑屏障和血脑脊液屏障以及破坏脑膜的保护作用。术后置管引流也为细菌生物膜的形成提供了有利條件，而增加感染危险性。有研究显示术后引流可使感染危险增加8.4倍[2].②脑室外引流也容易引起颅内感染发生，其发生率与引流时间有关，前4天内发生率最低，第10～12天发生率最高，感染发生的平均时间为6.8天，颅内感染除与时间有关外，还与头皮消毒不严格、手术操作中的污染、手术换药不及时有关。③手术脑脊液漏也是颅内感染的危险因素，漏液时间越长感染概率越大。④血脑屏障的存在使抗生素不易透过血脑屏障，难以达到感染的部位或难以达到足够的抗菌浓度。⑤中型颅脑损伤或高血压脑出血患者全身体抗力低下并合并多种疾病，水电解质紊乱，酸碱平衡失调，使感染不易控制。
针对上述危险因素首先要以预防为主，对于有明确高危因素的开颅手术更应围手术期预防性应用抗生素，同时术中应严格无菌操作，尽量缩短引流管留置时间。脑室外引流切勿时间过长，如需继续引流者可更换另一侧脑室引流。对于颅内感染的治疗，主要选用以下几种方法：①抗生素治疗：选用敏感、能透过血脑屏障的抗生素，如三代头孢类抗生素，可联合应用去甲万古霉素。②腰穿鞘内注药或经脑室外引流管脑室内给药：常用药物为头孢他啶50mg，生理盐水稀释后缓慢注入，每日1-2次。③腰大池脑脊液持续外引流，同时注入抗生素：其优点为持续引流感染的脑脊液只体外，可以缓慢降低颅内压力，刺激脑脊液的分泌新分泌的脑脊液可以起到很好的稀释和冲洗的作用，可视为一种自身置换作用【2】。感染的脑脊液被引流到体外可降低脑脊液中细菌浓度，减轻颅内感染，另外鞘内给药后，药物之间进入蛛网膜下腔，缓慢的进行颅内弥散，能够达到有效地药物治疗浓度。④高压氧治疗：高压氧对多种细菌有抑制作用，有些呈直接的杀菌作用和增加白细胞的杀菌能力，有利于感染控制；高压氧下血脑屏障通透性增高，有利于抗菌药物通过血脑屏障【3】。⑤加强营养支持以提高机体的抵抗力和免疫力，从而有利于全身情况的改善和感染的控制。如病人患有糖尿病，需严格控制血糖。
参考文献：
[1] 杨树源，只达石。神经外科学【M】北京：人民卫生出版社，2008.347-361
[2] 马金秋，鞘内注射结合腰大池脑脊液持续外引流术治疗40例，颅脑外伤性颅内感染【J】.吉林医学，2008，29（17）：1477
[3] 蔡利，周家学，敖祥生，等.颅内感染的治疗探讨【J】.咸宁学院学报（医学版），2006，19（5）：416
【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0727—01
颅内感染是颅脑术后严重并发症之一，影响波及脑，脊髓，被覆组织及其邻近的解剖结构，一旦发生，极难控制， 严重影响患者预后。我科1998年3月—2010年6月共发生颅脑术后颅内感染25例，在加强全身抗生素治疗前提下，采用要穿或要大池持续引流比并鞘注抗生素等方法，取得了很好疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者男11例，女14例。年龄15～73岁平均39岁，其中高血压脑出血15例，脑挫伤并发颅内血肿10例，开颅手术17例，脑室外引流加血肿腔引流术8例。所有患者均有高热，体温波动在38、5—40.5℃，头痛，颈项强直，克氏征阳性。本组病例诊断标准为①临床有发热、头痛、喷射性呕吐、颈项强直等症状和体征；②脑脊液白细泡计数>10×106/L，以多核细胞为主，糖<2.25mmol/L、氯化物<120mmol/L、蛋白质>0.45g/L；③血中WBC>10×109/L，若脑脊液细菌培养良性可直接确诊【1】 .本组7例培养阳性，4例为金黄色葡萄球菌，2例为表皮葡萄球菌，1例大肠杆菌。
1.2 治疗方法 感染早期细菌培养及药敏实验结果出来之前，以及细菌培养阴性患者，使用大量广谱抗生素如头孢他啶，部分联合应用去甲万古霉素，药敏结果出来后，根据药敏用药，同时加强营养支持疗法。在抗感染同时有脑室外引流者，直接自脑室引流管诸如抗生素，闭管2～3小时后开管，每日1～2次。无脑室外引流者每日行腰穿放出感染脑脊液并鞘内注射抗生素。严重感染者9例行腰大池持续外引流，于腰3、4椎间隙穿刺，每日引流量150～250ml，引流时间6～10天，同时配合全身应用三代头孢抗生素以及去甲万古霉素联合治疗，至脑脊液外观、常规、生化正常后拔管。 11例患者辅助高压氧治疗。
2 结果
25例患者中，20例感染均得到控制而最终治愈，体温恢复正常，颈项强直得到缓解，脑脊液检查白细胞、糖定量‘蛋白连续三次正常，脑脊液细菌培养阴性。放弃治疗2 例，死亡3例。
3 讨论
神经外科颅脑手术后感染因素很多，常见的有：①开颅手术患者往往手术创面大，手术暴露时间长，并且破坏血脑屏障和血脑脊液屏障以及破坏脑膜的保护作用。术后置管引流也为细菌生物膜的形成提供了有利條件，而增加感染危险性。有研究显示术后引流可使感染危险增加8.4倍[2].②脑室外引流也容易引起颅内感染发生，其发生率与引流时间有关，前4天内发生率最低，第10～12天发生率最高，感染发生的平均时间为6.8天，颅内感染除与时间有关外，还与头皮消毒不严格、手术操作中的污染、手术换药不及时有关。③手术脑脊液漏也是颅内感染的危险因素，漏液时间越长感染概率越大。④血脑屏障的存在使抗生素不易透过血脑屏障，难以达到感染的部位或难以达到足够的抗菌浓度。⑤中型颅脑损伤或高血压脑出血患者全身体抗力低下并合并多种疾病，水电解质紊乱，酸碱平衡失调，使感染不易控制。
针对上述危险因素首先要以预防为主，对于有明确高危因素的开颅手术更应围手术期预防性应用抗生素，同时术中应严格无菌操作，尽量缩短引流管留置时间。脑室外引流切勿时间过长，如需继续引流者可更换另一侧脑室引流。对于颅内感染的治疗，主要选用以下几种方法：①抗生素治疗：选用敏感、能透过血脑屏障的抗生素，如三代头孢类抗生素，可联合应用去甲万古霉素。②腰穿鞘内注药或经脑室外引流管脑室内给药：常用药物为头孢他啶50mg，生理盐水稀释后缓慢注入，每日1-2次。③腰大池脑脊液持续外引流，同时注入抗生素：其优点为持续引流感染的脑脊液只体外，可以缓慢降低颅内压力，刺激脑脊液的分泌新分泌的脑脊液可以起到很好的稀释和冲洗的作用，可视为一种自身置换作用【2】。感染的脑脊液被引流到体外可降低脑脊液中细菌浓度，减轻颅内感染，另外鞘内给药后，药物之间进入蛛网膜下腔，缓慢的进行颅内弥散，能够达到有效地药物治疗浓度。④高压氧治疗：高压氧对多种细菌有抑制作用，有些呈直接的杀菌作用和增加白细胞的杀菌能力，有利于感染控制；高压氧下血脑屏障通透性增高，有利于抗菌药物通过血脑屏障【3】。⑤加强营养支持以提高机体的抵抗力和免疫力，从而有利于全身情况的改善和感染的控制。如病人患有糖尿病，需严格控制血糖。
参考文献：
[1] 杨树源，只达石。神经外科学【M】北京：人民卫生出版社，2008.347-361
[2] 马金秋，鞘内注射结合腰大池脑脊液持续外引流术治疗40例，颅脑外伤性颅内感染【J】.吉林医学，2008，29（17）：1477
[3] 蔡利，周家学，敖祥生，等.颅内感染的治疗探讨【J】.咸宁学院学报（医学版），2006，19（5）：416