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【摘要】 对于儿童锁骨严重错位的骨折，适时采用手术治疗，能获得良好的临床疗效，我院外科用弹性髓内钉固定治疗儿童锁骨严重错位的骨折1例，术后恢复良好。
【关键词】弹性髓内钉 儿童锁骨骨折 严重错位
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）09--02
患儿因摔伤致“右锁骨骨折”急诊收住我院外科，入院后急诊行弹性髓内钉固定治疗，术后恢复良好，现报道如下：
1、病史及相关检查：患儿、杨**、女、9岁。因“摔伤致右肩部疼痛、畸形、活动受限1小时余” 急诊以“右锁骨骨折”收住我院外科。入院后体格检查示：患者呈急性痛苦面容，神志清楚，一般情况可，生命体征正常。专科检查示：被动体位，头偏向右侧，呈左手托住右前臂的保护性姿态。右肩部明显肿胀，可见畸形骨突起，右肩部疼痛、局部压痛、叩击痛，可闻及骨擦音、明显触及骨擦感，右肩部活动受限。右上肢无明显麻木感。右肘关节、右腕关节、右掌指关节活动正常，肢端神经感觉正常;血运循环正常。我院急诊外科门诊右肩关节正斜位Dr检查示：右侧锁骨骨折，骨折断端分离错位，请结合临床（图1）。入院后右肩关节CT平扫及骨三维重建示：右锁骨干骨质断裂、骨折断端错位、重叠，局部软组织肿胀。入院后心电图检查、胸片检查、化验检查未发现明显异常。新型冠状病毒核酸定性检测结果为阴性。
2、沟通与治疗措施：根据患儿年龄、受伤机制、病史采集回报情况、专科检查情况，结合相关术前检查回报。该患儿未发现明显手术禁忌症，具有明确手术指征。通过与患儿家属进行数种治疗方式选择的沟通后，患儿家属志愿选择行弹性髓内钉固定治疗。
3、麻醉及手术：患儿于手术室行臂丛麻醉+静脉复合麻醉成功后，患儿取仰卧位，于脊柱正中线与第三肋骨水平线交点放置5厘米厚、10平方厘米大小压垫，常规消毒术区皮肤，铺无菌手术单，于右锁骨中段触及骨折断端，以骨折断端为中心行一个3厘米横向切口，依次切开皮层、皮下脂肪层、肌肉层及筋膜层，充分暴露骨折断端，见骨折断端重叠错位，骨折线欠规则，首先电钻固定克氏针圆端，在骨折远端经骨折断端过骨髓腔用2.0号克氏针于远段3厘米位置处出克氏针尖端，然后于克氏针圆端取下电钻，将1.5号弹性髓内钉圆端正对克氏针圆端，两钉圆端紧密接触后，以克氏针作导向，助手用电钻固定克氏针尖端缓慢向远端牵拉，术者在保持两钉圆端紧密接触状态下向远端以相同速率推动弹性髓内钉，沿着克氏针运行轨迹导出弹性髓内钉圆端后再向远端缓慢移动，直到弹性髓内钉棱角端进入锁骨远端骨折断端骨髓腔内0.5厘米为止。相同方式于锁骨骨折近端置入弹性髓内钉后，直视下复位锁骨骨折断端，达到理想复位后，临时固定骨折断端，在骨折断端一侧以适当力量推弹性髓内钉圆端，直到弹性髓内钉棱角端穿过骨折断端进入对侧骨折断端1厘米以上为止。相同方式推进另一根弹性髓内钉。观察骨折断端对位对线良好，活动肩关节见骨折断端稳固。C型臂透视见骨折骨折断端对位对线良好，弹性髓内钉位置正常。反复冲洗切口后，检查切口无搏动性出血，分层间断依次缝合切口。
4、临床疗效：术后予中西医结合治疗，次日给予中医中药辩证内服。术后复查Dr示：骨折断端对位对线良好，弹性髓内钉位置正常（图2）。患者住院观察3日后，病情好转出院。出院后2周，患者门诊复查右肩关节正斜位片示：骨折断端对位对线良好，弹性髓内钉位置正常，可见少许骨痂生长。出院后4周，患者门诊复查右肩关节正斜位片示：骨折断端对位对线良好，弹性髓内钉位置正常，可见大量骨痂生长（图3）。检查肩关节见右上肢上举功能正常、外展功能正常、内收功能正常、背伸功能正常;右肩关节内外旋转功能正常;骨折断端稳定，无骨擦感，右上肢肢端血运、感觉正常。右侧Constant肩关节功能评分91.5分。根据患者术后恢复情况，及时给予取出弹性髓内钉（图4）。取出弹性髓内钉后2周随访，患者肩关节功能正常，右上肢肌力、肌张力正常，肢端血运、感觉正常，右侧Constant肩关节功能评分97.5分。
5、讨论：锁骨骨折多由于外界综合损伤因素所致，临床上根据患者年龄、骨折骨折受伤机制、损伤程度，骨折断端错位情况，患者及家属愿意，可以有多种治疗措施供患者及家属选择[1]。本例患者年龄9岁，因为摔伤致“右锁骨骨折”，属于直接暴力损伤。根据患者年龄，损伤病史，体格检查、相关检查回报，患者未发现明显手术禁忌症，具有明确手术指征[2]。通过与患儿家属进行数种治疗方式选择的沟通后，患儿家属志愿选择行弹性髓内钉固定治疗。术后患者恢复良好。相关文献报道，弹性髓内钉固定治疗14岁以下患者骨折，具有特殊优势。首先弹性髓内钉的韧性与14岁以下人群骨质的韧性非常相似;其次弹性髓内钉的钢量与14岁以下人群骨质的钢量最接近;再次14岁以下人群骨质的生理特点与弹性髓内钉的特质比较相符[3] -[5]。临床上针对14岁以下人群骨折进行手术治疗，用弹性髓内钉进行固定治疗是一种有效的治疗措施。
参考文献：
[1] Kona J，Bosse MJ，Staeheli JW，et al. Typc Ⅱ distal clavicle frac? tures; a retrospective review of surgical treatment[J]. J Orthop Trau- ma，1990，4（2）：115-120.
[2] Prinz KS，Rapp M，Kraus R，et al. Dislocated midclavicular fractures in children and adolescents：who benefits from operative treatment [J]. Z Orthop Unfall，2010，148（1）：60-65.
[3] 魏卫，张连清，王保魁 . 弹力髓内钉在儿童长骨干骨折中的应用 [J].中国矫形外科杂志，2008，16（10）：765-767.
[4] 陈阳，马信龙，马剑雄 . 锁骨中段 1/3骨折不同内固定物及固定方 式的生物力学研究[J]. 中华创伤杂志，2013，29（10）：986-990.
[5] 肖锐，周芳丽，万春虎，等 . 微创弹性髓内钉内固定治疗大龄儿童 锁骨骨折18例[J]. 江西中医药大学学报，2017，29（6）：43-45.
作者简介：李世东，男，彝族，1973年4月生，云南昆明人，硕士研究生，副主任医师，研究方向：脊柱与关節。
【关键词】弹性髓内钉 儿童锁骨骨折 严重错位
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）09--02
患儿因摔伤致“右锁骨骨折”急诊收住我院外科，入院后急诊行弹性髓内钉固定治疗，术后恢复良好，现报道如下：
1、病史及相关检查：患儿、杨**、女、9岁。因“摔伤致右肩部疼痛、畸形、活动受限1小时余” 急诊以“右锁骨骨折”收住我院外科。入院后体格检查示：患者呈急性痛苦面容，神志清楚，一般情况可，生命体征正常。专科检查示：被动体位，头偏向右侧，呈左手托住右前臂的保护性姿态。右肩部明显肿胀，可见畸形骨突起，右肩部疼痛、局部压痛、叩击痛，可闻及骨擦音、明显触及骨擦感，右肩部活动受限。右上肢无明显麻木感。右肘关节、右腕关节、右掌指关节活动正常，肢端神经感觉正常;血运循环正常。我院急诊外科门诊右肩关节正斜位Dr检查示：右侧锁骨骨折，骨折断端分离错位，请结合临床（图1）。入院后右肩关节CT平扫及骨三维重建示：右锁骨干骨质断裂、骨折断端错位、重叠，局部软组织肿胀。入院后心电图检查、胸片检查、化验检查未发现明显异常。新型冠状病毒核酸定性检测结果为阴性。
2、沟通与治疗措施：根据患儿年龄、受伤机制、病史采集回报情况、专科检查情况，结合相关术前检查回报。该患儿未发现明显手术禁忌症，具有明确手术指征。通过与患儿家属进行数种治疗方式选择的沟通后，患儿家属志愿选择行弹性髓内钉固定治疗。
3、麻醉及手术：患儿于手术室行臂丛麻醉+静脉复合麻醉成功后，患儿取仰卧位，于脊柱正中线与第三肋骨水平线交点放置5厘米厚、10平方厘米大小压垫，常规消毒术区皮肤，铺无菌手术单，于右锁骨中段触及骨折断端，以骨折断端为中心行一个3厘米横向切口，依次切开皮层、皮下脂肪层、肌肉层及筋膜层，充分暴露骨折断端，见骨折断端重叠错位，骨折线欠规则，首先电钻固定克氏针圆端，在骨折远端经骨折断端过骨髓腔用2.0号克氏针于远段3厘米位置处出克氏针尖端，然后于克氏针圆端取下电钻，将1.5号弹性髓内钉圆端正对克氏针圆端，两钉圆端紧密接触后，以克氏针作导向，助手用电钻固定克氏针尖端缓慢向远端牵拉，术者在保持两钉圆端紧密接触状态下向远端以相同速率推动弹性髓内钉，沿着克氏针运行轨迹导出弹性髓内钉圆端后再向远端缓慢移动，直到弹性髓内钉棱角端进入锁骨远端骨折断端骨髓腔内0.5厘米为止。相同方式于锁骨骨折近端置入弹性髓内钉后，直视下复位锁骨骨折断端，达到理想复位后，临时固定骨折断端，在骨折断端一侧以适当力量推弹性髓内钉圆端，直到弹性髓内钉棱角端穿过骨折断端进入对侧骨折断端1厘米以上为止。相同方式推进另一根弹性髓内钉。观察骨折断端对位对线良好，活动肩关节见骨折断端稳固。C型臂透视见骨折骨折断端对位对线良好，弹性髓内钉位置正常。反复冲洗切口后，检查切口无搏动性出血，分层间断依次缝合切口。
4、临床疗效：术后予中西医结合治疗，次日给予中医中药辩证内服。术后复查Dr示：骨折断端对位对线良好，弹性髓内钉位置正常（图2）。患者住院观察3日后，病情好转出院。出院后2周，患者门诊复查右肩关节正斜位片示：骨折断端对位对线良好，弹性髓内钉位置正常，可见少许骨痂生长。出院后4周，患者门诊复查右肩关节正斜位片示：骨折断端对位对线良好，弹性髓内钉位置正常，可见大量骨痂生长（图3）。检查肩关节见右上肢上举功能正常、外展功能正常、内收功能正常、背伸功能正常;右肩关节内外旋转功能正常;骨折断端稳定，无骨擦感，右上肢肢端血运、感觉正常。右侧Constant肩关节功能评分91.5分。根据患者术后恢复情况，及时给予取出弹性髓内钉（图4）。取出弹性髓内钉后2周随访，患者肩关节功能正常，右上肢肌力、肌张力正常，肢端血运、感觉正常，右侧Constant肩关节功能评分97.5分。
5、讨论：锁骨骨折多由于外界综合损伤因素所致，临床上根据患者年龄、骨折骨折受伤机制、损伤程度，骨折断端错位情况，患者及家属愿意，可以有多种治疗措施供患者及家属选择[1]。本例患者年龄9岁，因为摔伤致“右锁骨骨折”，属于直接暴力损伤。根据患者年龄，损伤病史，体格检查、相关检查回报，患者未发现明显手术禁忌症，具有明确手术指征[2]。通过与患儿家属进行数种治疗方式选择的沟通后，患儿家属志愿选择行弹性髓内钉固定治疗。术后患者恢复良好。相关文献报道，弹性髓内钉固定治疗14岁以下患者骨折，具有特殊优势。首先弹性髓内钉的韧性与14岁以下人群骨质的韧性非常相似;其次弹性髓内钉的钢量与14岁以下人群骨质的钢量最接近;再次14岁以下人群骨质的生理特点与弹性髓内钉的特质比较相符[3] -[5]。临床上针对14岁以下人群骨折进行手术治疗，用弹性髓内钉进行固定治疗是一种有效的治疗措施。
参考文献：
[1] Kona J，Bosse MJ，Staeheli JW，et al. Typc Ⅱ distal clavicle frac? tures; a retrospective review of surgical treatment[J]. J Orthop Trau- ma，1990，4（2）：115-120.
[2] Prinz KS，Rapp M，Kraus R，et al. Dislocated midclavicular fractures in children and adolescents：who benefits from operative treatment [J]. Z Orthop Unfall，2010，148（1）：60-65.
[3] 魏卫，张连清，王保魁 . 弹力髓内钉在儿童长骨干骨折中的应用 [J].中国矫形外科杂志，2008，16（10）：765-767.
[4] 陈阳，马信龙，马剑雄 . 锁骨中段 1/3骨折不同内固定物及固定方 式的生物力学研究[J]. 中华创伤杂志，2013，29（10）：986-990.
[5] 肖锐，周芳丽，万春虎，等 . 微创弹性髓内钉内固定治疗大龄儿童 锁骨骨折18例[J]. 江西中医药大学学报，2017，29（6）：43-45.
作者简介：李世东，男，彝族，1973年4月生，云南昆明人，硕士研究生，副主任医师，研究方向：脊柱与关節。