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摘 要：医疗费用增长过快和医保基金的浪费、流失问题是我国医疗领域的突出问题。从医院的医保基金风险入手，构建医保基金内部控制评价体系，可以让内部控制机制渗透到医院医保基金管理工作的每一个细节要素之中。本文主要从医保基金内部控制评价的内容入手，对内部控制评价问题进行了分析
关键词：医保基金内部控制评价 内部控制组织体系 内控制度 考核评价
一、引言
随着医疗改革的不断深入，基本医疗保险制度的广泛是是，让医保基金成为了事关医保经办机构、定点医院和参保者个人等多个利益相关者的切身利益的重要因素。在医保基金内部控制体系存在缺陷的情况下，医保资金的超支问题已经成为了影响醫疗保险改革的重要问题。医保基金内部控制评价体系的构建，已经成为了医疗保险费用评价管理工作中的关键要素。
二、医院医保基金内部控制评价的主要内容
1.内部控制评价体系的评价主体。一般而言，医院医保基金内部评价体系的评价主题主要涉及到了以下几方面因素：首先，从医院内部的评价主体来看，为了让医院的经营效率和经营效果得到有效提升，医院内部的纪检监察机构、医疗质量管理机构、医疗保险管理机构和财务审计机构需要发挥出评价主体的作用[1]。从医院外部的评价主体来看，患者、中介审计机构和以医保管理局、财政局、卫生局和审计局为代表的医保基金行政管理机构可以被看作是外部评价的评价主体。
2.内部控制评价体系的评价内容。医保基金内部控制评价体系的评价内容主要指的是医院内、外部评价主体所指向的具体对象。从医院的专业特点来看，评价内容主要涉及到了以下几个方面：第一是医院的医保基金内部控制环境；二是对医保基金的固有风险、剩余风险和医院所选择的风险应对方案进行评估；第三是对医院的医保基金内部控制活动进行评估。医院文化、管理哲学和组织架构对医院医保基金内部控制环境的影响，是相关的内部控制评价体系建构过程中所不可忽视的因素。
3.医保基金内部控制评价的主要方法。正确的评判方法的应用，可以为医保基金内部控制评价结果的科学性提供保障，询问法、问卷调查法和实地查验法等评价方法是对内部控制进行评价的有效方法，在不同评判方法的针对性存在差异的情况下，评价人员需要从实际情况入手，对评价方式进行选择。
三、医院医保基金存在的风险
医保基金的使用过程是对国民收入进行再分配的过程。我国目前已经进入到了老龄化社会。人口老龄化给医保基金管理工作带来的挑战，已经成为了医保基金管理工作中不可忽视的问题，目前我国医保基金存在的风险主要表现在了以下几个方面：一是医院内部控制环境所带来的风险因素；二是在对医保费用审检机制缺乏客观分析的情况下所产生的风险因素；三是医保考核机制流域形式所带来的风险因素。四是医保费用信息化控制体系所带来的风险因素。除此以外，监督机制的缺失也会给医保基金带来一定的风险。
四、对医院医保基金内部控制评价体系进行完善的措施
1.对医保基金内部控制组织体系进行完善。医保基金专门治理机构和医保基金管理问责机制的构建，是对医保基金内部控制评价体系进行完善的重要措施。在专门治理机构构建以后，医院需要构建一对医保基金使用情况进行不定期抽查的管理机制。这一机构也需要对医保基金管理工作中出现的违规现象进行严格调查，以便对医保基金内部控制机制的严肃性进行强化。
2.对医保基金内部控制度进行巩固。从国家医保政策的现状来看，这一政策会在医保基金结余情况不断变化的情况下进行不断的调整，为了对审减损失给医院医保资金管理工作带来的不利影响进行解决，医院需要对医保资金的实际运行情况进行客观分析，并要从实际支付金额和扣减金额数据之间的差值入手，对审检损失给医院应收医疗款余额带来的影响进行分析，进而对相关人员所要承担的责任进行明确。在对医保总费用、用药处方等方面所表现出来的变化进行分析以后，医院可以要通过定期召开医保问题讨论会议的方式，对医保基金运行过程中出现的问题进行处理。针对监督机制缺失问题给医保基金带来的风险医院也需要对医保资金的监督机制进行完善。在接受上级监督的基础上，对社会监督与医院内部同级监督机制进行综合应用，可以让医保基金内部控制监督机制的监督效果得到有效提升。
3.对医保基金信息化管理水平进行提升。协同化医疗服务体系的构建，是医院提升自身服务能力的重要措施。在哦保障数据信息安全的情况下，医院可以借助卫生信息平台对信息数据管理体系进行优化。医保基金分析模型的构建，也是医院对医保资金进行有效监控的措施。在这一机制中设置危急值报警功能，可以让医院对医保病人人均费用接近控制标准的问题的解决提供帮助。特殊费用报警功能的应用，可以帮助医院对医保支付范围以外的特殊治疗问题进行解决。对医保基金信息化管理水平进行提升，可以让医院在医保基金内部控制体系中节省大量的人力物力。
4.对医保基金内部控制考核评价体系进行完善。绩效考核是对医院各个岗位的工作人员的工作积极性进行调动的有效防水，在医保基金内部控制机制的重要性不断提升的情况下，医院也可以将医保基金的内部控制工作纳入到绩效考核体系之中。在对国家各级医保政策进行深入研究的基础上，医院可以从医院的基本医疗规范和临床诊疗规范等制度入手，对医保基金的内部控制的绩效考核机制进行完善。从考核评价体系的作用来看，这一机制可以在对医务人员的业务能力和思想品质进行提升的基础上，促进医院的可持续发展。
五、结语
在医疗保障覆盖面不断扩大的新时期，医保基金内部控制机制可以对医保基金管理工作中存在的风险因素进行有效处理，将医保基金内部控制评价机制渗透到医院医保基金管理的各个环节，可以对医院医疗行为不规范的问题进行有效解决。
参考文献：
[1]谢钢.医院医保基金内部控制评价研究[J].现代医院管理，2014，04：78-82.
[2]刘国刚，郑二维，曲松涛.构建公立医院内部医保基金控制模型的实践研究[J].中国卫生经济，2014，07：30-32.
作者简介：李玲（1982.07—）女。黑龙江大庆人。硕士。研究方向：医疗保险基金监管。
关键词：医保基金内部控制评价 内部控制组织体系 内控制度 考核评价
一、引言
随着医疗改革的不断深入，基本医疗保险制度的广泛是是，让医保基金成为了事关医保经办机构、定点医院和参保者个人等多个利益相关者的切身利益的重要因素。在医保基金内部控制体系存在缺陷的情况下，医保资金的超支问题已经成为了影响醫疗保险改革的重要问题。医保基金内部控制评价体系的构建，已经成为了医疗保险费用评价管理工作中的关键要素。
二、医院医保基金内部控制评价的主要内容
1.内部控制评价体系的评价主体。一般而言，医院医保基金内部评价体系的评价主题主要涉及到了以下几方面因素：首先，从医院内部的评价主体来看，为了让医院的经营效率和经营效果得到有效提升，医院内部的纪检监察机构、医疗质量管理机构、医疗保险管理机构和财务审计机构需要发挥出评价主体的作用[1]。从医院外部的评价主体来看，患者、中介审计机构和以医保管理局、财政局、卫生局和审计局为代表的医保基金行政管理机构可以被看作是外部评价的评价主体。
2.内部控制评价体系的评价内容。医保基金内部控制评价体系的评价内容主要指的是医院内、外部评价主体所指向的具体对象。从医院的专业特点来看，评价内容主要涉及到了以下几个方面：第一是医院的医保基金内部控制环境；二是对医保基金的固有风险、剩余风险和医院所选择的风险应对方案进行评估；第三是对医院的医保基金内部控制活动进行评估。医院文化、管理哲学和组织架构对医院医保基金内部控制环境的影响，是相关的内部控制评价体系建构过程中所不可忽视的因素。
3.医保基金内部控制评价的主要方法。正确的评判方法的应用，可以为医保基金内部控制评价结果的科学性提供保障，询问法、问卷调查法和实地查验法等评价方法是对内部控制进行评价的有效方法，在不同评判方法的针对性存在差异的情况下，评价人员需要从实际情况入手，对评价方式进行选择。
三、医院医保基金存在的风险
医保基金的使用过程是对国民收入进行再分配的过程。我国目前已经进入到了老龄化社会。人口老龄化给医保基金管理工作带来的挑战，已经成为了医保基金管理工作中不可忽视的问题，目前我国医保基金存在的风险主要表现在了以下几个方面：一是医院内部控制环境所带来的风险因素；二是在对医保费用审检机制缺乏客观分析的情况下所产生的风险因素；三是医保考核机制流域形式所带来的风险因素。四是医保费用信息化控制体系所带来的风险因素。除此以外，监督机制的缺失也会给医保基金带来一定的风险。
四、对医院医保基金内部控制评价体系进行完善的措施
1.对医保基金内部控制组织体系进行完善。医保基金专门治理机构和医保基金管理问责机制的构建，是对医保基金内部控制评价体系进行完善的重要措施。在专门治理机构构建以后，医院需要构建一对医保基金使用情况进行不定期抽查的管理机制。这一机构也需要对医保基金管理工作中出现的违规现象进行严格调查，以便对医保基金内部控制机制的严肃性进行强化。
2.对医保基金内部控制度进行巩固。从国家医保政策的现状来看，这一政策会在医保基金结余情况不断变化的情况下进行不断的调整，为了对审减损失给医院医保资金管理工作带来的不利影响进行解决，医院需要对医保资金的实际运行情况进行客观分析，并要从实际支付金额和扣减金额数据之间的差值入手，对审检损失给医院应收医疗款余额带来的影响进行分析，进而对相关人员所要承担的责任进行明确。在对医保总费用、用药处方等方面所表现出来的变化进行分析以后，医院可以要通过定期召开医保问题讨论会议的方式，对医保基金运行过程中出现的问题进行处理。针对监督机制缺失问题给医保基金带来的风险医院也需要对医保资金的监督机制进行完善。在接受上级监督的基础上，对社会监督与医院内部同级监督机制进行综合应用，可以让医保基金内部控制监督机制的监督效果得到有效提升。
3.对医保基金信息化管理水平进行提升。协同化医疗服务体系的构建，是医院提升自身服务能力的重要措施。在哦保障数据信息安全的情况下，医院可以借助卫生信息平台对信息数据管理体系进行优化。医保基金分析模型的构建，也是医院对医保资金进行有效监控的措施。在这一机制中设置危急值报警功能，可以让医院对医保病人人均费用接近控制标准的问题的解决提供帮助。特殊费用报警功能的应用，可以帮助医院对医保支付范围以外的特殊治疗问题进行解决。对医保基金信息化管理水平进行提升，可以让医院在医保基金内部控制体系中节省大量的人力物力。
4.对医保基金内部控制考核评价体系进行完善。绩效考核是对医院各个岗位的工作人员的工作积极性进行调动的有效防水，在医保基金内部控制机制的重要性不断提升的情况下，医院也可以将医保基金的内部控制工作纳入到绩效考核体系之中。在对国家各级医保政策进行深入研究的基础上，医院可以从医院的基本医疗规范和临床诊疗规范等制度入手，对医保基金的内部控制的绩效考核机制进行完善。从考核评价体系的作用来看，这一机制可以在对医务人员的业务能力和思想品质进行提升的基础上，促进医院的可持续发展。
五、结语
在医疗保障覆盖面不断扩大的新时期，医保基金内部控制机制可以对医保基金管理工作中存在的风险因素进行有效处理，将医保基金内部控制评价机制渗透到医院医保基金管理的各个环节，可以对医院医疗行为不规范的问题进行有效解决。
参考文献：
[1]谢钢.医院医保基金内部控制评价研究[J].现代医院管理，2014，04：78-82.
[2]刘国刚，郑二维，曲松涛.构建公立医院内部医保基金控制模型的实践研究[J].中国卫生经济，2014，07：30-32.
作者简介：李玲（1982.07—）女。黑龙江大庆人。硕士。研究方向：医疗保险基金监管。