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【摘要】目的 比较腹腔镜手术联合甲氨蝶呤与开腹手术保留输卵管治疗输卵管妊娠的疗效。方法 将2006年10月～2010年10月在笔者所在医院住院治疗的200例输卵管妊娠患者按手术方式不同分为腹腔镜联合甲氨蝶呤组（100例）和开腹手术组（100例），对两组患者的临床资料和预后进行比较。结果 腹腔镜联合甲氨蝶呤组较开腹手术组住院时间短、术中出血量少，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜联合甲氨蝶呤保留输卵管治疗输卵管妊娠能达到微创的效果，值得临床推广应用。
【关键词】输卵管妊娠；甲氨蝶呤；腹腔镜
异位妊娠是妇科常见的急腹症，指受精卵在子宫体腔以外着床发育，是早孕期孕妇死亡的首要原因，严重威胁着患者的健康与生命。因为盆腔感染、人工流产率升高等诸多原因的关系，近年来异位妊娠的发生率呈上升趋势。腹腔镜手术由于较安全、对患者创伤小、瘢痕小、较美观，因而，在妇科开展较早。特别是随着腹腔镜手术医师技术水平的不断提高和各种监护措施的加强，腹腔镜手术已广泛的应用在异位妊娠的治疗中。现对2006年10月～2010年10月本院行腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠患者200例的临床资料进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院2006年10月～2010年10月间200例异位妊娠患者。根据血β-HCG和彩超确诊为未破裂型异位妊娠且要求保留生育功能者。患者条件：（1）生命体征平稳，血压、脉搏稳定，无内出血或内出血量较少，估计盆腔积液量<100 ml。（2）超声提示宫内无孕囊，附件区包块直径<4 cm，包块内有明显心管搏动者及排除宫角、宫颈部妊娠。（3）血β-HCG<2000 IU/L。（4）要求保留生育功能者。随机分为腹腔镜手术（观察组）100例和开腹手术（对照组）100例。两组年龄、停经天数、孕囊大小、病变类型及输卵管病变部位等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 观察组：器械采用stryker公司生产的全套腹腔镜设施及配套手术器械，为减轻患者腹腔镜检查时切口的疼痛及变换手法引起的疼痛，采用连续硬膜外麻醉，位置在脐孔上／下缘vefess针穿刺进腹，产生CO2气腹。３个troear的位置在脐孔（10 mm）、右下腹（5 mm）、左下腹（5 mm或10 mm），需使用手术器械实施操作，确认输卵管妊娠诊断无误后，根据病变部位和类型选择手术术式。（1）输卵管开窗取胚术：输卵管壶腹部或峡部妊娠患者采用此术式，于包块最突出部位纵向电凝切开约1～2 cm，清除腔内妊娠物。（2）输卵管伞端挤压术：输卵管伞端及输卵管壶腹部远端近伞部妊娠患者采用此术式，从输卵管近端轻轻挤压将妊娠组织从伞端挤出或钳夹后取出。手术时均于妊娠处局部注射甲氨蝶呤（MTX）20 mg，以预防术后持续性异位妊娠的发生。标本较小时可自套管内取出，大者装入自制标本袋中自左下腹戳孔取出。手术完成后，排空腹腔CO2，缝合３个戳孔，留置导尿管，定期检查血β-HCG至恢复正常。对照组：行常规开腹准备，于下腹正中纵切口6～8 cm，进入腹腔，100例中行输卵管部分切除术58例、输卵管开窗术42例，术后留置导尿管，定期检查血β-HCG至恢复正常。
1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件包进行处理，比较两种术式的手术时间、术中出血、住院时间等方面的差异。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
比较不同手术方式对治疗结果及预后的影响，观察组手术时间与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
两组患者术后病理诊断结果均与手术诊断相符，患者恢复良好，术后血β-HCG均在４周内逐渐下降至正常，无持续性宫外孕发生。
3 讨论
腹腔镜手术在妇科临床的应用较为广泛，目前被认为是异位妊娠首选的手术方式。随着妇科医生镜下运针技巧和缝合技术的熟练，使原来视为腹腔镜手术禁忌而必须开腹手术才能完成的输卵管间质部妊娠也可以在腹腔镜下实施。甲氨蝶呤化学结构与叶酸相似，是一种抗代谢药，为二氢叶酸还原酶抑制剂，阻断二氢叶酸还原成四氢叶酸，使DNA合成受阻，抑制肿瘤细胞增殖。经腹腔镜行输卵管手术，如果输卵管内滋养细胞未完全清除干净或取出组织时滋养细胞散落在腹腔内，可造成持续性异位妊娠，严重时可出现输卵管破裂或其他部位破裂。局部注射甲氨蝶呤主要是抑制滋养叶细胞的增长，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。观察组局部注射甲氨蝶呤20 ml，术后血β-HCG下降快、幅度大，能降低持续性宫外孕的发生。比较腹腔镜手术与剖腹手术治疗异位妊娠的疗效，结果表明腹腔镜手术组除手术时间与剖腹手术组比较差异无显著性外，腹腔镜组术中出血量、术后住院天数均明显少于剖腹手术组。
腹腔镜手术时视野开阔且清晰，易清除腹腔内的积血及血块，与传统的开腹手术比较而言，腹腔镜手术治疗异位妊娠的优势在于创伤小、腹壁美观、术后恢复快、并发症少、住院天数少等，并且具有较高的安全性、可行性，局部注射甲氨蝶呤可以预防持续性宫外孕的发生，可见腹腔镜联合甲氨蝶呤保守性手术治疗输卵管异位妊娠，可作为希望保留生育功能异位妊娠患者的首选方案。
【关键词】输卵管妊娠；甲氨蝶呤；腹腔镜
异位妊娠是妇科常见的急腹症，指受精卵在子宫体腔以外着床发育，是早孕期孕妇死亡的首要原因，严重威胁着患者的健康与生命。因为盆腔感染、人工流产率升高等诸多原因的关系，近年来异位妊娠的发生率呈上升趋势。腹腔镜手术由于较安全、对患者创伤小、瘢痕小、较美观，因而，在妇科开展较早。特别是随着腹腔镜手术医师技术水平的不断提高和各种监护措施的加强，腹腔镜手术已广泛的应用在异位妊娠的治疗中。现对2006年10月～2010年10月本院行腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠患者200例的临床资料进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院2006年10月～2010年10月间200例异位妊娠患者。根据血β-HCG和彩超确诊为未破裂型异位妊娠且要求保留生育功能者。患者条件：（1）生命体征平稳，血压、脉搏稳定，无内出血或内出血量较少，估计盆腔积液量<100 ml。（2）超声提示宫内无孕囊，附件区包块直径<4 cm，包块内有明显心管搏动者及排除宫角、宫颈部妊娠。（3）血β-HCG<2000 IU/L。（4）要求保留生育功能者。随机分为腹腔镜手术（观察组）100例和开腹手术（对照组）100例。两组年龄、停经天数、孕囊大小、病变类型及输卵管病变部位等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 观察组：器械采用stryker公司生产的全套腹腔镜设施及配套手术器械，为减轻患者腹腔镜检查时切口的疼痛及变换手法引起的疼痛，采用连续硬膜外麻醉，位置在脐孔上／下缘vefess针穿刺进腹，产生CO2气腹。３个troear的位置在脐孔（10 mm）、右下腹（5 mm）、左下腹（5 mm或10 mm），需使用手术器械实施操作，确认输卵管妊娠诊断无误后，根据病变部位和类型选择手术术式。（1）输卵管开窗取胚术：输卵管壶腹部或峡部妊娠患者采用此术式，于包块最突出部位纵向电凝切开约1～2 cm，清除腔内妊娠物。（2）输卵管伞端挤压术：输卵管伞端及输卵管壶腹部远端近伞部妊娠患者采用此术式，从输卵管近端轻轻挤压将妊娠组织从伞端挤出或钳夹后取出。手术时均于妊娠处局部注射甲氨蝶呤（MTX）20 mg，以预防术后持续性异位妊娠的发生。标本较小时可自套管内取出，大者装入自制标本袋中自左下腹戳孔取出。手术完成后，排空腹腔CO2，缝合３个戳孔，留置导尿管，定期检查血β-HCG至恢复正常。对照组：行常规开腹准备，于下腹正中纵切口6～8 cm，进入腹腔，100例中行输卵管部分切除术58例、输卵管开窗术42例，术后留置导尿管，定期检查血β-HCG至恢复正常。
1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件包进行处理，比较两种术式的手术时间、术中出血、住院时间等方面的差异。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
比较不同手术方式对治疗结果及预后的影响，观察组手术时间与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
两组患者术后病理诊断结果均与手术诊断相符，患者恢复良好，术后血β-HCG均在４周内逐渐下降至正常，无持续性宫外孕发生。
3 讨论
腹腔镜手术在妇科临床的应用较为广泛，目前被认为是异位妊娠首选的手术方式。随着妇科医生镜下运针技巧和缝合技术的熟练，使原来视为腹腔镜手术禁忌而必须开腹手术才能完成的输卵管间质部妊娠也可以在腹腔镜下实施。甲氨蝶呤化学结构与叶酸相似，是一种抗代谢药，为二氢叶酸还原酶抑制剂，阻断二氢叶酸还原成四氢叶酸，使DNA合成受阻，抑制肿瘤细胞增殖。经腹腔镜行输卵管手术，如果输卵管内滋养细胞未完全清除干净或取出组织时滋养细胞散落在腹腔内，可造成持续性异位妊娠，严重时可出现输卵管破裂或其他部位破裂。局部注射甲氨蝶呤主要是抑制滋养叶细胞的增长，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。观察组局部注射甲氨蝶呤20 ml，术后血β-HCG下降快、幅度大，能降低持续性宫外孕的发生。比较腹腔镜手术与剖腹手术治疗异位妊娠的疗效，结果表明腹腔镜手术组除手术时间与剖腹手术组比较差异无显著性外，腹腔镜组术中出血量、术后住院天数均明显少于剖腹手术组。
腹腔镜手术时视野开阔且清晰，易清除腹腔内的积血及血块，与传统的开腹手术比较而言，腹腔镜手术治疗异位妊娠的优势在于创伤小、腹壁美观、术后恢复快、并发症少、住院天数少等，并且具有较高的安全性、可行性，局部注射甲氨蝶呤可以预防持续性宫外孕的发生，可见腹腔镜联合甲氨蝶呤保守性手术治疗输卵管异位妊娠，可作为希望保留生育功能异位妊娠患者的首选方案。