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【关键词】全身麻醉；苏醒延迟；多因素
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309250文章编号：1004-7484（2013）-09-5068-01
全身麻醉手术结束后，患者应意识恢复，容易唤醒，能够维持自主气道，循环呼吸稳定，通气充分，且术后疼痛得到良好的控制。麻醉苏醒时间取决于病人自身病理生理状况、麻醉用药、管理以及手术种类、手术时间等许多因素。全麻停止给药后90min以上意识仍不恢复即可认为全麻后苏醒延迟[1]。我院自2005年成立麻醉后苏醒室，共收集到麻醉后苏醒延迟病例36例，进行原因分析，得出苏醒延迟往往是多因素联合作用的结论。
1临床资料
本组36例，其中男20例，女16例，年龄10个月-87岁，均为术前神志清醒的非神经外科手术病例，采用气管插管全凭静脉复合麻醉23例，气管插管静吸复合麻醉13例。麻醉药物包括：咪唑安定、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、安氟醚、异氟醚、七氟烷、维库溴胺、阿曲库胺，药物用量均在常规治疗范围内。手术麻醉期间监测血压、心率、血氧饱和度、心电图、体温、出血量、尿量及呼气末二氧化碳浓度等，麻醉开始到手术结束时间11-103h。苏醒时间2-125h。
2分析项目
21苏醒延迟与年龄、体质、体重、嗜好的关系。
22所有苏醒延迟病人检测血气分析、血糖、电解质、血色素、酸碱平衡、体温等项目。
23分析病史（如恶液质、肝、肾功能、糖尿病、高血压等）与苏醒延迟的关系。
24相关病人查头颅CT。
25手术麻醉时间、麻醉药物残余作用对苏醒延迟的影响。
3结果
5例因手术麻醉时间长、年龄偏大，6例因术中使用麻醉药种类较多、体重较重或较轻、手术麻醉时间偏长，2例与术中冲洗液太多，出现严重水电解质平衡紊乱，导致肺水肿，3例因低氧血症、肥胖或小儿，4例高碳酸血症、年龄大、感染性休克，3例肝、肾功能差、嗜酒、消瘦，3例术前恶液质、低蛋白、年龄大，4例术中失血失液过多，3例术前禁食时间过长、糖尿病引起低血糖，2例脑血管意外、消瘦、年龄大，1例低体温、小儿、烧伤创面大。
4讨论
人是一个有机整体，受内外环境因素影响，人与人之间个体差异相当大，疾病对机体的影响是大家有目共睹的，有些需要手术来治疗，手术对机体是一种打击，是局部性的；而麻醉对机体的影响是全身性的。因此，麻醉后苏醒延迟就不能考虑单方面的因素，而影响苏醒延迟的主要因素有下列几方面，这是他们共同作用的结果。
41手术麻醉时间长单因素不会导致苏醒延迟，由于手术麻醉时间长，手术创伤就大，有可能出血较多，对机体的影响就大，手术时间长后麻醉药物就不好控制，这样就很难达到及时苏醒。
42术中使用麻醉药种类较多术中使用麻醉药种类越小越容易苏醒，因药物之间有相互作用，术前或术中使用的其它药物对麻醉药的代谢和排泄也可能有影响，静吸复合麻醉比全凭静脉复合麻醉多用了一种麻醉药-气体吸入，麻醉过程中有时因血压过高或腹肌紧张，麻醉医师通常以加深麻醉来达到目的，时间久了，麻醉药物在体内蓄积，手术结束后就影响到苏醒。
43水电解质平衡紊乱宫腔镜或经尿道前列腺电切术，病人术中冲洗太多，因局部血液循环比较丰富吸收太多，而引起水中毒导致肺水肿；术前禁食时间过长或胃肠减压、肠梗阻等易引起水电解质平衡紊乱。
44低氧血症术中出现过低氧血症伴或不伴有高碳酸血症、肥胖病人术后出现低氧血症，苏醒期对呼吸机和氧气有依赖性，很难在短时间内苏醒。
45高碳酸血症随着医学的发展，微创手术开展的越来越多，腹部微创手术需要气腹，气腹大多采用二氧化碳气腹，由于手术部位和手术的难易程度不同，二氧化碳气腹可能需要较长的时间，引起高碳酸血症的机会就大。年龄大，合并有慢性肺部疾病、感染性休克等术中、术后也易引起高碳酸血症，高碳酸血症通常与低氧血症并存。全麻恢复期的低氧、高碳酸血症与苏醒延迟有关，术中长时间高碳酸血症也可能延长苏醒时间[2]。本组有1例由于长时间二氧化碳气腹致术后苏醒延迟[3]。
46肝、肾功能差肝功能差代谢降解麻醉药物的能力下降，麻醉药物容易在体内蓄积，肾功能差，排泄麻醉药物的代谢产物时间延长；年龄大，肝、肾功能比年青人要差，长期嗜酒者对肝功能有不同程度损伤。
47恶液质此类患者术前有不同程度贫血、低蛋白血症，各脏器功能下降，内环境紊乱等现象，术中可能出血较多，使麻醉药物的血浆蛋白结合率降低，血中游离药物浓度增高，麻醉药物的活性增强，时效延长，导致患者苏醒延迟。
48低血糖麻醉和手术应激反应一般可增高血糖浓度，术中危险性低血糖罕见，如术前禁食时间过长，分泌胰岛素的胰腺肿瘤或后腹膜癌肿。糖尿病病人接受胰岛素治疗或术前服用氯磺丙脲均可发生术后致命性低血糖昏迷。严重肝脏功能不全亦可通过葡萄糖生成减少而促发低血糖。
49脑血管意外年龄大有不同程度的动脉硬化、高血压，手术麻醉过程中出现血压波动过大或因短时间大量失血，引起脑血管意外。1例出现苏醒期意识恢复，两瞳孔等大，口齿不清，右侧肢体活动障碍，CT示脑梗塞。1例苏醒期意识淡漠，5小时后两瞳孔不等大，查CT示脑出血。
410低体温小儿、老年患者，由于室温过低、手术时间长、手术创面大、出血多、输入冷库血、腹腔、胸腔使用冷水冲洗，可使体温下降，体温降低影响全麻药的代谢致苏醒困难。
参考文献
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮现代麻醉学[M]3版北京：人民卫生出版社，2003：1037
[2]刘白莎全麻苏醒延迟12例分析[J]中国误诊学杂志，2003，3（9）：1407
[3]朱广球，尤匡掌长时间CO2气腹致术后苏醒延迟1例[J]浙江实用医学，2006，6（11）：449-450
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309250文章编号：1004-7484（2013）-09-5068-01
全身麻醉手术结束后，患者应意识恢复，容易唤醒，能够维持自主气道，循环呼吸稳定，通气充分，且术后疼痛得到良好的控制。麻醉苏醒时间取决于病人自身病理生理状况、麻醉用药、管理以及手术种类、手术时间等许多因素。全麻停止给药后90min以上意识仍不恢复即可认为全麻后苏醒延迟[1]。我院自2005年成立麻醉后苏醒室，共收集到麻醉后苏醒延迟病例36例，进行原因分析，得出苏醒延迟往往是多因素联合作用的结论。
1临床资料
本组36例，其中男20例，女16例，年龄10个月-87岁，均为术前神志清醒的非神经外科手术病例，采用气管插管全凭静脉复合麻醉23例，气管插管静吸复合麻醉13例。麻醉药物包括：咪唑安定、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、安氟醚、异氟醚、七氟烷、维库溴胺、阿曲库胺，药物用量均在常规治疗范围内。手术麻醉期间监测血压、心率、血氧饱和度、心电图、体温、出血量、尿量及呼气末二氧化碳浓度等，麻醉开始到手术结束时间11-103h。苏醒时间2-125h。
2分析项目
21苏醒延迟与年龄、体质、体重、嗜好的关系。
22所有苏醒延迟病人检测血气分析、血糖、电解质、血色素、酸碱平衡、体温等项目。
23分析病史（如恶液质、肝、肾功能、糖尿病、高血压等）与苏醒延迟的关系。
24相关病人查头颅CT。
25手术麻醉时间、麻醉药物残余作用对苏醒延迟的影响。
3结果
5例因手术麻醉时间长、年龄偏大，6例因术中使用麻醉药种类较多、体重较重或较轻、手术麻醉时间偏长，2例与术中冲洗液太多，出现严重水电解质平衡紊乱，导致肺水肿，3例因低氧血症、肥胖或小儿，4例高碳酸血症、年龄大、感染性休克，3例肝、肾功能差、嗜酒、消瘦，3例术前恶液质、低蛋白、年龄大，4例术中失血失液过多，3例术前禁食时间过长、糖尿病引起低血糖，2例脑血管意外、消瘦、年龄大，1例低体温、小儿、烧伤创面大。
4讨论
人是一个有机整体，受内外环境因素影响，人与人之间个体差异相当大，疾病对机体的影响是大家有目共睹的，有些需要手术来治疗，手术对机体是一种打击，是局部性的；而麻醉对机体的影响是全身性的。因此，麻醉后苏醒延迟就不能考虑单方面的因素，而影响苏醒延迟的主要因素有下列几方面，这是他们共同作用的结果。
41手术麻醉时间长单因素不会导致苏醒延迟，由于手术麻醉时间长，手术创伤就大，有可能出血较多，对机体的影响就大，手术时间长后麻醉药物就不好控制，这样就很难达到及时苏醒。
42术中使用麻醉药种类较多术中使用麻醉药种类越小越容易苏醒，因药物之间有相互作用，术前或术中使用的其它药物对麻醉药的代谢和排泄也可能有影响，静吸复合麻醉比全凭静脉复合麻醉多用了一种麻醉药-气体吸入，麻醉过程中有时因血压过高或腹肌紧张，麻醉医师通常以加深麻醉来达到目的，时间久了，麻醉药物在体内蓄积，手术结束后就影响到苏醒。
43水电解质平衡紊乱宫腔镜或经尿道前列腺电切术，病人术中冲洗太多，因局部血液循环比较丰富吸收太多，而引起水中毒导致肺水肿；术前禁食时间过长或胃肠减压、肠梗阻等易引起水电解质平衡紊乱。
44低氧血症术中出现过低氧血症伴或不伴有高碳酸血症、肥胖病人术后出现低氧血症，苏醒期对呼吸机和氧气有依赖性，很难在短时间内苏醒。
45高碳酸血症随着医学的发展，微创手术开展的越来越多，腹部微创手术需要气腹，气腹大多采用二氧化碳气腹，由于手术部位和手术的难易程度不同，二氧化碳气腹可能需要较长的时间，引起高碳酸血症的机会就大。年龄大，合并有慢性肺部疾病、感染性休克等术中、术后也易引起高碳酸血症，高碳酸血症通常与低氧血症并存。全麻恢复期的低氧、高碳酸血症与苏醒延迟有关，术中长时间高碳酸血症也可能延长苏醒时间[2]。本组有1例由于长时间二氧化碳气腹致术后苏醒延迟[3]。
46肝、肾功能差肝功能差代谢降解麻醉药物的能力下降，麻醉药物容易在体内蓄积，肾功能差，排泄麻醉药物的代谢产物时间延长；年龄大，肝、肾功能比年青人要差，长期嗜酒者对肝功能有不同程度损伤。
47恶液质此类患者术前有不同程度贫血、低蛋白血症，各脏器功能下降，内环境紊乱等现象，术中可能出血较多，使麻醉药物的血浆蛋白结合率降低，血中游离药物浓度增高，麻醉药物的活性增强，时效延长，导致患者苏醒延迟。
48低血糖麻醉和手术应激反应一般可增高血糖浓度，术中危险性低血糖罕见，如术前禁食时间过长，分泌胰岛素的胰腺肿瘤或后腹膜癌肿。糖尿病病人接受胰岛素治疗或术前服用氯磺丙脲均可发生术后致命性低血糖昏迷。严重肝脏功能不全亦可通过葡萄糖生成减少而促发低血糖。
49脑血管意外年龄大有不同程度的动脉硬化、高血压，手术麻醉过程中出现血压波动过大或因短时间大量失血，引起脑血管意外。1例出现苏醒期意识恢复，两瞳孔等大，口齿不清，右侧肢体活动障碍，CT示脑梗塞。1例苏醒期意识淡漠，5小时后两瞳孔不等大，查CT示脑出血。
410低体温小儿、老年患者，由于室温过低、手术时间长、手术创面大、出血多、输入冷库血、腹腔、胸腔使用冷水冲洗，可使体温下降，体温降低影响全麻药的代谢致苏醒困难。
参考文献
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮现代麻醉学[M]3版北京：人民卫生出版社，2003：1037
[2]刘白莎全麻苏醒延迟12例分析[J]中国误诊学杂志，2003，3（9）：1407
[3]朱广球，尤匡掌长时间CO2气腹致术后苏醒延迟1例[J]浙江实用医学，2006，6（11）：449-450