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摘要：目的：探究前交通宽颈动脉瘤破裂出血应用支架辅助栓塞术治疗的临床价值。方法：纳入30例2015～2019年本院收治的前交通宽颈动脉瘤破裂出血患者进行研究，均采用支架辅助栓塞术进行治疗，观察患者的治疗效果。结果：支架均成功到位，覆盖瘤颈，置入成功率100%;术后即刻DSA结果显示Raymond 1级26例，Raymond 2级4例;术后随访疗效良好者（mRS评分0～2分）26例，疗效不良者（mRS评分3～6分）2例，死亡2例，疗效良好率为86.67%;并发症发生率40%。结论：支架辅助栓塞术能够促进前交通宽颈动脉瘤破裂出血致密栓塞，避免动脉再次破裂出血，改善预后，安全可靠。
关键词：支架;栓塞;前交通宽颈动脉瘤;破裂出血;弹簧圈
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-112-02
前交通动脉是颅内动脉瘤发生的常见部位，且最容易发生破裂出血[1]。由于其解剖复杂，使得破裂宽颈前交通动脉瘤成为神经外科的治疗重难点。介入栓塞及开颅夹闭是临床常见的治疗颅内动脉瘤两种治疗方法，2012年关于动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage ，SAH）的诊治指南中指出[2]，对于介入栓塞及开颅夹闭均可行的患者应选择前者治疗。随着介入材料及技术的进步，越来越多的学者采用介入栓塞的方法治疗颅内动脉瘤，而对于宽颈动脉瘤目前最为常见的是在支架辅助下的弹簧圈栓塞治疗，但其安全性还存在一些争议。为探究支架辅助下弹簧圈栓塞治疗前交通宽颈动脉瘤破裂出血的效果及安全性，本文对2015～2019年本院收治的30例该类患者进行研究，作出具体分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
纳入30例2015～2019年本院收治的前交通宽颈动脉瘤破裂出血患者进行研究。本组案例男17例，女13例;年龄40～68岁，平均（52.13±5.22）岁;Hunt-Hess分级：Ⅰ～Ⅱ级16例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例。所有患者瘤颈宽度>4 mm或瘤体/瘤颈<2，入院时均以头痛、呕吐、意识障碍等脑神经症状为首发症状。患者或家属知情同意本次研究;本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 方法
所有患者均在发病后0-5天内进行栓塞治疗，发病后一直予静脉泵入尼莫地平，1mg/h，持续到术后1周，改口服尼莫地平片60mg，每天三次，连续2周，术前2-4小时给予负荷计量的抗血小板聚集药物（阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg），均在全麻下完成支架辅助弹簧圈栓塞术，采用seldinger血管穿刺法穿刺患者右侧股动脉，置入6F动脉鞘;进行全身肝素化：根据患者体重的2/3给予首次剂量，此后每个30 min减半给药。6F导引导管置于患侧颈内动脉岩骨段进行3D脑血管造影并重建动脉瘤模型，测量动脉瘤瘤体、瘤颈的大小及明确其与载瘤血管的关系，同时测量载瘤动脉远近端直径，选择合适的支架，并选择2个最佳的工作角度，一个是用于观察瘤颈，一个用于观支架释放，将支架微导管在微导丝引导下置于大脑前动脉A2段，根据动脉瘤实际情况进行微导管塑形，在路径图下利用微导丝将微导管头端送入动脉瘤腔内，调整位置满意后退出微导丝;根据动脉瘤的具体情况选择合适的微弹簧圈编篮满意后，暂不解脱，再根据载瘤动脉远近直径大小选择合适的支架经支架微导管送至合适的位置，再将支架半释放覆盖大部分瘤颈，然后继续填塞动脉瘤，直至造影证实栓塞满意后再将支架完全释放。术后予替罗非班5 ml/h靜脉泵入，持续12 h;予口服双联抗血小板聚集药物（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d），连续治疗3个月，根据患者病情改为口服阿司匹林100mg/d，长期服用;术后根据患者情况予3H治疗5-7天，根据患者颅脑CT情况给予脑室穿刺引流或行腰大池引流释放血性脑脊液。
1.3 观察指标
（1）栓塞完成后立即进行DSA造影，根据Raymond分级进行评价[3]：Raymond 1级：致密栓塞;Raymond 2级：瘤颈残留，瘤体致密栓塞，瘤颈显影;Raymond 3级：瘤体残留，瘤体显影。（2）根据术后90 d改良Rankin量表（mRs）评分进行预后的评价，0～2分，疗效良好;3～6分，疗效不良[4]。（3）术后并发症：以血栓形成、脑血管痉挛、再出血、脑积水等进行评估。
2 结果
2.1 手术效果
30例均手术成功，成功率为100%。DSA结果显示Raymond 1级26例，Raymond 2级4例。
2.2 预后mRs评分
mRs评分0～2分26例，3～6分2例，死亡2例，疗效良好率为86.67%（26/30），死亡2例均为术中动脉瘤再次破裂出血患者。
2.3 术后并发症
血栓形成：3例，脑血管痉挛：6例，破裂出血：2例，脑积水：1例，共计发生12例，发生率为40%。
3 讨论
前交通动脉血管管径较大，承受的压力高，当动脉肌层发生相应病变时，就增加发生动脉瘤的风险，多造成SAH而被发现[5]。据相关资料表明[6]，其首次出血病死率高达35%，再次出血病死率高达60～80%，多数患者存有残疾。由于动脉破裂出血的病死率较高，为避免在等待手术过程中出现破裂而失去手术的机会，故大多数学者不管处于Hutt-Hess分级哪一级的患者，应尽早进行手术治疗。前交通动脉瘤是发生率较高的颅内动脉瘤，因其解剖位置深，与视交叉、下丘脑等结构关系密切等特殊性，手术操作不慎易造成周围结构及神经的损伤，故对操作医师的技术有较高的要求，使得前交通动脉瘤无论是手术治疗还是介入栓塞都有较高的难度，尤其是在宽颈前交通动脉瘤的治疗上更具有挑战性，随着介入材料和技术的发展以及治疗经验的不断累积，大多研究证实了支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤具有致密栓塞率高，复发率低等优点。 本研究对30例进行支架辅助弹簧圈栓塞治疗的前交通宽颈动脉瘤破裂出血患者展开分析，结果显示栓塞成功率达100%，说明支架辅助栓塞具有较高的成功率。通过支架能够对瘤颈部进行塑型，防止弹簧圈脱出;支架能够为弹簧圈提供有效的支撑力，从而提高栓塞效果;同时支架的血流引导能够改善载瘤动脉的血液流变学，促进内皮细胞增生，增强其血管结构，降低出血的风险[7]。本文根据研究总结出以下几点经验：①尽量缩短手术时间：血管痉挛和血栓事件的发生与手术时间的长短存在相关性;②治疗前可结合3D造影结果明确瘤体、瘤颈的具体情况及与载瘤动脉的关系，选择合适的支架尺寸和放置位置：尽量在平直血管位置释放，若释放在血管弯曲处可利用“推拉”等技术使支架良好贴壁。③尽量致密栓塞动脉：术后早期出血或复发与动脉瘤栓塞致密度密切相关;④支架释放时注意定位。
当然，支架辅助技术也存在一定的手术并发症，本研究常见的手术并发症为脑血管痉挛、血栓形成、术中动脉瘤再次破裂出血，分别为6例、3例及2例，占比分别为20%、10%、6.67%。分析原因：导管、导丝的对颅内血管、动脉瘤的干扰刺激是导致血管痉挛、动脉瘤破裂出血的主要因素;血栓形成多与血管内侵袭性操作和支架的植入有关。所以笔者建议在术前术中应做好充分的评估及科学全面的手术计划，操作时必须动作轻柔，且结合瘤体的具体情况选择合适的操作器械，减少人为因素对手术结果的影响。刘秋成[8]等研究结果显示26例动脉瘤破裂者支架完全释放（100%），术后并发症发生率高达61.4%，术中有1例出现动脉瘤破裂，1例发生载瘤动脉内血栓形成，分别经止血并术后行腰大池引流、抗溶栓治疗后均恢复良好，说明在颅内动脉瘤中实施超早期支架辅助弹簧治疗的有效性及安全性是值得肯定的。本研究结果显示mRs评分0～2分26例，3～6分4例，其中死亡2例，疗效良好率为86.7%，并发症发生率为40%，说明支架辅助栓塞治疗动脉瘤疗效确切。
综上所述，支架辅助栓塞术能够促进前交通宽颈动脉瘤破裂出血致密栓塞，避免动脉再次破裂出血，改善预后，安全可靠，是一项值得广泛采用和推广的技术。但本研究例数尚少，随着支架辅助技术的推广，期待多中心大样本的临床研究进一步验证该技术的长期疗效。
参考文献
[1] Jiang， HanqiangNi， WeiLei，et al.Combined Extracranial -Intracranial Bypass Surgery with Stent-Assisted Coil Embolization for Moyamoya Disease with a Ruptured Wide-Necked Basilar Trunk Aneurysm： A Case Report[J].Turkish neurosurgery， 2015，25（1）：180-185.
[2]牟磊，秦军，雷军荣，等.LVIS Jr支架在治疗前交通宽颈动脉瘤中的疗效分析[J].中华显微外科杂志，2019，42（5）：504-506.
[3]Johnson， Andrew Kelly，Munich，et al.Complication analysis in nitinol stent-assisted embolization of 486 intracranial aneurysms[J].Journal of neurosurgery.，2015，123（2）：453-459.
[4]余永铭，吴金海，覃成安，等.参考虚拟脑血管内镜下支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤的探讨[J].广西医科大学学报，2015，32（3）：483- 484.
[5]杨帆，姜除寒.支架辅助弹簧圈栓塞治疗前交通动脉宽颈动脉瘤[J].国际脑血管病杂志，2015，23（9）：686-690.
[6]姜兴旺.血管内介入治疗21例颅内宽颈动脉瘤的疗效分析[J].中国医药指南，2018，16（28）：127-128.
[7]刘佳强，李真保，方兴根，等.血管内栓塞治疗颅内前交通动脉瘤189例[J].皖南医学院学报，2015，34（2）：151-154.
[8]劉秋成，廖华，高峰，等.急诊超早期支架辅助栓塞破裂颅内动脉瘤的临床效果[J].河北医药，2018，40（5）：702-705.
关键词：支架;栓塞;前交通宽颈动脉瘤;破裂出血;弹簧圈
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-112-02
前交通动脉是颅内动脉瘤发生的常见部位，且最容易发生破裂出血[1]。由于其解剖复杂，使得破裂宽颈前交通动脉瘤成为神经外科的治疗重难点。介入栓塞及开颅夹闭是临床常见的治疗颅内动脉瘤两种治疗方法，2012年关于动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage ，SAH）的诊治指南中指出[2]，对于介入栓塞及开颅夹闭均可行的患者应选择前者治疗。随着介入材料及技术的进步，越来越多的学者采用介入栓塞的方法治疗颅内动脉瘤，而对于宽颈动脉瘤目前最为常见的是在支架辅助下的弹簧圈栓塞治疗，但其安全性还存在一些争议。为探究支架辅助下弹簧圈栓塞治疗前交通宽颈动脉瘤破裂出血的效果及安全性，本文对2015～2019年本院收治的30例该类患者进行研究，作出具体分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
纳入30例2015～2019年本院收治的前交通宽颈动脉瘤破裂出血患者进行研究。本组案例男17例，女13例;年龄40～68岁，平均（52.13±5.22）岁;Hunt-Hess分级：Ⅰ～Ⅱ级16例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例。所有患者瘤颈宽度>4 mm或瘤体/瘤颈<2，入院时均以头痛、呕吐、意识障碍等脑神经症状为首发症状。患者或家属知情同意本次研究;本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 方法
所有患者均在发病后0-5天内进行栓塞治疗，发病后一直予静脉泵入尼莫地平，1mg/h，持续到术后1周，改口服尼莫地平片60mg，每天三次，连续2周，术前2-4小时给予负荷计量的抗血小板聚集药物（阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg），均在全麻下完成支架辅助弹簧圈栓塞术，采用seldinger血管穿刺法穿刺患者右侧股动脉，置入6F动脉鞘;进行全身肝素化：根据患者体重的2/3给予首次剂量，此后每个30 min减半给药。6F导引导管置于患侧颈内动脉岩骨段进行3D脑血管造影并重建动脉瘤模型，测量动脉瘤瘤体、瘤颈的大小及明确其与载瘤血管的关系，同时测量载瘤动脉远近端直径，选择合适的支架，并选择2个最佳的工作角度，一个是用于观察瘤颈，一个用于观支架释放，将支架微导管在微导丝引导下置于大脑前动脉A2段，根据动脉瘤实际情况进行微导管塑形，在路径图下利用微导丝将微导管头端送入动脉瘤腔内，调整位置满意后退出微导丝;根据动脉瘤的具体情况选择合适的微弹簧圈编篮满意后，暂不解脱，再根据载瘤动脉远近直径大小选择合适的支架经支架微导管送至合适的位置，再将支架半释放覆盖大部分瘤颈，然后继续填塞动脉瘤，直至造影证实栓塞满意后再将支架完全释放。术后予替罗非班5 ml/h靜脉泵入，持续12 h;予口服双联抗血小板聚集药物（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d），连续治疗3个月，根据患者病情改为口服阿司匹林100mg/d，长期服用;术后根据患者情况予3H治疗5-7天，根据患者颅脑CT情况给予脑室穿刺引流或行腰大池引流释放血性脑脊液。
1.3 观察指标
（1）栓塞完成后立即进行DSA造影，根据Raymond分级进行评价[3]：Raymond 1级：致密栓塞;Raymond 2级：瘤颈残留，瘤体致密栓塞，瘤颈显影;Raymond 3级：瘤体残留，瘤体显影。（2）根据术后90 d改良Rankin量表（mRs）评分进行预后的评价，0～2分，疗效良好;3～6分，疗效不良[4]。（3）术后并发症：以血栓形成、脑血管痉挛、再出血、脑积水等进行评估。
2 结果
2.1 手术效果
30例均手术成功，成功率为100%。DSA结果显示Raymond 1级26例，Raymond 2级4例。
2.2 预后mRs评分
mRs评分0～2分26例，3～6分2例，死亡2例，疗效良好率为86.67%（26/30），死亡2例均为术中动脉瘤再次破裂出血患者。
2.3 术后并发症
血栓形成：3例，脑血管痉挛：6例，破裂出血：2例，脑积水：1例，共计发生12例，发生率为40%。
3 讨论
前交通动脉血管管径较大，承受的压力高，当动脉肌层发生相应病变时，就增加发生动脉瘤的风险，多造成SAH而被发现[5]。据相关资料表明[6]，其首次出血病死率高达35%，再次出血病死率高达60～80%，多数患者存有残疾。由于动脉破裂出血的病死率较高，为避免在等待手术过程中出现破裂而失去手术的机会，故大多数学者不管处于Hutt-Hess分级哪一级的患者，应尽早进行手术治疗。前交通动脉瘤是发生率较高的颅内动脉瘤，因其解剖位置深，与视交叉、下丘脑等结构关系密切等特殊性，手术操作不慎易造成周围结构及神经的损伤，故对操作医师的技术有较高的要求，使得前交通动脉瘤无论是手术治疗还是介入栓塞都有较高的难度，尤其是在宽颈前交通动脉瘤的治疗上更具有挑战性，随着介入材料和技术的发展以及治疗经验的不断累积，大多研究证实了支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤具有致密栓塞率高，复发率低等优点。 本研究对30例进行支架辅助弹簧圈栓塞治疗的前交通宽颈动脉瘤破裂出血患者展开分析，结果显示栓塞成功率达100%，说明支架辅助栓塞具有较高的成功率。通过支架能够对瘤颈部进行塑型，防止弹簧圈脱出;支架能够为弹簧圈提供有效的支撑力，从而提高栓塞效果;同时支架的血流引导能够改善载瘤动脉的血液流变学，促进内皮细胞增生，增强其血管结构，降低出血的风险[7]。本文根据研究总结出以下几点经验：①尽量缩短手术时间：血管痉挛和血栓事件的发生与手术时间的长短存在相关性;②治疗前可结合3D造影结果明确瘤体、瘤颈的具体情况及与载瘤动脉的关系，选择合适的支架尺寸和放置位置：尽量在平直血管位置释放，若释放在血管弯曲处可利用“推拉”等技术使支架良好贴壁。③尽量致密栓塞动脉：术后早期出血或复发与动脉瘤栓塞致密度密切相关;④支架释放时注意定位。
当然，支架辅助技术也存在一定的手术并发症，本研究常见的手术并发症为脑血管痉挛、血栓形成、术中动脉瘤再次破裂出血，分别为6例、3例及2例，占比分别为20%、10%、6.67%。分析原因：导管、导丝的对颅内血管、动脉瘤的干扰刺激是导致血管痉挛、动脉瘤破裂出血的主要因素;血栓形成多与血管内侵袭性操作和支架的植入有关。所以笔者建议在术前术中应做好充分的评估及科学全面的手术计划，操作时必须动作轻柔，且结合瘤体的具体情况选择合适的操作器械，减少人为因素对手术结果的影响。刘秋成[8]等研究结果显示26例动脉瘤破裂者支架完全释放（100%），术后并发症发生率高达61.4%，术中有1例出现动脉瘤破裂，1例发生载瘤动脉内血栓形成，分别经止血并术后行腰大池引流、抗溶栓治疗后均恢复良好，说明在颅内动脉瘤中实施超早期支架辅助弹簧治疗的有效性及安全性是值得肯定的。本研究结果显示mRs评分0～2分26例，3～6分4例，其中死亡2例，疗效良好率为86.7%，并发症发生率为40%，说明支架辅助栓塞治疗动脉瘤疗效确切。
综上所述，支架辅助栓塞术能够促进前交通宽颈动脉瘤破裂出血致密栓塞，避免动脉再次破裂出血，改善预后，安全可靠，是一项值得广泛采用和推广的技术。但本研究例数尚少，随着支架辅助技术的推广，期待多中心大样本的临床研究进一步验证该技术的长期疗效。
参考文献
[1] Jiang， HanqiangNi， WeiLei，et al.Combined Extracranial -Intracranial Bypass Surgery with Stent-Assisted Coil Embolization for Moyamoya Disease with a Ruptured Wide-Necked Basilar Trunk Aneurysm： A Case Report[J].Turkish neurosurgery， 2015，25（1）：180-185.
[2]牟磊，秦军，雷军荣，等.LVIS Jr支架在治疗前交通宽颈动脉瘤中的疗效分析[J].中华显微外科杂志，2019，42（5）：504-506.
[3]Johnson， Andrew Kelly，Munich，et al.Complication analysis in nitinol stent-assisted embolization of 486 intracranial aneurysms[J].Journal of neurosurgery.，2015，123（2）：453-459.
[4]余永铭，吴金海，覃成安，等.参考虚拟脑血管内镜下支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤的探讨[J].广西医科大学学报，2015，32（3）：483- 484.
[5]杨帆，姜除寒.支架辅助弹簧圈栓塞治疗前交通动脉宽颈动脉瘤[J].国际脑血管病杂志，2015，23（9）：686-690.
[6]姜兴旺.血管内介入治疗21例颅内宽颈动脉瘤的疗效分析[J].中国医药指南，2018，16（28）：127-128.
[7]刘佳强，李真保，方兴根，等.血管内栓塞治疗颅内前交通动脉瘤189例[J].皖南医学院学报，2015，34（2）：151-154.
[8]劉秋成，廖华，高峰，等.急诊超早期支架辅助栓塞破裂颅内动脉瘤的临床效果[J].河北医药，2018，40（5）：702-705.