论文部分内容阅读
【摘 要】 目的：观察金匮肾气丸合桂苓理中汤对肺心病缓解期脾肾两虚型患者疗效及生存质量的影响。方法：选取2013年3月至2014年10月揭阳市揭东区呼吸科门诊就诊的肺心病患者30例，随机分为治疗组和对照组，对照组则采用西药进行干预，治疗组在西药基础上内服金匮肾气丸合桂苓理中汤进行治疗，治疗12周后，分别观察两组患者的中医临床症候评分、肺功能（FEVl%Pred、FEVI/FVC % ）、6分钟步行距离试验、WHOQOL-BREF 总分生存质量评分、急性发作加重次数/6月，比较两种治疗方法的临床疗效及生存质量积分。结果：治疗组在治疗前后，中医症状积分、WHOQOL-BREF 总分及急性发作次数/6月，组内对比差异具有统计学意义（ P < 0.01），与对照组相比，组间差异具有统计学意义（ P < 0.05）；对照组治疗后WHOQOL-BREF 总分、急性发作次数/6月有所改善，组内对比差异有统计学意义（ P < 0.05）；两组患者治疗后两组患者的6分钟步行试验距离均得到明显提高，组内对比差异有统计学意义（ P < 0.01），治疗组步行距离明显高于对照组，组间差异差异有统计学意义（ P < 0.01）。结论：金匮肾气丸合桂苓理中汤可改善肺心病缓解期脾肾两虚型患者的临床症状及生存质量。
【关键词】 金匮肾气丸合桂苓理中汤 肺心病 缓解期 临床疗效观察
慢性肺源性心脏病（Chronic pulmonary heart disease，CPHD）是常见的内科疾病，据调查，我国慢性肺心病的患病率约为0.4%，住院死亡率达13.3%一44.1%[1]。目前对于肺心病的诊治多数聚焦于急性加重期的处理，而对于肺心病缓解期的防治，由于各种原因，未受应有的重视。缓解期运用中医辨证施治，对减少肺心病患者急性期发病，控制急性期病情进展，改善病人的临床症状并提高生存质量尤为重要。本研究运用金匮肾气丸合桂苓理中汤对肺心病缓解期进行生存质量评价及相关临床疗效观察，现报道如下：
1 资料与方法
2013年3月至2014年10月揭阳市揭东区中医院呼吸科门诊就诊肺心病的患者30例，按随机数字表法，将符合纳入标准的患者随机分为两组：治疗组、对照组，每组15例。治疗组与对照组年龄分别为：（ 68.25±7.51）（62.46±8.42），性别构成比分别为（7：8）（8：7），病程分别为（13.25±8.15）（15.71±7.19），其差异无统计学意义 （ P>0.05） ，具有可比性。
1.1 诊断标准
慢性肺心病分期分级诊断标准，参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《内科学》、第三次国肺心病专业会议（1980）[2]和《中药新药临床研究指导原则》[3]中的相关标准制订，缓解期临床表现：患者无咳嗽咯痰加重、无呼吸困难加重、无下肢重度水肿等急性期发作症状，其原有体征及影像学征象较前均无明显进展。
1.2 中医辨证标准
参考相关文献，并参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中相关标准等拟定如下：脾肾两虚证主症：食少痰多，短气息促，动则尤甚。次症：纳后脘痞，腰膝酸软。舌脉：舌淡，苔薄，脉沉细。符合主症+次症（2项或2项以上）+舌象脉象，即可诊断。
1.3 纳入标准
（1）符合肺心病西医诊断标准，且属于缓解期； （2）中医辨证属于脾肾两虚证； （3）年龄≧18周岁，≦85周岁，男女不限，知情同意、志愿受试的患者。
1.4 排除标准：
（1）慢性肺源性心脏病急性加重期； （2）中医辨证不属于脾肾两虚证者； （3）合并有肝、肾、脑和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；⑷合并结核、肿瘤、胸廓畸形等因素引起的慢性喘咳患者；⑸冠心病心衰引起的喘咳等患者； （6）孕妇、哺乳期妇女，对本药过敏者； （7）未按规定用药，无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组（1）一般处理：注意休息、低盐饮食、加强营养，戒烟并避免被动吸烟，避免吸入刺激性气体、予低流量吸氧；（2）改善呼吸功能：解痉平喘、化痰为主[氨茶碱（山东瑞阳制药有限公司，批号：13020203）0.lg ，tid 口服；盐酸氨溴索（沐舒坦，勃林格殷格翰药业有限公司，批号：384292）30mg tid 口服；噻托溴铵（思力华，勃林格殷格翰药业有限公司，批号：H20100194）18ugqd吸入）]；（3）根据患者病情适当给予利尿、扩血管等治疗，若并感染时加用抗生素。疗程：3个月，随访6个月。
1.5.2 治疗组 在对照组的基础上， 加用中药汤剂。中药汤剂辨证治疗如下：方用桂苓理中汤合金匮肾气丸加减。处方：党参20 g，制附子9、桂枝10 白术10 g，茯苓20 g，砂仁6 g，陈皮6 g，干姜15 g，山茱萸10 g，泽泻10 g，地黄6、茯苓20、山药20、牡丹皮10，牛膝15，车前子10。水煎服，2 次/天，饭后0.5小时温服。1个疗程为1个月，共服用3个疗程。
1.6 观察指标
⑴中医症状总积分[4]：即心悸、气喘、胸闷、疲倦乏力、咳嗽、咳痰等癥状进行量化评分（无=0分、轻度=1分、中度=2分、重度=3分），计算上述症状的总积分；⑵ 急性加重次数（次/6月）：初诊首日记录患者治疗前急性加重次数（次/6月），6个月后电话询问患者治疗后同期急性发作次数；⑶ 6分钟步行距离试验：6分钟步行距离试验、肺功能于初诊首日及治疗3月后各检查1次；⑷肺功能：FEV1%、FEV1/FVC%；⑸ 用生存质量量表（WHOQOL-BREF）评价患者生存质量 [5]： WHOQOL-BREF 是世界卫生组织根据上述生存质量的概念研制的用于测定生存质量的量表， 它包含26项问题条目，用于临床试验、观察干预手段对生存质量的影响等等，已被国内外证实有较好的信度和效度，可较为客观、真实地评价肺心病患者的生存质量。该表主要从生理、心理、社会关系、环境四个方面来反映患者的生存质量 ，得分越高，生存质量越好[6]。 1.7 统计方法：采用SPSS 17.0 统计软件包进行统计分析。计量资料以x ± s 表示，中医症状总积分、6分钟步行距离试验、肺功能及生存质量量表运用t检验分析； 急性加重次数卡方检验，P<0.05 为差异有统计意义。
2 结果
如表1.所示，治疗组在治疗前后，中医症状积分、WHOQOL-BREF 总分及急性发作次数/6月，组内对比差异具有统计学意义（ P < 0.01），与对照组相比，组间差异具有统计学意义（ P < 0.05）；治疗组治疗后FEVl%Pred 、FEVI/FVC （ %）有所增加，组内对比差异无统计学意义（P ﹥ 0.05）。对照组治疗后中医症状积分、FEVl%Pred 、FEVI/FVC （ %）组内对比差异无统计学意义（ P ﹥ 0.05），治疗后WHOQOL-BREF 总分、急性发作次数/6月有所改善，组内对比差异有统计学意义（ P < 0.05）。
表2所示，两组患者治疗前6分钟步行试验距离，差异无统计学意义（ P ﹥ 0.05），具有可比性；治疗后两组患者的6分钟步行试验距离均得到明显提高，组内对比差异有统计学意义（ P < 0.01），治疗组步行距离明显高于对照组，组间差异差异有统计学意义（ P < 0.01）。
3 讨论
肺心病急性期患者临床上常表现有咳痰、紫绀、肝大，颈静脉怒张等症可见，肺心病以本虚标实为基本病机。祖国医学认为：肺心病是一个漫长的过程，肺心病缓解期脾肾两虚证的患者，临症常表现为：食少痰多，短气息促，纳后脘痞，腰酸腿软，舌淡，苔薄，脉沉细。其病机为：①久病肺虚：肺为娇脏，不耐寒热，外邪犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，治之失当，反复发作，形成夙根，久则肺虚。②肺脾及肾，阴阳两虚：肺心病为心肺阳气亏虚，久伤脾肾，脾失健运而生痰，肾不纳气为喘为肿。脾肾不运水，水气凌心，肺病既深，气不能推动血行，则血必瘀阻于心，故除证见喘咳外，尚有心悸、气短、紫绀、脉结代等血瘀表现。③肺病及脾，肺脾两虚：子耗母气，肺病及脾，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾失健运，不能运化水湿，聚湿为痰，上干于肺，肺脾两虚而见咳、痰、喘反复发作，缠绵不愈，则肺脾皆虚。同时，由于五脏功能虚弱，血行无力，运化失健，因而在肺心病整个病理发展过程中，均不同程度地存在血脉瘀阻、痰湿内盛、痰瘀互结的情况[7-9]。
慢性缓解期，重在调补脾肾，培本补虚。肺心病缓解期，患者多表现出肺、脾、肾三脏的气虚，见咳喘，咳痰，气短无力，呼吸困难，动则尤甚，唇绀舌暗等。中医认为，肺为气之主，脾为气之源，肾为气之根，故素有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤咳而不喘”之说。故此期属肺虚不降，肾虚不纳之虚喘，按缓则治本的原则，应重在培本补虚。肺为气之主，脾为气之源，肾为气之根，故素有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤咳而不喘”之说。因此，此期属肺虚不降，肾虚不纳之虚喘。按缓则治本的原则，应重在培本补虚。临证时用益肺、健脾、温肾之法[10]。肾中阳气为人体阳气之根，为生命之火，又称为少火，金匮肾气丸中补阳的主药附子、肉桂均取少量，而辅以六味地黄大队补阴药，一是取“少火生气”之意，以鼓舞肾气，而壮火则会食气，二是本着阴阳互根的原理，“孤阴不生，独阳不长”， “善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。“火不可亢，亦不可衰”。合以温中健脾之桂苓理中汤常能共奏上述功效。
随着老龄化社会的逐步形成，以及生活方式的改变，肺心病在发病率已明显增高。提高患者生存质量，是慢性肺心病的缓解期治疗的重要目标[11]。前期的一些临床研究，报道了中医结合西药综合疗法，能改善CPHD缓解期患者临床症状，体征，从而提高了患者的生活质量[12-14]。本研究以近年广泛运用的生存质量测评[15]，结合肺功能来评估金匮肾气丸合桂苓理中汤对CPHD缓解期患者的疗效。本临床研究中，西医基础治疗联合金匮肾气丸合桂苓理中汤在改善肺心病缓解期患者中医临床症状、生存质量，减少急性发病次数，改善患者的日常生活能力、提高其生存质量方面较对照组更为明显，值得进一步研究。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2009，（11）：1597-1600
[2] 贝政平.内科疾病诊断标准[S].北京：科学出版社，2001：125-128.
[3] 朱文鋒.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2007：116.
[4]王娟.补气温阳、益肾纳气法治疗慢性肺源性心脏病缓解期的临床研究[D].南京中医药大学硕士学位论文，2014，18-30
[5] 世界卫生组织.世界卫生组织确定健康的10 项标准[J].中国健康教育，2001，17（4）：210.
[6]刘俊.中医综合治疗方案对肺心病缓解期生存质量与复发率的临床观察[D].湖南中医药大学硕士论文，2014，9-12.
[7]刘敏.中医综合治疗方案对肺心病缓解期的临床疗效观察[D].湖南中医药大学硕士学位论文 2013.40-45
【关键词】 金匮肾气丸合桂苓理中汤 肺心病 缓解期 临床疗效观察
慢性肺源性心脏病（Chronic pulmonary heart disease，CPHD）是常见的内科疾病，据调查，我国慢性肺心病的患病率约为0.4%，住院死亡率达13.3%一44.1%[1]。目前对于肺心病的诊治多数聚焦于急性加重期的处理，而对于肺心病缓解期的防治，由于各种原因，未受应有的重视。缓解期运用中医辨证施治，对减少肺心病患者急性期发病，控制急性期病情进展，改善病人的临床症状并提高生存质量尤为重要。本研究运用金匮肾气丸合桂苓理中汤对肺心病缓解期进行生存质量评价及相关临床疗效观察，现报道如下：
1 资料与方法
2013年3月至2014年10月揭阳市揭东区中医院呼吸科门诊就诊肺心病的患者30例，按随机数字表法，将符合纳入标准的患者随机分为两组：治疗组、对照组，每组15例。治疗组与对照组年龄分别为：（ 68.25±7.51）（62.46±8.42），性别构成比分别为（7：8）（8：7），病程分别为（13.25±8.15）（15.71±7.19），其差异无统计学意义 （ P>0.05） ，具有可比性。
1.1 诊断标准
慢性肺心病分期分级诊断标准，参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《内科学》、第三次国肺心病专业会议（1980）[2]和《中药新药临床研究指导原则》[3]中的相关标准制订，缓解期临床表现：患者无咳嗽咯痰加重、无呼吸困难加重、无下肢重度水肿等急性期发作症状，其原有体征及影像学征象较前均无明显进展。
1.2 中医辨证标准
参考相关文献，并参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中相关标准等拟定如下：脾肾两虚证主症：食少痰多，短气息促，动则尤甚。次症：纳后脘痞，腰膝酸软。舌脉：舌淡，苔薄，脉沉细。符合主症+次症（2项或2项以上）+舌象脉象，即可诊断。
1.3 纳入标准
（1）符合肺心病西医诊断标准，且属于缓解期； （2）中医辨证属于脾肾两虚证； （3）年龄≧18周岁，≦85周岁，男女不限，知情同意、志愿受试的患者。
1.4 排除标准：
（1）慢性肺源性心脏病急性加重期； （2）中医辨证不属于脾肾两虚证者； （3）合并有肝、肾、脑和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；⑷合并结核、肿瘤、胸廓畸形等因素引起的慢性喘咳患者；⑸冠心病心衰引起的喘咳等患者； （6）孕妇、哺乳期妇女，对本药过敏者； （7）未按规定用药，无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组（1）一般处理：注意休息、低盐饮食、加强营养，戒烟并避免被动吸烟，避免吸入刺激性气体、予低流量吸氧；（2）改善呼吸功能：解痉平喘、化痰为主[氨茶碱（山东瑞阳制药有限公司，批号：13020203）0.lg ，tid 口服；盐酸氨溴索（沐舒坦，勃林格殷格翰药业有限公司，批号：384292）30mg tid 口服；噻托溴铵（思力华，勃林格殷格翰药业有限公司，批号：H20100194）18ugqd吸入）]；（3）根据患者病情适当给予利尿、扩血管等治疗，若并感染时加用抗生素。疗程：3个月，随访6个月。
1.5.2 治疗组 在对照组的基础上， 加用中药汤剂。中药汤剂辨证治疗如下：方用桂苓理中汤合金匮肾气丸加减。处方：党参20 g，制附子9、桂枝10 白术10 g，茯苓20 g，砂仁6 g，陈皮6 g，干姜15 g，山茱萸10 g，泽泻10 g，地黄6、茯苓20、山药20、牡丹皮10，牛膝15，车前子10。水煎服，2 次/天，饭后0.5小时温服。1个疗程为1个月，共服用3个疗程。
1.6 观察指标
⑴中医症状总积分[4]：即心悸、气喘、胸闷、疲倦乏力、咳嗽、咳痰等癥状进行量化评分（无=0分、轻度=1分、中度=2分、重度=3分），计算上述症状的总积分；⑵ 急性加重次数（次/6月）：初诊首日记录患者治疗前急性加重次数（次/6月），6个月后电话询问患者治疗后同期急性发作次数；⑶ 6分钟步行距离试验：6分钟步行距离试验、肺功能于初诊首日及治疗3月后各检查1次；⑷肺功能：FEV1%、FEV1/FVC%；⑸ 用生存质量量表（WHOQOL-BREF）评价患者生存质量 [5]： WHOQOL-BREF 是世界卫生组织根据上述生存质量的概念研制的用于测定生存质量的量表， 它包含26项问题条目，用于临床试验、观察干预手段对生存质量的影响等等，已被国内外证实有较好的信度和效度，可较为客观、真实地评价肺心病患者的生存质量。该表主要从生理、心理、社会关系、环境四个方面来反映患者的生存质量 ，得分越高，生存质量越好[6]。 1.7 统计方法：采用SPSS 17.0 统计软件包进行统计分析。计量资料以x ± s 表示，中医症状总积分、6分钟步行距离试验、肺功能及生存质量量表运用t检验分析； 急性加重次数卡方检验，P<0.05 为差异有统计意义。
2 结果
如表1.所示，治疗组在治疗前后，中医症状积分、WHOQOL-BREF 总分及急性发作次数/6月，组内对比差异具有统计学意义（ P < 0.01），与对照组相比，组间差异具有统计学意义（ P < 0.05）；治疗组治疗后FEVl%Pred 、FEVI/FVC （ %）有所增加，组内对比差异无统计学意义（P ﹥ 0.05）。对照组治疗后中医症状积分、FEVl%Pred 、FEVI/FVC （ %）组内对比差异无统计学意义（ P ﹥ 0.05），治疗后WHOQOL-BREF 总分、急性发作次数/6月有所改善，组内对比差异有统计学意义（ P < 0.05）。
表2所示，两组患者治疗前6分钟步行试验距离，差异无统计学意义（ P ﹥ 0.05），具有可比性；治疗后两组患者的6分钟步行试验距离均得到明显提高，组内对比差异有统计学意义（ P < 0.01），治疗组步行距离明显高于对照组，组间差异差异有统计学意义（ P < 0.01）。
3 讨论
肺心病急性期患者临床上常表现有咳痰、紫绀、肝大，颈静脉怒张等症可见，肺心病以本虚标实为基本病机。祖国医学认为：肺心病是一个漫长的过程，肺心病缓解期脾肾两虚证的患者，临症常表现为：食少痰多，短气息促，纳后脘痞，腰酸腿软，舌淡，苔薄，脉沉细。其病机为：①久病肺虚：肺为娇脏，不耐寒热，外邪犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，治之失当，反复发作，形成夙根，久则肺虚。②肺脾及肾，阴阳两虚：肺心病为心肺阳气亏虚，久伤脾肾，脾失健运而生痰，肾不纳气为喘为肿。脾肾不运水，水气凌心，肺病既深，气不能推动血行，则血必瘀阻于心，故除证见喘咳外，尚有心悸、气短、紫绀、脉结代等血瘀表现。③肺病及脾，肺脾两虚：子耗母气，肺病及脾，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾失健运，不能运化水湿，聚湿为痰，上干于肺，肺脾两虚而见咳、痰、喘反复发作，缠绵不愈，则肺脾皆虚。同时，由于五脏功能虚弱，血行无力，运化失健，因而在肺心病整个病理发展过程中，均不同程度地存在血脉瘀阻、痰湿内盛、痰瘀互结的情况[7-9]。
慢性缓解期，重在调补脾肾，培本补虚。肺心病缓解期，患者多表现出肺、脾、肾三脏的气虚，见咳喘，咳痰，气短无力，呼吸困难，动则尤甚，唇绀舌暗等。中医认为，肺为气之主，脾为气之源，肾为气之根，故素有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤咳而不喘”之说。故此期属肺虚不降，肾虚不纳之虚喘，按缓则治本的原则，应重在培本补虚。肺为气之主，脾为气之源，肾为气之根，故素有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤咳而不喘”之说。因此，此期属肺虚不降，肾虚不纳之虚喘。按缓则治本的原则，应重在培本补虚。临证时用益肺、健脾、温肾之法[10]。肾中阳气为人体阳气之根，为生命之火，又称为少火，金匮肾气丸中补阳的主药附子、肉桂均取少量，而辅以六味地黄大队补阴药，一是取“少火生气”之意，以鼓舞肾气，而壮火则会食气，二是本着阴阳互根的原理，“孤阴不生，独阳不长”， “善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。“火不可亢，亦不可衰”。合以温中健脾之桂苓理中汤常能共奏上述功效。
随着老龄化社会的逐步形成，以及生活方式的改变，肺心病在发病率已明显增高。提高患者生存质量，是慢性肺心病的缓解期治疗的重要目标[11]。前期的一些临床研究，报道了中医结合西药综合疗法，能改善CPHD缓解期患者临床症状，体征，从而提高了患者的生活质量[12-14]。本研究以近年广泛运用的生存质量测评[15]，结合肺功能来评估金匮肾气丸合桂苓理中汤对CPHD缓解期患者的疗效。本临床研究中，西医基础治疗联合金匮肾气丸合桂苓理中汤在改善肺心病缓解期患者中医临床症状、生存质量，减少急性发病次数，改善患者的日常生活能力、提高其生存质量方面较对照组更为明显，值得进一步研究。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2009，（11）：1597-1600
[2] 贝政平.内科疾病诊断标准[S].北京：科学出版社，2001：125-128.
[3] 朱文鋒.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2007：116.
[4]王娟.补气温阳、益肾纳气法治疗慢性肺源性心脏病缓解期的临床研究[D].南京中医药大学硕士学位论文，2014，18-30
[5] 世界卫生组织.世界卫生组织确定健康的10 项标准[J].中国健康教育，2001，17（4）：210.
[6]刘俊.中医综合治疗方案对肺心病缓解期生存质量与复发率的临床观察[D].湖南中医药大学硕士论文，2014，9-12.
[7]刘敏.中医综合治疗方案对肺心病缓解期的临床疗效观察[D].湖南中医药大学硕士学位论文 2013.40-45