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摘要：目的：总结腔内剜除法前列腺汽化电切（TUVP）治疗良性前列腺增生症（BPH）的效果。
方法：对30例良性前列腺增生症患者采用经尿道前列腺汽化电切腔内剜除法。对手术时间，术中、术后出血量，电切综合征，术后尿流率和IPSS评分等进行总结。
结果：腔内汽化电切剜除法治疗良性前列腺增生症在手术时间，术中，术后出血量，及尿流率，术后尿流率和IPSS评分上都有明显改善。
结论：腔内汽化电切剜除法术在治疗良性前列腺增生中是一种切实可行的技术。
关键词：良性前列腺增生 腔内剜除 前列腺汽化电切
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0412-02
2010年1月～2012年3月，我们采用腔内前列腺汽化电切剜除法方法治疗30例前列腺良性增生患者，手术效果满意，现总结如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料。本组30例，54～79岁，平均年龄67.1岁，病程6个月～16年，平均5年8个月。主诉症状表现为：排尿困难，尿线变细，尿频，尿等待，夜尿增加，IPSS评分平均为25.13分，生活质量评分平均为41.5分，术前常规前列腺B超测定前列腺体积平均50ML。
1.2 手术方法。采用杭州好克生产的汽化电切仪进行操作，为26F镜鞘、常规电视监控设施及光源、灌洗设备、单极电刀、近半圆形切割袢。采取腰麻或硬膜外麻醉，患者取截石位，用4%甘露醇连续式灌洗，压力控制在60～80cmH2O，电刀设定电切功率80W，电凝100W。直视下电切镜插入尿道，观察尿道、精阜以及前列腺大小及增生情况，膀胱颈、膀胱有否病变及双侧输尿管口位置。若有膀胱结石，将结石以气压弹道碎石器击碎后冲出体外，再行前列腺手术，切除分3个步骤：①增生腺体逆行剥离：以精阜为标志，于精阜6点及双侧叶近端尿道黏膜以點切方式切开尿道粘膜，电切袢鞘逆推方式找到增生腺体与外科包膜的间隙，用袢将中叶及一侧叶腺体组织沿包膜向膀胱颈方向逆行剥离。若遇较大阻力，可用电切镜镜鞘将腺体上推、剥离。随时电凝止血，点切纤维粘连带。随着剥离面推进，可见腺体向膀胱方向上翻，剥离面可清晰见到血管走行，将腺体剥离至近膀胱颈环形纤维处停止剥离，以免腺体完全脱入膀胱内。②腺体组织的切除：已被逆行剥离的腺体，仅有少许组织和膀胱颈部相连。血供已断，周围标志清晰，可以由前列腺包膜侧及尿道侧两个方向由浅入深地大块切除，不用顾虑切穿前列腺包膜，由于前列腺血供已经断绝，切割视野清晰，基本不需要停顿止血，手术速度加快，对于过大的腺体，可于6点、12点作纵行沟或中叶作纵形沟，将腺体分割成几部分，然后按上述方法从尖部分别行逆行剥离，先剥离切除一侧，止血后，再切除另外一侧叶，以减少出血及简化剥离操作。③修整创面、彻底止血：精阜附近的剥离面无需修整，外科包膜上尤其在尖部，有时会有一些残留的独立增生结节，可继续以电切袢将其剥离去除，由于12点部增生腺体和外科包膜间有较多的纤维索带相连，环状剥离时可结合逆推切开或12点作纵行沟贯通该部位粘连，最后切平修整创面，冲洗出膀胱内切除碎块后，关闭冲洗液，在膀胱空虚状态下仔细止血，术中超过1h，监测电解质。
2 结果
本组30例患者手术时间28-72min，平均38min，均未输血，术中采用4%甘露醇冲洗，未出现水中毒病例，切除组织31-75g，平均46g，术后留置F22三腔导尿管接生理盐水持续冲洗，无需牵引止血，冲洗速度视冲洗液血色浓度调整，大部分病例术后12h冲洗液即转为洗肉水样，持续膀胱冲洗1-2d，保留导尿管3-7d，所有病例拔除尿管后都能自主排尿。10例患者术后排尿有短暂尿道刺激症状。出院时好转，6例患者拔除导尿管后出现一过性急迫性尿失禁，经过治疗后在1个月内好转，无尿道狭窄，长期尿失禁病例，平均随访时间12个月，术后6个月IPSS评分2-13分，平均7.6分。生活质量评分平均为118分。
3 讨论
多年来，TURP是公认治疗BPH的金标准，是腔内泌尿外科最常用的手术方法，也是目前国内采用最多，操作最为熟练的治疗BPH的方法，但由于TURP本身技术上的特点，术中出血及经尿道电切综合征，水中毒，前列腺组织残留等一直未能很好解决，仍有较高的死亡率和较多的近期及远期并发症发生率。
近年来国内医学专家首先采用经尿道前列腺剜除术，利用全新的等离子体技术用于前列腺切除，它的高聚焦精确切割和较浅的热穿透，减少了副损伤的发生，使用生理盐水作为冲洗液，降低了机体电解质代谢紊乱的发生率，有效地防止TURS的发生[1]，进一步增加了手术的安全性，研究表明，在术中出血、包膜穿孔和继发性出血，腺体清除彻底方面较TURP明显减少，而术后症状改善[2]。
等离子技术需要更新设备，原有设备未更新，使汽化电切前列腺剜除术成为探索的可能，其关键技术在于找到前列腺外科包膜。由于增生的前列腺与包膜之间有很疏松的间隙，使寻找外科包膜间隙成为可易；剜除法结合了经尿道手术和开放性前列腺切除术的特点。从精阜处用前列腺切割袢或镜鞘由腔内直接剥离增生组织，真正达到了彻底切除外科包膜内前列腺部增生组织，减少了前列腺再次增生的可能性；传统的前列腺切除往往采用先切割、再止血、再切割的方法，不仅手术时间较长且难以治疗较大的前列腺增生（>80g）；剜除法汽化电切由于剥离过程阻断增生腺体的供血血管，保证了术野清晰，可明显加快切割速度，防止包膜穿孔及冲洗液大量吸收而导致的循环负荷过重。在体积较大的前列腺增生患者更显示了其手术出血少，手术时间短，冲洗液量吸收减少等综合优势。但作为汽化电切使用低渗液体，不能脱离水中毒的可能。在体积较大的前列腺增生，手术时间超过1小时的患者，术中监测电解质，及时纠正低血钠等是防止水中毒重要手段。
参考文献
[1] 叶伟东，劳日初，等.经尿道等离子体双极电切术联合腔内剜除法治疗前列腺增生[J].中国医师进修杂志，2007，30：22-24
[2] 郑少波，刘春晓，等.腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用[J].中华泌尿外科学杂志，2005，26（8）：558-560
方法：对30例良性前列腺增生症患者采用经尿道前列腺汽化电切腔内剜除法。对手术时间，术中、术后出血量，电切综合征，术后尿流率和IPSS评分等进行总结。
结果：腔内汽化电切剜除法治疗良性前列腺增生症在手术时间，术中，术后出血量，及尿流率，术后尿流率和IPSS评分上都有明显改善。
结论：腔内汽化电切剜除法术在治疗良性前列腺增生中是一种切实可行的技术。
关键词：良性前列腺增生 腔内剜除 前列腺汽化电切
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0412-02
2010年1月～2012年3月，我们采用腔内前列腺汽化电切剜除法方法治疗30例前列腺良性增生患者，手术效果满意，现总结如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料。本组30例，54～79岁，平均年龄67.1岁，病程6个月～16年，平均5年8个月。主诉症状表现为：排尿困难，尿线变细，尿频，尿等待，夜尿增加，IPSS评分平均为25.13分，生活质量评分平均为41.5分，术前常规前列腺B超测定前列腺体积平均50ML。
1.2 手术方法。采用杭州好克生产的汽化电切仪进行操作，为26F镜鞘、常规电视监控设施及光源、灌洗设备、单极电刀、近半圆形切割袢。采取腰麻或硬膜外麻醉，患者取截石位，用4%甘露醇连续式灌洗，压力控制在60～80cmH2O，电刀设定电切功率80W，电凝100W。直视下电切镜插入尿道，观察尿道、精阜以及前列腺大小及增生情况，膀胱颈、膀胱有否病变及双侧输尿管口位置。若有膀胱结石，将结石以气压弹道碎石器击碎后冲出体外，再行前列腺手术，切除分3个步骤：①增生腺体逆行剥离：以精阜为标志，于精阜6点及双侧叶近端尿道黏膜以點切方式切开尿道粘膜，电切袢鞘逆推方式找到增生腺体与外科包膜的间隙，用袢将中叶及一侧叶腺体组织沿包膜向膀胱颈方向逆行剥离。若遇较大阻力，可用电切镜镜鞘将腺体上推、剥离。随时电凝止血，点切纤维粘连带。随着剥离面推进，可见腺体向膀胱方向上翻，剥离面可清晰见到血管走行，将腺体剥离至近膀胱颈环形纤维处停止剥离，以免腺体完全脱入膀胱内。②腺体组织的切除：已被逆行剥离的腺体，仅有少许组织和膀胱颈部相连。血供已断，周围标志清晰，可以由前列腺包膜侧及尿道侧两个方向由浅入深地大块切除，不用顾虑切穿前列腺包膜，由于前列腺血供已经断绝，切割视野清晰，基本不需要停顿止血，手术速度加快，对于过大的腺体，可于6点、12点作纵行沟或中叶作纵形沟，将腺体分割成几部分，然后按上述方法从尖部分别行逆行剥离，先剥离切除一侧，止血后，再切除另外一侧叶，以减少出血及简化剥离操作。③修整创面、彻底止血：精阜附近的剥离面无需修整，外科包膜上尤其在尖部，有时会有一些残留的独立增生结节，可继续以电切袢将其剥离去除，由于12点部增生腺体和外科包膜间有较多的纤维索带相连，环状剥离时可结合逆推切开或12点作纵行沟贯通该部位粘连，最后切平修整创面，冲洗出膀胱内切除碎块后，关闭冲洗液，在膀胱空虚状态下仔细止血，术中超过1h，监测电解质。
2 结果
本组30例患者手术时间28-72min，平均38min，均未输血，术中采用4%甘露醇冲洗，未出现水中毒病例，切除组织31-75g，平均46g，术后留置F22三腔导尿管接生理盐水持续冲洗，无需牵引止血，冲洗速度视冲洗液血色浓度调整，大部分病例术后12h冲洗液即转为洗肉水样，持续膀胱冲洗1-2d，保留导尿管3-7d，所有病例拔除尿管后都能自主排尿。10例患者术后排尿有短暂尿道刺激症状。出院时好转，6例患者拔除导尿管后出现一过性急迫性尿失禁，经过治疗后在1个月内好转，无尿道狭窄，长期尿失禁病例，平均随访时间12个月，术后6个月IPSS评分2-13分，平均7.6分。生活质量评分平均为118分。
3 讨论
多年来，TURP是公认治疗BPH的金标准，是腔内泌尿外科最常用的手术方法，也是目前国内采用最多，操作最为熟练的治疗BPH的方法，但由于TURP本身技术上的特点，术中出血及经尿道电切综合征，水中毒，前列腺组织残留等一直未能很好解决，仍有较高的死亡率和较多的近期及远期并发症发生率。
近年来国内医学专家首先采用经尿道前列腺剜除术，利用全新的等离子体技术用于前列腺切除，它的高聚焦精确切割和较浅的热穿透，减少了副损伤的发生，使用生理盐水作为冲洗液，降低了机体电解质代谢紊乱的发生率，有效地防止TURS的发生[1]，进一步增加了手术的安全性，研究表明，在术中出血、包膜穿孔和继发性出血，腺体清除彻底方面较TURP明显减少，而术后症状改善[2]。
等离子技术需要更新设备，原有设备未更新，使汽化电切前列腺剜除术成为探索的可能，其关键技术在于找到前列腺外科包膜。由于增生的前列腺与包膜之间有很疏松的间隙，使寻找外科包膜间隙成为可易；剜除法结合了经尿道手术和开放性前列腺切除术的特点。从精阜处用前列腺切割袢或镜鞘由腔内直接剥离增生组织，真正达到了彻底切除外科包膜内前列腺部增生组织，减少了前列腺再次增生的可能性；传统的前列腺切除往往采用先切割、再止血、再切割的方法，不仅手术时间较长且难以治疗较大的前列腺增生（>80g）；剜除法汽化电切由于剥离过程阻断增生腺体的供血血管，保证了术野清晰，可明显加快切割速度，防止包膜穿孔及冲洗液大量吸收而导致的循环负荷过重。在体积较大的前列腺增生患者更显示了其手术出血少，手术时间短，冲洗液量吸收减少等综合优势。但作为汽化电切使用低渗液体，不能脱离水中毒的可能。在体积较大的前列腺增生，手术时间超过1小时的患者，术中监测电解质，及时纠正低血钠等是防止水中毒重要手段。
参考文献
[1] 叶伟东，劳日初，等.经尿道等离子体双极电切术联合腔内剜除法治疗前列腺增生[J].中国医师进修杂志，2007，30：22-24
[2] 郑少波，刘春晓，等.腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用[J].中华泌尿外科学杂志，2005，26（8）：558-560