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【摘要】 目的：观察无创正压通气治疗对COPD稳定期患者生活質量、血气分析及CRP的影响。方法：将32例确诊为慢性阻塞性肺疾病稳定期患者按照随机数字表法分为治疗组与对照组，对照组给予常规治疗，治疗组在对照组基础上予无创呼吸机辅助通气，分别于治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月，观察患者血气分析及CRP的变化，并通过CAT评分、6 min步行试验评价患者的生活质量。结果：无创正压通气治疗对COPD稳定期患者的血气分析无显著影响，但治疗组患者的生活质量与CRP较对照组均改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：无创正压通气治疗能较好改善COPD稳定期患者的生活质量，可降低其CRP值，值得临床推广。
【关键词】 无创正压通气； COPD稳定期； CAT评分； 6 min步行试验； CRP
【Abstract】 Objective：To observe the effect of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of COPD in stable stage patients quality of life，blood gas analysis and CRP effect.Method：Patients with chronic obstructive pulmonary disease at stable stage were randomly divided into the treatment group and the control group.The control group received routine treatment，the treatment group on the basis of the control group was given noninvasive ventilator assisted ventilation，respectively before treatment，treatment 1 month，treatment for 3 months，observed in patients with blood gas analysis and CRP changes，and CAT score，6 minutes walk test were evaluated.Result：Noninvasive positive pressure ventilation therapy on chronic obstructive pulmonary disease（COPD） showed no effect，but the treatment group patients quality of life（QOL） and C-reactive protein（CRP） than those of the control group improved，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Non invasive positive pressure ventilation in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD） can improve the quality of life of patients，reduce CRP value，it is worth of clinical promotion.
【Key words】 Noninvasive positive pressure ventilation； Stable phase COPD； CAT score； 6 minute walk test； CRP
First-author’s address：Guangdong Medical University，Zhanjiang 524003，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.012
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种临床上常见的中老年疾病，主要以气流受限为特征，且呈进行性发展。COPD患病率、致残率逐年上升，死亡率已居全球疾病死亡率第四位[1]。使用无创机械通气（BiPAP）治疗，可改善通气，使呼吸肌得到休息，有利于呼吸肌疲劳的恢复。无创呼吸机通过呼气相压力支持，克服了呼气末正压，且不增加呼气末肺容量，有利于改善换气功能，提高血氧分压[2]。无创正压通气在COPD急性期治疗中已广泛应用，但在COPD稳定期尚未普及。本文拟无创正压通气联合常规药物治疗COPD稳定期患者，观察到其血气分析无改善，但生活质量改善，CRP降低，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014-2015年本院呼吸内科门诊诊断为重-极重度慢性阻塞性肺疾病患者32例，诊断标准均符合我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南中制定的诊断标准[3]。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。将32例患者按照随机数字表法分为治疗组15例和对照组17例。治疗组男9例，女6例，平均年龄（72.1±6.2）岁；对照组男10例，女7例，平均年龄（70.8±5.9）岁。按病情分级，重度阻塞性通气功能障碍11例，极重度阻塞性通气功能障碍21例。两组患者性别、年龄、病情轻重、吸烟史等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 排除标准 （1）不能耐受无创呼吸机治疗者；（2）合并有严重基础疾病，如心、肝、肾功能不全者；（3）精神疾病患者；（4）观察期间出现急性加重需住院治疗患者；（5）治疗期间依从性差的患者。 1.3 治疗方法 对照组给予氨茶碱、支气管舒张剂、少剂量地塞米松等常规药物的治疗，治疗组在常规治疗基础上给予每日不少于2 h BiPAP呼吸机治疗，第一周不少于5 d，以后每周不少于3 d。
1.4 观察指标 分别于治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月后，通过CAT评分表、6 min步行试验对两组患者进行生活质量的评价，并检测两组患者的血气分析、CRP。
1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组静脉血CRP比较 治疗前两组静脉血CRP比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后治疗组CRP较前下降，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者血气分析比较 治疗前两组患者氧分压、二氧化碳分压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者氧分压、二氧化碳分压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.3 两组6 min步行距离比较 治疗前两组6 min步行距离比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后治疗组步行距离较治疗前增加，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 两组CAT评分比较 治疗前两组CAT评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后治疗组评分较前下降，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
3 讨论
COPD与慢性支气管炎密切相关[4]。在炎症急性期，支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，纤毛倒状、变短、粘连，部分脱落[5]。缓解期黏膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，分泌物储留[6]。慢性炎症导致气道壁的损伤和修复过程循环发生。
稳定期COPD患者存在气流受限[8]。内源性呼气末正压（PEEPi）的存在，致吸气阻力增加，增加了患者的吸气做功，易出现呼吸肌疲劳[9]。此外，重度以上的COPD患者在稳定期也存在二氧化碳潴留[10]，長期以来，呼吸中枢对二氧化碳升高的敏感性降低，呼吸运动的驱动力不足。无创正压通气（NIPPV）通过与患者建立同步呼吸的正压通气，减少吸气做功，增加单位时间通气量。同时，无创呼吸机在呼气阶段也产生正压，管路内始终存在持续的气流，提供外源性呼气末正压而保持气道开放，降低因气道阻塞而产生的气流阻力，以便及时把患者呼出的废气冲刷出管路，避免重复呼吸[11]。无创正压通气治疗AECOPD已非常广泛，但在稳定期COPD患者中的疗效仍存在争议，许多研究结果并不一致。Renston等[12]发现稳定期重症COPD患者间断应用BiPAP治疗，可以提高患者的运动耐力，改善呼吸困难程度，但是对血气水平无明显改善，与本研究结果相一致。本研究中两组患者治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月，其血气中PO2、PCO2无明显改善，但通过6 min步行试验及CAT评分来评价患者的生活质量可发现，治疗后1个月患者6 min步行距离无显著增加，坚持治疗3个月后，6 min步行距离较前明显增加，CAT评分降低，CRP值较前下降。
CRP是一种血清球蛋白，在炎症因子刺激下，肝细胞大量地合成、分泌[13]。在人血清、脑脊液及胸腹水中可以被检测，其主要功能是宿主对感染的防御作用，对炎症细胞的吞噬作用和调节作用[14]。CRP变化不受患者的个体差异、机体状态及治疗药物的影响，作为炎症标志物，为非特异性的，在正常人血清中浓度低。在组织存在感染性炎症或急性损伤时，CRP可明显升高，当感染控制和组织修复后，CRP迅速下降，与病情变化同步[15]。因此，长期以来CRP被认为是急性感染的敏感指标之一[16]。
近年来越来越多的研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者（包括稳定期）中，血中CRP的浓度较正常者明显增高[17]。CRP与COPD病理生理改变、慢性炎症反应、肺实质破坏等过程密切相关[18]。一项研究指出，血清C反应蛋白含量与肺功能FEV1%、FEV1/FVC呈负相关，这是因为CRP水平高的COPD患者，其气道慢性炎症及气道阻塞越严重[19]。这可能与CRP产生的细胞因子增多，免疫应答紊乱相关[20]。本研究亦表明，稳定期COPD患者，其CRP并没有下降至正常。这是因为COPD患者特异性炎症好转，但非特异性炎症及气流受限仍持续存在，机体处于应激状态，诱导机体产生CRP启动补体系统和吞噬细胞，清除凋亡坏死细胞[21]。通过间断无创正压通气治疗，稳定期COPD患者的CRP浓度下降，可能有以下原因：（1）肺通气改善，缺氧对脏器的损伤减轻；（2）缓解呼吸机疲劳，有利于咳嗽排痰；（3）缺氧改善有利于炎症的控制。因此，患者主观症状改善，运动耐量增加。
随着现代工业和汽车产业的飞速发展，环境空气污染日益严重，慢性阻塞性肺疾病的发病率也逐年增高。大部分患者缺乏门诊随诊观念，在疾病稳定期忽略了必要的康复治疗，病情进展快，增加家庭与社会负担[22]。目前，和心脑血管疾病患者一样，越来越多的COPD的患者开始重视稳定期治疗。无创正压通气的应用，改善了患者生活质量，对减少急性发作和住院频率有一定作用。但需要注意的是，呼吸机治疗参数的个体化，是患者是否坚持治疗的关键。
参考文献
[1]胡建平，汤兵祥，韩俊垒.无创正压通气对稳定期COPD合并呼吸衰竭的疗效观察[J].医药论坛杂志，2014，35（3）：86-87.
[2]何惠英.无创通气治疗COPD合并重症呼吸衰竭的作用[J].临床肺科杂志，2010，15（5）：651-652.
[3]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（2）：67-80. [4]商旭芳，董丽.慢性支气管炎型慢性阻塞性肺疾病患者稳定期诱导痰炎性细胞的表达情况分析[J].四川医学，2016，37（2）：181-184.
[5]唐艳芬，高想，蒋凤荣，等.金荞麦提取物对慢性阻塞性肺病大鼠血清细胞因子及肺组织病理形态学的影响[J].中药新药与临床药理，2014，25（6）：679-683.
[6]尹珊.慢性支气管炎的病因病理[J].社区医学杂志，2011，9（3）：70-71.
[7]杨孔军，吴丹丹.COPD气道重塑相关机制的研究进展[J].临床肺科杂志，2012，11（3）：510-512.
[8]韩辉.舒利迭联合思力华治疗对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的疗效及肺功能的影响[J].实用临床医药杂志，2016，20（3）：135-136.
[9]黄河，施睿，荀细辉，等.COPD患者压力支持通气呼吸力学容积依赖性系数与动态内源性呼气末正压的相关性分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（6）：557-559.
[10]王淑琴.家庭使用无创呼吸机治疗COPD合并慢性呼吸衰竭疗效观察[J].临床合理用药，2015，8（5A）：89-90.
[11]沈洋，肖莉.无创正压通气对急性加重期COPD患者痰液及血液炎性因子水平的影响[J].山东医药，2014，54（31）：14-17.
[12] Renston J P，DiMarco A F，Supinski G S.Respiratory muscle rest using nasal BiPAP ventilation in pacients with stable severe COPD[J].Chest，1994，105（4）：1053-1060.
[13]聶绪强，陈怀红，卞卡.炎症标志物C反应蛋白、超敏C-反应蛋白与糖尿病及其心血管并发症关系研究概述[J].中国现代应用药学，2011，28（1）：26-30.
[14]王晓华.C反应蛋白与稳定期慢性阻塞性肺病及其肺功能关系的临床研究[J].现代实用医学，2010，22（3）：300-301.
[15]毕燕.C反应蛋白水平对反映炎症和创伤转归的价值判断[J].当代医学，2015，21（8）：23-24.
[16]陈梅，蒋明，陈峰.C反应蛋白对慢性阻塞性肺疾病急性感染的监测作用[J].当代医学，2011，17（27）：32-33.
[17]范春红，李明霞，李明，等.COPD患者血清CRP、IL-1β、IL-17水平变化及临床意义[J].临床肺科杂志，2014，19（5）：799-801.
[18]李保国，李沛.慢性阻塞性肺疾病IL-8、CRP、中性粒细胞的变化及作用[J].中国现代医生，2009，47（7）：37-39.
[19]丁德刚，杨爱莲，彭静芳.慢性阻塞性肺疾病患者C反应蛋白与WBC、肺功能变化的临床研究[J].当代医学，2010，16（20）：73-75.
[20]何丹，白淑荣.C反应蛋白在慢性阻塞性肺疾病中的临床意义研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（5）：755-756.
[21]关开华，卢寒冬，梁安伟，等.不同麻醉方法及术后镇痛对妇科手术患者C反应蛋白及补体变化的影响[J].中国医药导报，2012，9（21）：89-91.
[22]郑晓璐，李明生，魏厚华.家庭双水平无创正压机械通气对稳定期极重度COPD患者的疗效观察[J].中国医药导报，2012，9（1）：132-134.
（收稿日期：2016-06-20） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 无创正压通气； COPD稳定期； CAT评分； 6 min步行试验； CRP
【Abstract】 Objective：To observe the effect of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of COPD in stable stage patients quality of life，blood gas analysis and CRP effect.Method：Patients with chronic obstructive pulmonary disease at stable stage were randomly divided into the treatment group and the control group.The control group received routine treatment，the treatment group on the basis of the control group was given noninvasive ventilator assisted ventilation，respectively before treatment，treatment 1 month，treatment for 3 months，observed in patients with blood gas analysis and CRP changes，and CAT score，6 minutes walk test were evaluated.Result：Noninvasive positive pressure ventilation therapy on chronic obstructive pulmonary disease（COPD） showed no effect，but the treatment group patients quality of life（QOL） and C-reactive protein（CRP） than those of the control group improved，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Non invasive positive pressure ventilation in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD） can improve the quality of life of patients，reduce CRP value，it is worth of clinical promotion.
【Key words】 Noninvasive positive pressure ventilation； Stable phase COPD； CAT score； 6 minute walk test； CRP
First-author’s address：Guangdong Medical University，Zhanjiang 524003，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.012
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种临床上常见的中老年疾病，主要以气流受限为特征，且呈进行性发展。COPD患病率、致残率逐年上升，死亡率已居全球疾病死亡率第四位[1]。使用无创机械通气（BiPAP）治疗，可改善通气，使呼吸肌得到休息，有利于呼吸肌疲劳的恢复。无创呼吸机通过呼气相压力支持，克服了呼气末正压，且不增加呼气末肺容量，有利于改善换气功能，提高血氧分压[2]。无创正压通气在COPD急性期治疗中已广泛应用，但在COPD稳定期尚未普及。本文拟无创正压通气联合常规药物治疗COPD稳定期患者，观察到其血气分析无改善，但生活质量改善，CRP降低，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014-2015年本院呼吸内科门诊诊断为重-极重度慢性阻塞性肺疾病患者32例，诊断标准均符合我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南中制定的诊断标准[3]。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。将32例患者按照随机数字表法分为治疗组15例和对照组17例。治疗组男9例，女6例，平均年龄（72.1±6.2）岁；对照组男10例，女7例，平均年龄（70.8±5.9）岁。按病情分级，重度阻塞性通气功能障碍11例，极重度阻塞性通气功能障碍21例。两组患者性别、年龄、病情轻重、吸烟史等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 排除标准 （1）不能耐受无创呼吸机治疗者；（2）合并有严重基础疾病，如心、肝、肾功能不全者；（3）精神疾病患者；（4）观察期间出现急性加重需住院治疗患者；（5）治疗期间依从性差的患者。 1.3 治疗方法 对照组给予氨茶碱、支气管舒张剂、少剂量地塞米松等常规药物的治疗，治疗组在常规治疗基础上给予每日不少于2 h BiPAP呼吸机治疗，第一周不少于5 d，以后每周不少于3 d。
1.4 观察指标 分别于治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月后，通过CAT评分表、6 min步行试验对两组患者进行生活质量的评价，并检测两组患者的血气分析、CRP。
1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组静脉血CRP比较 治疗前两组静脉血CRP比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后治疗组CRP较前下降，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者血气分析比较 治疗前两组患者氧分压、二氧化碳分压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者氧分压、二氧化碳分压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.3 两组6 min步行距离比较 治疗前两组6 min步行距离比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后治疗组步行距离较治疗前增加，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 两组CAT评分比较 治疗前两组CAT评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后治疗组评分较前下降，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
3 讨论
COPD与慢性支气管炎密切相关[4]。在炎症急性期，支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，纤毛倒状、变短、粘连，部分脱落[5]。缓解期黏膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，分泌物储留[6]。慢性炎症导致气道壁的损伤和修复过程循环发生。
稳定期COPD患者存在气流受限[8]。内源性呼气末正压（PEEPi）的存在，致吸气阻力增加，增加了患者的吸气做功，易出现呼吸肌疲劳[9]。此外，重度以上的COPD患者在稳定期也存在二氧化碳潴留[10]，長期以来，呼吸中枢对二氧化碳升高的敏感性降低，呼吸运动的驱动力不足。无创正压通气（NIPPV）通过与患者建立同步呼吸的正压通气，减少吸气做功，增加单位时间通气量。同时，无创呼吸机在呼气阶段也产生正压，管路内始终存在持续的气流，提供外源性呼气末正压而保持气道开放，降低因气道阻塞而产生的气流阻力，以便及时把患者呼出的废气冲刷出管路，避免重复呼吸[11]。无创正压通气治疗AECOPD已非常广泛，但在稳定期COPD患者中的疗效仍存在争议，许多研究结果并不一致。Renston等[12]发现稳定期重症COPD患者间断应用BiPAP治疗，可以提高患者的运动耐力，改善呼吸困难程度，但是对血气水平无明显改善，与本研究结果相一致。本研究中两组患者治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月，其血气中PO2、PCO2无明显改善，但通过6 min步行试验及CAT评分来评价患者的生活质量可发现，治疗后1个月患者6 min步行距离无显著增加，坚持治疗3个月后，6 min步行距离较前明显增加，CAT评分降低，CRP值较前下降。
CRP是一种血清球蛋白，在炎症因子刺激下，肝细胞大量地合成、分泌[13]。在人血清、脑脊液及胸腹水中可以被检测，其主要功能是宿主对感染的防御作用，对炎症细胞的吞噬作用和调节作用[14]。CRP变化不受患者的个体差异、机体状态及治疗药物的影响，作为炎症标志物，为非特异性的，在正常人血清中浓度低。在组织存在感染性炎症或急性损伤时，CRP可明显升高，当感染控制和组织修复后，CRP迅速下降，与病情变化同步[15]。因此，长期以来CRP被认为是急性感染的敏感指标之一[16]。
近年来越来越多的研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者（包括稳定期）中，血中CRP的浓度较正常者明显增高[17]。CRP与COPD病理生理改变、慢性炎症反应、肺实质破坏等过程密切相关[18]。一项研究指出，血清C反应蛋白含量与肺功能FEV1%、FEV1/FVC呈负相关，这是因为CRP水平高的COPD患者，其气道慢性炎症及气道阻塞越严重[19]。这可能与CRP产生的细胞因子增多，免疫应答紊乱相关[20]。本研究亦表明，稳定期COPD患者，其CRP并没有下降至正常。这是因为COPD患者特异性炎症好转，但非特异性炎症及气流受限仍持续存在，机体处于应激状态，诱导机体产生CRP启动补体系统和吞噬细胞，清除凋亡坏死细胞[21]。通过间断无创正压通气治疗，稳定期COPD患者的CRP浓度下降，可能有以下原因：（1）肺通气改善，缺氧对脏器的损伤减轻；（2）缓解呼吸机疲劳，有利于咳嗽排痰；（3）缺氧改善有利于炎症的控制。因此，患者主观症状改善，运动耐量增加。
随着现代工业和汽车产业的飞速发展，环境空气污染日益严重，慢性阻塞性肺疾病的发病率也逐年增高。大部分患者缺乏门诊随诊观念，在疾病稳定期忽略了必要的康复治疗，病情进展快，增加家庭与社会负担[22]。目前，和心脑血管疾病患者一样，越来越多的COPD的患者开始重视稳定期治疗。无创正压通气的应用，改善了患者生活质量，对减少急性发作和住院频率有一定作用。但需要注意的是，呼吸机治疗参数的个体化，是患者是否坚持治疗的关键。
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[8]韩辉.舒利迭联合思力华治疗对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的疗效及肺功能的影响[J].实用临床医药杂志，2016，20（3）：135-136.
[9]黄河，施睿，荀细辉，等.COPD患者压力支持通气呼吸力学容积依赖性系数与动态内源性呼气末正压的相关性分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（6）：557-559.
[10]王淑琴.家庭使用无创呼吸机治疗COPD合并慢性呼吸衰竭疗效观察[J].临床合理用药，2015，8（5A）：89-90.
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[17]范春红，李明霞，李明，等.COPD患者血清CRP、IL-1β、IL-17水平变化及临床意义[J].临床肺科杂志，2014，19（5）：799-801.
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[21]关开华，卢寒冬，梁安伟，等.不同麻醉方法及术后镇痛对妇科手术患者C反应蛋白及补体变化的影响[J].中国医药导报，2012，9（21）：89-91.
[22]郑晓璐，李明生，魏厚华.家庭双水平无创正压机械通气对稳定期极重度COPD患者的疗效观察[J].中国医药导报，2012，9（1）：132-134.
（收稿日期：2016-06-20） （本文编辑：程旭然）