摘要：目的 通过对1名服用伏立康唑过程中产生全身大汗、肌肉紧张、表情痛苦，指压腹部痛苦不适的患者进行分析，为临床用药提供参考。方法 82岁男性患者，入院诊断为高血压、肺部感染、脑出血后遗症等疾病，治疗过程中使用伏立康唑抗真菌治疗，产生不良反应，参阅相关文献及工具书，对病例进行分析。结果 用药三天，均有全身大汗、肌肉紧张、表情痛苦的症状，伏立康唑的不良反应可能性不大，很有可能是药物相互作用的情况。结论 伏立康唑抗真菌治疗效果显著，但用于并发症多的老年人，药物的相互作用，有可能会引起全身大汗、肌肉紧张、表情痛苦等不适，在实际药物治疗中应当考虑此不良反应发生的可能性。
关键词：伏立康唑;痛苦不适;不良反应;病理分析
【中图分类号】R4 【文獻标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）12--01
伏立康唑（voriconazole）主要用于念珠菌、新生隐性球菌、曲霉菌、克鲁斯念珠菌等真菌引起的感染，具有抗菌谱广、生物利用度高且可通过血脑屏障等特点[1]。该药物治疗时耐受性良好，最常见的不良反应包括神经系统损害、视觉障碍等，目前报道伏立康唑引起全身大汗、肌肉紧张、表情痛苦等不适症状的文献极少[2-3]。现对1例服用伏立康唑产生全身大汗、肌肉紧张、表情痛苦等不适的病例进行分析，具体如下。
1 病史及材料摘要
患者，男，82岁，体重42kg，有高血压病史，癫痫发作史，否认已知药物及食物过敏史，长期有慢性咳嗽、咳痰史，偶有活动后气促症状。2020年03月26日，转入我院进行脑出血后遗症康复治疗。2020年4月20日开始给予伏立康唑胶囊抗真菌治疗，连续服用伏立康唑三天，用药三天，均有全身大汗、肌肉紧张等症状，每次均持续1～3min，能自行缓解，但很快再次出现上述症状，指压腹部有痛苦不适，停用该药当天，以上症状逐渐减少发作次数，过后不再出现症状。
查体（2020/03/27）：T36.5℃，脉搏71次∕min，呼吸19次∕min，收缩压122 mmHg，舒张压63mmHg，血氧饱和度99%，神志清楚，失语，痴呆，检查欠合作，两肺听诊呼吸音粗，左下肺闻及少许痰鸣音，两肺未闻及明显干啰音，心率82次∕min，律齐，各瓣膜区听诊未闻及杂音，腹软，留置胃造瘘管，管周皮肤无渗血、渗液，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双足趾见少许散在淡红色皮疹，部分形成水泡。
血生化（2020/03/27）：肌酐110.20µmol/L↑。尿素氮8.98mmol/L↑，白蛋白35.50g/L，前白蛋白193.00mg/L↓，肌红蛋白122.00ng/mL↑，C反应蛋白3.30mg/L。
急查（2020/04/22） ：肌酸激酶241.30U/L↑，磷0.80mmol/L↓，白蛋白35.50g/L，前白蛋白193.00mg/L↓，肌红蛋白128.91ng/mL↑，C反应蛋白26.40mg/L↑，a-淀粉酶56.9U/L，尿蛋白酶130U/L.
全腹部CT平扫（2020/04/22）：①胃前壁造瘘术后改变;②膀胱结石;③前列腺钙化;
2 药师分析与建议
全腹部CT平扫发现右侧髋关节周围密度增高影：有骨化性肌炎的可能[4]。检查结果（2020/04/21）：肌酸激酶241.30U/L↑，肌红蛋白128.91ng/mL↑，C反应蛋白26.40mg/L。肌酸激酶的正常参考值为：成人男性50.0～200.0U/L，成年女性40.0～180.0U/L，参考正常值，有骨骼肌溶解的可能性;肌红蛋白对比检查结果（2020/03/27）有所上升，有骨骼肌病变的可能性，但指征不明显。
伏立康唑广泛被肝细胞CYP的同工酶代谢，主要的作用酶为CYP2C19与CYP3A4，体外研究表明伏立康唑抑制这3种酶。至今鉴定出8个代谢物，其中最主要的为N-氧化代谢物，占循环系统中代谢物的72%，并且它还抑制其它CYP2C19和CYP3A4作用物的代谢。单剂量静脉注射伏立康唑，80%的药物是以代谢物出现在尿中，24%在便中;口服伏立康唑，则为83%和22%。伏立康唑的消除半衰期依赖于剂量，单剂量口服200mg，12h后服用单剂量400mg时，消除半衰期为6h[5]。
横纹肌溶解症（rhabdamyolysis RML）是一组由于各种原因所致的骨骼肌损伤、细胞膜破坏、细胞内容物释放入血液中的临床综合征，严重时可致急性肾衰竭（ARF）。从直接肌肉伤到先天性肌细胞代谢异常的很多原因均可导致RML，乙醇或者药物滥用、挤压伤、癫痫发作为最常见病因。降脂药阿托伐他汀是羟甲戊二酰辅酶A（HMG2CoA）还原酶抑制剂对横纹肌有直接毒性作用，可致横纹肌溶解。阿托伐他汀主要经CYP3A4酶系统代谢，伏立康唑与阿托伐他汀合用，抑制肝药酶CYP3A4的作用，导致阿托伐他汀药物血药浓度升高，可能会引起RML。
综上所述及参考各项指标，该患者虽未达到横纹肌溶解症的诊断标准，但是因为患者有癫痫发作史，甲状腺功能减退症，同时服用伏立康唑和阿托伐他汀，这些都是易引起RML的因素。建议立即停用伏立康唑;如病情需要，必须使用伏立康唑抗真菌治疗时，可以使用不经CYP酶系统代谢的降脂药物代替阿托伐他汀。
3讨论
总之，伏立康唑作为治疗老年重症患者不良反应较常见。因此临床在应用伏立康唑时应仔细阅读说明书，充分了解药品可能出现的不良反应及药物相互作用，合理调整治疗方案。
参考文献：
[1] JOHNSON LB，KAUFFMAN CA.VORICONAZOLE：a new triazole antifungal agent [J].Clin Infect Dis，2003，36（5）：630-637.
[2] 李光辉，张婴元.三唑类抗真菌新药：伏立康唑.中国抗感染化疗杂志.2003，3（4）：246.
[3] 官东秀，冯祚臻，俸小平等.伏立康唑药物不良反应文献分析.齐鲁药事.2009，08.
[4] 顾翔，白荣洁，屈辉等.骨化性肌炎的X线、CT及MRI表现.中华放射学杂志.2009，09：982-985.
[5] 申兰慧，石涛，张岩等.新一代广谱抗真菌药伏立康唑.东南大学学报（医学版）.2004，23（1）：62-67.