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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
创伤性休克在平、战时均常见,其发生率与致伤物性质、损伤部位、失血程度、生理状况和伤后早期处理的好坏均有关。平时外伤中,由于严重多发伤的发生率日益增多,创伤性休克的发生率也随之增高多发伤中休克的发生率可高达50%以上。因此,不论平时或战时,创伤性休克都是创伤救治中早期死亡的重要原因。
创伤休克是临床常见急危重症,也是创伤性死亡的常见原因之一,近几年意外伤害致多发伤及复合伤等严重创伤的病例增加,而且患者病情复杂、危重,并发症多、致残率、死亡率高。其中部分病例因内出血发生休克,早期病情阳性体征不明显,容易被误诊或忽视,失去最佳救治时机。因此,必须掌握创伤性休克患者处理原则,早期正确判断与科学救治是病人抢救成功的关键。
创伤性休克最重要的原因是活动性的大出血和重要脏器伤所致的生理功能紊乱,有时只有紧急手术才能使休克向好的方向转化。手术对伤员固然是沉重的打击和负担,甚至可使休克加重,但如不除去病因,休克将继续恶化,故应果断采取手术治疗。如活动性大出血,只有迅速止血,休克才能得到救治,内出血一经确诊,应在输血补液的同时,选择有利的手术时机。如果内出血不严重,原则上应在血容量基本补足、血压上升到10.7～12.0kPa(80～90mmHg)、休克初步纠正后进行手术;如出血速度快,伤情波动明显,估计不除去病因休克无法纠正时,则应在积极补充血容量的同时,紧急手术。紧急情况下的手术治疗,常只能根据有限体征和检查数据做出决定。绝不能因为缺少某些诊断依据而延误抢救时机。
创伤性休克的早期判断是最关键的环节:①询问病史:了解病人或家属,创伤的性质、时间、损伤部位,严重程度、判断是否有内出血存在。②密切观察临床症状变化:休克病人的诊断应遵循个体化原则,部分病人在临床表现达到休克诊断标准时,其休克过程已经进行了一半或到了不可逆转救治的程度,因此,对创伤入院病人重点强调测血压,并在血压明显变化之前,观察病人的呼吸频率、心率快慢、神志改变是欣快还是淡漠,精神紧张,皮肤温度、潮湿度、尿量是否减少,收缩压是否轻度升高,对病情及病人的状态给予正确评估,尤其对平卧病人颈部收缩、萎缩、紧张应有科学正确分析,尽早对创伤性休克有早期认识,以便更早地采取救治措施,阻止休克进展到下一阶段。③查体及辅助检查提供休克早期发生的依据:注意体征上的变化,颜面血色是否存在渐苍白,皮温是否存在上腹部压痛、腹肌紧张等内出血的体征,四肢是否有畸形、肿胀等骨折,可及时行腹部超声或X线检查或行腹腔穿刺是否抽出不凝血液。
对创伤性休克病人的及时恰当护理,也是成功救治的手段之一。对疑有休克者应采取仰卧位,下肢抬高20～30°,给予鼻管或面罩吸氧,若严重低血氧行气管插管和机械通气或用呼气未正压通气与高浓度吸氧,由最初吸入纯氧开始,根据血气分析监测结果调整吸入氧气的浓度,维持在80mmHg以上或血氧饱和度>95%。
迅速开通静脉通道:创伤性休克由于失血造成低血容量,组织灌注不足,故患者末梢浅者静脉循环血量不足,血管不充盈,管腔扁窄,内径变小,静脉穿刺困难,延误抢救时机,因此要快速选择足内踝,大隐静脉及前臂责要静脉穿刺,最好应用留置针。
及时补充血容量,早期抗休克的关键,一般常用液体3种,晶体液、胶体及血液。①首先估计晶体液输入量,可在1～4小时内快速输入2000～4000ml,平衡盐溶液生理盐水,对严重创伤或失血性休克可在半小时左右输入1000～1500ml平衡盐溶液生理盐水,7.5%的生理盐水迅速补充血容量,扩张毛细血管前,改善血管的微循环10分钟后血压逐渐回升,并能维持30分钟,每次50ml静脉注射,间隔15～20分钟,总量不超过400ml,高渗氯化钠刺激组织坏死过量使用易引起细胞脱水,但优点是复苏时,所需液体量少并发症发生率低,旦尚有正性肌力和扩张血管的作用。②胶体含有大量血浆蛋白或淀粉,是治疗低血容量休克的理想液体。a.右旋糖苷:对于失血性休克用中分子,其扩容时间可保持24小时,每天用量不足应超过1000ml,中度休克尿少时慎用。b.白蛋白:人体血浆蛋白,5%白蛋白溶液扩充血容量作用迅速,但易导致或加重水肿。c.羟乙基淀粉:支链淀粉衍生物,扩容时间长,其成分的40%可维持24小时,能降低循环性可溶性黏附分子的释放,减轻血管内皮细胞损伤。③输血:对失血性休克,补充血液是治救的关键所在,特别是重度失血性休克,应尽早输新鲜血,或成分输血或新鲜浓缩红细胞配合晶体液输入,可纠正血容量不足又可改善重要脏器的血红蛋白量不足,导致能量代谢障碍。
休克各项指标检测:休克各项指标检测有助及早发现休克,及休克的转归情况。心率减慢及脉搏有力提示休克好转,脉压变小是休克早期的敏感指标,神志反映大脑灌注情况,尿量增加反映肾脏灌注增加的早期标准。
保暖纠正低体温:休克低血容量使腹腔内脏及皮肤血管强烈收缩导致产热减少,体温下降,大量液体输入,周围环境等,亦可引起体温降低,加重休克,因此保暖是纠正休克的重要措施,应立即提高室内温度,增加棉被保暖输入液体温度不可接近体温,以尽快改善体温有助循环改善,纠正休克,但禁止体表加温以破坏机体调节作用,且体温局部升高可增加局部组织代谢反而加重局部缺血缺氧程度,甚至坏死。
心理干预:创伤病人本身就产生强烈心理反应,紧张恐惧痛苦等,因此要给予必要心理干预,以消除不安情绪,增加治疗信心及增加依从性配合治疗,危重病人还要陪护进行心理干预,正确理解病情,配合治疗保证抢救工作顺利进行,早使病人脱离危重状况。
总之,创伤性休克临床处理原则中各个环节缺一不可,均是成功救治的关键措施,但医务人员更应该把握早期判断及时补液,扩容等休克早期关键点,以便使患者取得良好的抢救结果,挽救病人的生命。
参考文献
1 牟灵英,冀玲,历德凤,等.创伤性失血性休克急救中相关问题调查分析[J],山东医药,2004,44(8):52-53.
2 姚元章,程晓武,周旋,等.影响创伤失血性休克病人预后的危险因素分析.中国实用外科杂志,2000,7,20(7):409-4103.
创伤性休克在平、战时均常见,其发生率与致伤物性质、损伤部位、失血程度、生理状况和伤后早期处理的好坏均有关。平时外伤中,由于严重多发伤的发生率日益增多,创伤性休克的发生率也随之增高多发伤中休克的发生率可高达50%以上。因此,不论平时或战时,创伤性休克都是创伤救治中早期死亡的重要原因。
创伤休克是临床常见急危重症,也是创伤性死亡的常见原因之一,近几年意外伤害致多发伤及复合伤等严重创伤的病例增加,而且患者病情复杂、危重,并发症多、致残率、死亡率高。其中部分病例因内出血发生休克,早期病情阳性体征不明显,容易被误诊或忽视,失去最佳救治时机。因此,必须掌握创伤性休克患者处理原则,早期正确判断与科学救治是病人抢救成功的关键。
创伤性休克最重要的原因是活动性的大出血和重要脏器伤所致的生理功能紊乱,有时只有紧急手术才能使休克向好的方向转化。手术对伤员固然是沉重的打击和负担,甚至可使休克加重,但如不除去病因,休克将继续恶化,故应果断采取手术治疗。如活动性大出血,只有迅速止血,休克才能得到救治,内出血一经确诊,应在输血补液的同时,选择有利的手术时机。如果内出血不严重,原则上应在血容量基本补足、血压上升到10.7～12.0kPa(80～90mmHg)、休克初步纠正后进行手术;如出血速度快,伤情波动明显,估计不除去病因休克无法纠正时,则应在积极补充血容量的同时,紧急手术。紧急情况下的手术治疗,常只能根据有限体征和检查数据做出决定。绝不能因为缺少某些诊断依据而延误抢救时机。
创伤性休克的早期判断是最关键的环节:①询问病史:了解病人或家属,创伤的性质、时间、损伤部位,严重程度、判断是否有内出血存在。②密切观察临床症状变化:休克病人的诊断应遵循个体化原则,部分病人在临床表现达到休克诊断标准时,其休克过程已经进行了一半或到了不可逆转救治的程度,因此,对创伤入院病人重点强调测血压,并在血压明显变化之前,观察病人的呼吸频率、心率快慢、神志改变是欣快还是淡漠,精神紧张,皮肤温度、潮湿度、尿量是否减少,收缩压是否轻度升高,对病情及病人的状态给予正确评估,尤其对平卧病人颈部收缩、萎缩、紧张应有科学正确分析,尽早对创伤性休克有早期认识,以便更早地采取救治措施,阻止休克进展到下一阶段。③查体及辅助检查提供休克早期发生的依据:注意体征上的变化,颜面血色是否存在渐苍白,皮温是否存在上腹部压痛、腹肌紧张等内出血的体征,四肢是否有畸形、肿胀等骨折,可及时行腹部超声或X线检查或行腹腔穿刺是否抽出不凝血液。
对创伤性休克病人的及时恰当护理,也是成功救治的手段之一。对疑有休克者应采取仰卧位,下肢抬高20～30°,给予鼻管或面罩吸氧,若严重低血氧行气管插管和机械通气或用呼气未正压通气与高浓度吸氧,由最初吸入纯氧开始,根据血气分析监测结果调整吸入氧气的浓度,维持在80mmHg以上或血氧饱和度>95%。
迅速开通静脉通道:创伤性休克由于失血造成低血容量,组织灌注不足,故患者末梢浅者静脉循环血量不足,血管不充盈,管腔扁窄,内径变小,静脉穿刺困难,延误抢救时机,因此要快速选择足内踝,大隐静脉及前臂责要静脉穿刺,最好应用留置针。
及时补充血容量,早期抗休克的关键,一般常用液体3种,晶体液、胶体及血液。①首先估计晶体液输入量,可在1～4小时内快速输入2000～4000ml,平衡盐溶液生理盐水,对严重创伤或失血性休克可在半小时左右输入1000～1500ml平衡盐溶液生理盐水,7.5%的生理盐水迅速补充血容量,扩张毛细血管前,改善血管的微循环10分钟后血压逐渐回升,并能维持30分钟,每次50ml静脉注射,间隔15～20分钟,总量不超过400ml,高渗氯化钠刺激组织坏死过量使用易引起细胞脱水,但优点是复苏时,所需液体量少并发症发生率低,旦尚有正性肌力和扩张血管的作用。②胶体含有大量血浆蛋白或淀粉,是治疗低血容量休克的理想液体。a.右旋糖苷:对于失血性休克用中分子,其扩容时间可保持24小时,每天用量不足应超过1000ml,中度休克尿少时慎用。b.白蛋白:人体血浆蛋白,5%白蛋白溶液扩充血容量作用迅速,但易导致或加重水肿。c.羟乙基淀粉:支链淀粉衍生物,扩容时间长,其成分的40%可维持24小时,能降低循环性可溶性黏附分子的释放,减轻血管内皮细胞损伤。③输血:对失血性休克,补充血液是治救的关键所在,特别是重度失血性休克,应尽早输新鲜血,或成分输血或新鲜浓缩红细胞配合晶体液输入,可纠正血容量不足又可改善重要脏器的血红蛋白量不足,导致能量代谢障碍。
休克各项指标检测:休克各项指标检测有助及早发现休克,及休克的转归情况。心率减慢及脉搏有力提示休克好转,脉压变小是休克早期的敏感指标,神志反映大脑灌注情况,尿量增加反映肾脏灌注增加的早期标准。
保暖纠正低体温:休克低血容量使腹腔内脏及皮肤血管强烈收缩导致产热减少,体温下降,大量液体输入,周围环境等,亦可引起体温降低,加重休克,因此保暖是纠正休克的重要措施,应立即提高室内温度,增加棉被保暖输入液体温度不可接近体温,以尽快改善体温有助循环改善,纠正休克,但禁止体表加温以破坏机体调节作用,且体温局部升高可增加局部组织代谢反而加重局部缺血缺氧程度,甚至坏死。
心理干预:创伤病人本身就产生强烈心理反应,紧张恐惧痛苦等,因此要给予必要心理干预,以消除不安情绪,增加治疗信心及增加依从性配合治疗,危重病人还要陪护进行心理干预,正确理解病情,配合治疗保证抢救工作顺利进行,早使病人脱离危重状况。
总之,创伤性休克临床处理原则中各个环节缺一不可,均是成功救治的关键措施,但医务人员更应该把握早期判断及时补液,扩容等休克早期关键点,以便使患者取得良好的抢救结果,挽救病人的生命。
参考文献
1 牟灵英,冀玲,历德凤,等.创伤性失血性休克急救中相关问题调查分析[J],山东医药,2004,44(8):52-53.
2 姚元章,程晓武,周旋,等.影响创伤失血性休克病人预后的危险因素分析.中国实用外科杂志,2000,7,20(7):409-4103.