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[摘要] 目的 对多模式镇痛对于胸科手术术后镇痛效果和不良反应进行观察，以期找到更为安全有效的胸科手术术后镇痛方式。 方法 将60例择期接受胸科手术的患者随机分为实验组和对照组，每组30例，实验组患者在关胸前由手术者使用罗哌卡因进行肋间神经的阻滞，在手术结束之前30min静脉注射帕瑞昔布钠，并于手术结束时给予舒芬太尼以自控镇痛；对照组在手术结束时给予舒芬太尼以自控镇痛。于患者经静脉给药自控镇痛（PCIA）开始后第2、4、6、8、12、24、48、72h对镇静（Ramsay评分）和镇痛（VAS评分）效果观察记录，同时对不良反应发生情况进行观察。 结果 相较于对照组，实验组患者PCA有效按压次数、舒芬太尼用量、舒适状态评分、静止和活动状态下VAS评分明显下降，对照组PCA按压次数较实验组上升（P<0.05）；两组患者在术后胸闷、皮肤瘙痒、恶心呕吐、排气时间、镇静评分、生命体征等副作用发生率均没有显著差异（P>0.05）。 结论 多模式镇痛对于胸科手术术后镇痛效果良好，有临床推广价值。
[关键词] 多模式镇痛；胸科手术；自控镇痛
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-115-04
多模式镇痛主要通过在疼痛的生理病理机制所处不同靶位和时相进行作用从而取得最优的治疗效果，使用单一的镇痛措施很难解决胸科手术复杂的情况，因此在部分临床治疗中不能实现较好的术后疼痛的镇痛效果[1]。多模式镇痛的原则为结合使用镇痛药和区域性麻醉技术以减少手术后的患者应激、正确引导、肠道营养的早日恢复以及有效镇痛帮助病人早日活动[2]。本次研究对多模式镇痛对于胸科手术术后的镇痛效果和不良反应进行观察，以期找到更为安全有效的胸科手术术后的镇痛方式，具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例患者均择期接受肺部疾病开胸手术，ASA（I～II）级，包括男36例，女24例，平均年龄（39.1±14.7）岁，平均体重为（58.3±12.1）kg，随机分成多模式镇痛组（实验组），包括男20例，女10例，
平均年龄（42.3±16.5）岁，平均体重（61.4±9.7）kg；单一镇痛组（对照组）包括男16例，女14例，平均年龄（39.6±13.7）岁，平均体重为（58.3±12.9）kg，两组患者的体重、性别和年龄上均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。在手术后对患者继续观察72h。
1.2 纳入标准
（1）患者开胸手术原因为肺部疾病，包括肺癌、肺挫裂伤，自发性气胸、肺大疱，闭式引流术后持续漏气，气胸反复发作[3]。（2）患者自愿接受开胸手术治疗。（3）患者知情，签署同意书。
1.3 排除标准
（1）术前长期使用阿片类药物治疗的患者；（2）术前合并严重肝肾疾病史患者；（3）呼吸道疾病，在术后需要机械通气，呼气峰流速（PEF）、第1秒用力呼气量（FEV1）、术前用力肺活量（FVC）比预测值的80%低的患者[4]。
1.4 镇痛方法
实验组采用多模式镇痛，在关胸前由手术者使用0.5%盐酸罗哌卡因20mL，分别于上两肋与下一肋间以及开胸肋间注射，在手术结束之前30min静脉注射40mg帕瑞昔布钠，并于手术结束时给予患者舒芬太尼以自控镇痛。对照组采用单一模式镇痛，在手术结束时给予患者舒芬太尼以自控镇痛。镇痛泵具体配置和设定[5]：将舒芬太尼溶于0.9%生理盐水中，调配浓度至1g/mL，背景持续输注的速率为2mL/h，PCA的使用剂量为2mL，锁定时间15min，实验组和对照组舒芬太尼、PCA一直使用到术后72h。
1.5 观察指标
于患者经静脉给药自控镇痛（PCIA）开始后第2、4、6、8、12、24、48、72h对镇静（Ramsay评分）和镇痛（VAS评分）效果观察记录，同时对不良反应的发生情况进行观察。各时间段使用舒芬太尼的剂量、PCA按压次数以及胸闷、皮肤瘙痒等副反应的发生次数和时间，患者排气时间。
1.6 疗效标准
每一时间点镇痛的效果：通过VAS评分对活动及静止状态下胸部切口的疼痛状况进行间接观察。Ramsay镇静评分标准[6]：烦躁、不安静为1分；安静合作为2分；可听从指令、嗜睡为3分；睡眠状态，可唤醒为4分；呼吸的反应迟钝为5分；深睡状态，且呼唤不醒为6分。其中2～4分则代表镇静效果满意，5～6分则代表镇静可能过度。VAS评分[7]：0～3分表示完全镇痛；4～5分表示轻度痛，6～7分表示中度痛，7分以上则表示剧痛。
1.7 统计学处理
统计学分析使用SPSS13.0软件，计量资料以（）表示，同组之间各时间点的比较使用t检验，计数资料的组间比较使用x2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者术后72h不同时间点活动及静止状态下的VAS评分比较，实验组VAS评分显著低于对照组（P<0.01）。见表1。相较于实验组患者，手术后的各时间段PCA按压次数和舒芬太尼食用量，实验组显著低于对照组（P<0.05）。手术后72h不同各时间点的镇静Ramsay评分两组无显著差异（P>0.05）。均为2～4分，镇静满意。
3 讨论
多模式镇痛可以对术后的生理病理反应进行控制，大大加速患者恢复速度并使住院时间缩短。接受胸、腹部手术的病人通过多模式镇痛，肠道功能较早恢复，疼痛评分较低，插管期较短，蛋白缺损减少，代谢应激和内分泌反应降低，可以较早离开重症监护室[8]。
胸科手术完成后及时有效的镇痛非常重要，这不但可以安抚患者，更重要的是可以帮助患者尽早恢复呼吸功能（没有夹板效应或者主动式呼吸），加深呼吸，尽早离床，有效使肺部并发症的发生得到控制[9]。正常呼吸以及深呼吸可能会造成皮肤牵拉而引起切口的痛感，患者在术后经常使用收缩呼气肌以对皮肤的切口牵张进行防止，减少牵拉皮肤切口。使用主动呼气可使吸气造成的切口的牵张迅速减少，由于用力呼气之前无法深吸气导致咳嗽的无力。咳嗽无力、主动呼吸、夹板效应可导致肺不张、气道闭合和分泌物排除困难[10]。 本次研究中实验组采取帕瑞昔布钠（选择性COX-2抑制剂），罗哌卡因进行肋间的神经阻滞和舒芬太尼PCIA综合镇痛模式。首先，选择性的COX-2抑制剂可使中枢和外周COX-2表达得到有效抑制，前列腺素合成减少，痛觉超敏受到抑制，痛阈提高，以实现减轻疼痛和术后镇痛的效果[11]。其次，选取罗哌卡因进行肋间的神经阻滞，使组织损伤后致痛物质或炎症介质在外周神经末梢发生作用所导致的原发以及继发性的痛觉过敏过程被阻断，同时使伤害性的冲动传向脊髓的过程被阻断[12]。采用强效的阿片类药物舒芬太尼进行PCIA，和上述的两种方法相联合，可使用药量减少，在相关不良反应减少的同时使镇痛药的血药浓度得以维持至最低的有效浓度（MEAC）之上[13]。
本次研究中采用的多模式镇痛，相较于对照组，实验组患者的PCA有效按压次数、舒芬太尼用量、舒适状态评分、静止和活动状态下的VAS评分明显下降，对照组的PCA按压次数较实验组上升（P<0.05）；两组患者在术后的胸闷、皮肤瘙痒、恶心呕吐、排气时间、镇静评分、生命体征等副作用发生率均没有显著的差异（P>0.05）。
综上，多模式镇痛对于胸科手术术后的镇痛效果良好，有临床推广价值。
[参考文献]
[1] 嵇晓阳，鲁刚，袁燕，等.肋间神经阻滞复合芬太尼静脉多模式镇痛用于胸科术后的效果观察[J].中国现代医药杂志，2009，10（11）：95-96.
[2] 宋洁，夏晓琼，夏书江，等.布托啡诺在胸科手术后多模式镇痛的临床研究[J].安徽医药，2012，16（4）：512-514.
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[3] 杨庆，林财珠.氟比洛芬酯对开胸手术患者围术期多模式镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（6）：610-611.
[4] 晁华绒，王晖，张昕，等.多模式镇痛用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的临床观察[J].陕西医学杂志，2011，40（8）：1001-1003.
[5] 陈爽，苏毅，刘沂.塞来昔布联合帕瑞昔布钠超前镇痛方案对胸腰椎后路手术术后镇痛的效果观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（1）：37-41.
[6] 聂卫华，任丽英，王英丽，等.不同镇痛方式对开胸术后患者镇痛效果及并发症的影响[J].Journal of Nursing （China），2012，19（6）：71-73.
[7] 张毅，张琴，游艳艳，等.帕瑞昔布钠联合阿片类镇痛药和B超引导椎旁神经阻滞对于非心脏手术开胸术后镇痛效果评价[J].华中科技大学学报（医学版），2013，42（4）：419-423.
[8] 曹雷，李成辉.肋问神经阻滞联合静脉自控镇痛应用于胸腔镜肺大疱切除术后镇痛的效果观察[J].广西医学，2013，35（10）：1361-1362.
[9] 宋洁，夏晓琼，夏书江，等.布托啡诺在胸科手术后多模式镇痛的临床研究[J].安徽医药，2012，16（4）：512-514.
[10] 陈祺，李康华.多模式超前镇痛在关节置换手术中镇痛效果的评估[J].福建医药杂志，2011，33（3）：27-30.
[11] 张帮健，吴勇，沈娟.右美托咪啶超前镇痛用于开胸手术患者术后镇痛的效果观察[J].西部医学，2013，25（5）：752-754.
[12] 任金婵，范慧慧，刘刚，等.围术期疼痛管理在开胸术后舒芬太尼硬膜外镇痛中的应用[J].河北医药，2013，35（1）：91-92.
[13] 李祥，俞文军，李富贵.多模式镇痛应用于胸科手术的临床观察[J].青海医药杂志，2012，42（1）：8-11.
（收稿日期：2014-04-23）
[关键词] 多模式镇痛；胸科手术；自控镇痛
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-115-04
多模式镇痛主要通过在疼痛的生理病理机制所处不同靶位和时相进行作用从而取得最优的治疗效果，使用单一的镇痛措施很难解决胸科手术复杂的情况，因此在部分临床治疗中不能实现较好的术后疼痛的镇痛效果[1]。多模式镇痛的原则为结合使用镇痛药和区域性麻醉技术以减少手术后的患者应激、正确引导、肠道营养的早日恢复以及有效镇痛帮助病人早日活动[2]。本次研究对多模式镇痛对于胸科手术术后的镇痛效果和不良反应进行观察，以期找到更为安全有效的胸科手术术后的镇痛方式，具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例患者均择期接受肺部疾病开胸手术，ASA（I～II）级，包括男36例，女24例，平均年龄（39.1±14.7）岁，平均体重为（58.3±12.1）kg，随机分成多模式镇痛组（实验组），包括男20例，女10例，
平均年龄（42.3±16.5）岁，平均体重（61.4±9.7）kg；单一镇痛组（对照组）包括男16例，女14例，平均年龄（39.6±13.7）岁，平均体重为（58.3±12.9）kg，两组患者的体重、性别和年龄上均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。在手术后对患者继续观察72h。
1.2 纳入标准
（1）患者开胸手术原因为肺部疾病，包括肺癌、肺挫裂伤，自发性气胸、肺大疱，闭式引流术后持续漏气，气胸反复发作[3]。（2）患者自愿接受开胸手术治疗。（3）患者知情，签署同意书。
1.3 排除标准
（1）术前长期使用阿片类药物治疗的患者；（2）术前合并严重肝肾疾病史患者；（3）呼吸道疾病，在术后需要机械通气，呼气峰流速（PEF）、第1秒用力呼气量（FEV1）、术前用力肺活量（FVC）比预测值的80%低的患者[4]。
1.4 镇痛方法
实验组采用多模式镇痛，在关胸前由手术者使用0.5%盐酸罗哌卡因20mL，分别于上两肋与下一肋间以及开胸肋间注射，在手术结束之前30min静脉注射40mg帕瑞昔布钠，并于手术结束时给予患者舒芬太尼以自控镇痛。对照组采用单一模式镇痛，在手术结束时给予患者舒芬太尼以自控镇痛。镇痛泵具体配置和设定[5]：将舒芬太尼溶于0.9%生理盐水中，调配浓度至1g/mL，背景持续输注的速率为2mL/h，PCA的使用剂量为2mL，锁定时间15min，实验组和对照组舒芬太尼、PCA一直使用到术后72h。
1.5 观察指标
于患者经静脉给药自控镇痛（PCIA）开始后第2、4、6、8、12、24、48、72h对镇静（Ramsay评分）和镇痛（VAS评分）效果观察记录，同时对不良反应的发生情况进行观察。各时间段使用舒芬太尼的剂量、PCA按压次数以及胸闷、皮肤瘙痒等副反应的发生次数和时间，患者排气时间。
1.6 疗效标准
每一时间点镇痛的效果：通过VAS评分对活动及静止状态下胸部切口的疼痛状况进行间接观察。Ramsay镇静评分标准[6]：烦躁、不安静为1分；安静合作为2分；可听从指令、嗜睡为3分；睡眠状态，可唤醒为4分；呼吸的反应迟钝为5分；深睡状态，且呼唤不醒为6分。其中2～4分则代表镇静效果满意，5～6分则代表镇静可能过度。VAS评分[7]：0～3分表示完全镇痛；4～5分表示轻度痛，6～7分表示中度痛，7分以上则表示剧痛。
1.7 统计学处理
统计学分析使用SPSS13.0软件，计量资料以（）表示，同组之间各时间点的比较使用t检验，计数资料的组间比较使用x2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者术后72h不同时间点活动及静止状态下的VAS评分比较，实验组VAS评分显著低于对照组（P<0.01）。见表1。相较于实验组患者，手术后的各时间段PCA按压次数和舒芬太尼食用量，实验组显著低于对照组（P<0.05）。手术后72h不同各时间点的镇静Ramsay评分两组无显著差异（P>0.05）。均为2～4分，镇静满意。
3 讨论
多模式镇痛可以对术后的生理病理反应进行控制，大大加速患者恢复速度并使住院时间缩短。接受胸、腹部手术的病人通过多模式镇痛，肠道功能较早恢复，疼痛评分较低，插管期较短，蛋白缺损减少，代谢应激和内分泌反应降低，可以较早离开重症监护室[8]。
胸科手术完成后及时有效的镇痛非常重要，这不但可以安抚患者，更重要的是可以帮助患者尽早恢复呼吸功能（没有夹板效应或者主动式呼吸），加深呼吸，尽早离床，有效使肺部并发症的发生得到控制[9]。正常呼吸以及深呼吸可能会造成皮肤牵拉而引起切口的痛感，患者在术后经常使用收缩呼气肌以对皮肤的切口牵张进行防止，减少牵拉皮肤切口。使用主动呼气可使吸气造成的切口的牵张迅速减少，由于用力呼气之前无法深吸气导致咳嗽的无力。咳嗽无力、主动呼吸、夹板效应可导致肺不张、气道闭合和分泌物排除困难[10]。 本次研究中实验组采取帕瑞昔布钠（选择性COX-2抑制剂），罗哌卡因进行肋间的神经阻滞和舒芬太尼PCIA综合镇痛模式。首先，选择性的COX-2抑制剂可使中枢和外周COX-2表达得到有效抑制，前列腺素合成减少，痛觉超敏受到抑制，痛阈提高，以实现减轻疼痛和术后镇痛的效果[11]。其次，选取罗哌卡因进行肋间的神经阻滞，使组织损伤后致痛物质或炎症介质在外周神经末梢发生作用所导致的原发以及继发性的痛觉过敏过程被阻断，同时使伤害性的冲动传向脊髓的过程被阻断[12]。采用强效的阿片类药物舒芬太尼进行PCIA，和上述的两种方法相联合，可使用药量减少，在相关不良反应减少的同时使镇痛药的血药浓度得以维持至最低的有效浓度（MEAC）之上[13]。
本次研究中采用的多模式镇痛，相较于对照组，实验组患者的PCA有效按压次数、舒芬太尼用量、舒适状态评分、静止和活动状态下的VAS评分明显下降，对照组的PCA按压次数较实验组上升（P<0.05）；两组患者在术后的胸闷、皮肤瘙痒、恶心呕吐、排气时间、镇静评分、生命体征等副作用发生率均没有显著的差异（P>0.05）。
综上，多模式镇痛对于胸科手术术后的镇痛效果良好，有临床推广价值。
[参考文献]
[1] 嵇晓阳，鲁刚，袁燕，等.肋间神经阻滞复合芬太尼静脉多模式镇痛用于胸科术后的效果观察[J].中国现代医药杂志，2009，10（11）：95-96.
[2] 宋洁，夏晓琼，夏书江，等.布托啡诺在胸科手术后多模式镇痛的临床研究[J].安徽医药，2012，16（4）：512-514.
（下转第页）
（上接第页）
[3] 杨庆，林财珠.氟比洛芬酯对开胸手术患者围术期多模式镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（6）：610-611.
[4] 晁华绒，王晖，张昕，等.多模式镇痛用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的临床观察[J].陕西医学杂志，2011，40（8）：1001-1003.
[5] 陈爽，苏毅，刘沂.塞来昔布联合帕瑞昔布钠超前镇痛方案对胸腰椎后路手术术后镇痛的效果观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（1）：37-41.
[6] 聂卫华，任丽英，王英丽，等.不同镇痛方式对开胸术后患者镇痛效果及并发症的影响[J].Journal of Nursing （China），2012，19（6）：71-73.
[7] 张毅，张琴，游艳艳，等.帕瑞昔布钠联合阿片类镇痛药和B超引导椎旁神经阻滞对于非心脏手术开胸术后镇痛效果评价[J].华中科技大学学报（医学版），2013，42（4）：419-423.
[8] 曹雷，李成辉.肋问神经阻滞联合静脉自控镇痛应用于胸腔镜肺大疱切除术后镇痛的效果观察[J].广西医学，2013，35（10）：1361-1362.
[9] 宋洁，夏晓琼，夏书江，等.布托啡诺在胸科手术后多模式镇痛的临床研究[J].安徽医药，2012，16（4）：512-514.
[10] 陈祺，李康华.多模式超前镇痛在关节置换手术中镇痛效果的评估[J].福建医药杂志，2011，33（3）：27-30.
[11] 张帮健，吴勇，沈娟.右美托咪啶超前镇痛用于开胸手术患者术后镇痛的效果观察[J].西部医学，2013，25（5）：752-754.
[12] 任金婵，范慧慧，刘刚，等.围术期疼痛管理在开胸术后舒芬太尼硬膜外镇痛中的应用[J].河北医药，2013，35（1）：91-92.
[13] 李祥，俞文军，李富贵.多模式镇痛应用于胸科手术的临床观察[J].青海医药杂志，2012，42（1）：8-11.
（收稿日期：2014-04-23）