论文部分内容阅读
生活实例1：
肾移植手术后，医生要求老王长期服用免疫抑制剂他克莫司，并定期复查血药浓度。一开始，老王谨遵医嘱服药，血药浓度保持良好。到了葡萄柚上市的季节，老王每天吃一个葡萄柚补充营养。不料，食用葡萄柚两周后，老王感到不适，就医后发现血药浓度高于正常值，且血肌酐显著升高（肾功能受损）。原来，葡萄柚降低了他克莫司的代谢速度，导致血药浓度升高。
生活实例2：
8岁的天天患有癫痫，须每日服用丙戊酸钠治疗，并定期监测血药浓度。刚开始，天天遵医嘱服药，血药浓度维持在有效浓度范围（50～100微克/毫升）内，癫痫控制良好。久而久之，天天的父母认为治疗效果良好，担心长期服药不利于孩子的生长发育，便擅自减少了天天的服药剂量。两个月后，天天突然癫痫发作，入院后查血藥浓度仅有10微克/毫升，远低于有效浓度。
治疗药物监测（TDM）是以药物代谢动力学原理为指导，通过专业分析仪器和技术，定量分析药物及相关活性代谢物在体液中浓度的方法，以制定适合患者的个体化治疗方案。随着精准医疗的普及，血药浓度监测被越来越多地应用于临床。然而，不少患者对此十分陌生，存在诸多疑问：血药浓度越高药效越好吗？按照药物说明书服药，还有必要监测血药浓度吗？为什么要多次进行血药浓度监测？低于或高于正常值意味着什么？
问1血药浓度越高，治疗效果越好吗？
血药浓度，即药物在人体血液中的浓度。当其在正常范围内时，药物疗效确切，对疾病治疗有利;当其低于或高于正常范围时，可能疗效不佳或引发不良反应，甚至导致中毒。
问2只要按照药物说明书服药，血药浓度监测就可有可无吗？
许多患者对血药浓度监测十分不理解，认为按照药物说明书推荐剂量服药即可，血药浓度监测实属多此一举。其实不然。举例说明：A和B两个年龄、体重相同的肾移植术后患者服用免疫抑制剂他克莫司，用药剂量均为2毫克，每12小时服药1次。1周后查血药浓度（肾移植术后早期他克莫司的正常血药浓度需维持在8～10纳克/毫升），A患者血药浓度为5.5纳克/毫升，B患者血药浓度为12.0纳克/毫升，两者相差甚远。如果他们长期按上述固定剂量服药而不进行血药浓度监测，A患者可能由于药物浓度不达标而发生术后移植排斥反应，B患者可能由于长期高药物浓度引发血糖异常、感染、肾功能损害等不良反应。
临床上类似的案例非常多，有些药物在不同个体中的血药浓度可有几倍，甚至几十倍的差异。引起不同患者血药浓度差异的原因众多，如年龄、肝肾功能、合并用药种类和数量、遗传因素等。同一个患者在不同疾病时期的血药浓度也可能有较大差别。因此，血药浓度监测对精准用药与疾病治疗意义重大，是实现疗效最大化和不良反应最小化的重要依据。患者应遵医嘱定期进行血药浓度监测，不可因嫌麻烦而擅自放弃，否则可能影响疾病治疗。
问3为什么医生要求我多次监测血药浓度？
不同药物的监测频率存在差异。例如，器官移植术后的患者需要终身服免疫抑制剂，终身监测血药浓度，但随时间变化，监测频率不同。移植术后早期（住院期间），应至少1周监测2次;术后1～3个月，每周监测1次;术后3～6个月，每2周监测1次;术后6个月，每月监测1次;术后1年，每2个月监测1次。血药浓度稳定者可适当延长监测频率，血药浓度波动较大者应增加监测次数。在用药过程中，患者如果怀疑药物过量，应尽早就医、监测。
问4检查报告中标注“↓”是表示治疗无效吗？而标注“↑”则是表示药物过量吗？
进行血药浓度监测前，一般需要空腹8～12小时。在监测报告中，结果低于治疗参考浓度范围的下限，则标注“↓”; 结果高于治疗参考浓度范围的上限， 则标注“↑”。血药浓度参考范围是建立在临床观察或研究的基础上，基于群体研究数据获得的具有统计学意义的区间范围。可理解为，药物在某浓度范围内，发挥治疗作用的概率高，产生不良反应的概率低。
值得注意的是，血药浓度监测结果的参考范围是指导性区间，并不一定适用于所有患者。在临床实践中，笔者发现：某些患者的血药浓度高于参考范围，却未发生不良反应;某些患者的血药浓度远低于参考范围，仍有疗效。血药浓度与药理效应之间的关系可能受患者年龄、疾病状态、合并用药等的影响而产生变化。因此，群体的“参考范围”不等于个体的“治疗范围”。
当监测报告中的结果高于或低于参考范围时，患者不可擅自增减药量，首先应配合专业的医生或药师，科学地解读报告，从采血时间是否正确、服药依从性是否良好等方面寻找浓度异常的原因，必要时重新监测。医生和药师会根据监测结果，结合患者的年龄、体重、肝肾功能、药物相互作用等综合评估治疗效果，决定是否调整药物剂量，并确定下一次检查时间。
问5不少患者，尤其是中老年人，常需服用多种药物，那每种药物都要进行血药浓度监测吗？
需要进行血药浓度监测的药物一般具备以下特点：①治疗窗窄（即治疗剂量和中毒剂量十分接近）的药物，如地高辛、氨茶碱等;②药物代谢动力学参数与临床疗效和（或）不良反应显著相关;③具有非线性药动学特征（血药浓度与剂量不成正比）的药物，如苯妥英钠、伏立康唑等;④服用标准剂量后个体差异大的药物，如免疫抑制药他克莫司、环孢素等;⑤药物中毒症状与剂量不足所致的病情恶化症状相似，仅凭临床表现难以辨别，如地高辛、普鲁卡因胺等。
延伸阅读：首次血药浓度监测应在5个药物半衰期后
一般在服药达到稳态（药物吸收和消除速度达到平衡）后开始首次血药浓度监测，达到稳态的时间与药物半衰期有关。通常认为，服药经过5个药物半衰期后可达到稳态。例如，他克莫司在肾移植患者中的半衰期为12～15小时，连续服药3天后达稳态;地高辛的半衰期为30～36小时，连续服药7天后达稳态。