住院手术患者手术相关护理不良事件调研

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目的:对住院手术患者手术相关护理不良事件(AE)进行调研,找出影响手术患者安全的主要问题,促进患者手术安全.方法:自制手术相关护理AE登记表,便利抽样重庆市二级及以上综合医院,通过电话、电子邮件收集相关信息,录入Excel分析.结果:收到手术相关护理AE 15例,涉及手术物品清点、标示、查对、消毒灭菌、标本送检、体位安置、治疗及用药环节.结论:AE报告数量低于预期,需要继续营造患者安全文化,鼓励上报不良事件并从中学习;在完善制度和常规的同时,应进一步加强资源管理,加强员工培训、现场督导,促进团队协作和有效沟通.建议通过给患者赋能协同促进手术安全.“,”Objective: To study the nursing Adverse Events (AE) related to hospitalized surgical patients and explore the main influencing factors of surgical adverse events, in order to promote surgical patient safety. Methods: Nursing adverse event registration charts were sent to tertiary and secondary general hospitals in Chongqing area by convenience sampling, and data were collected by telephone and e-mail. Results: 15 adverse events were reported. These cases were related to instrument counting, labeling, verifying, disinfection, specimen handling, positioning, treatment and medication procedures. Conclusion: Reported cases were less than expected. We should put more efforts on patient safety culture formation, and continue to encourage AE reporting and learn from error. We should also improve the procedures and routines, and focus on resource management, stuff training, spot supervision, and promote team collaboration and communication. It is suggested that patients should be empowered and coordinated with health care professionals to promote surgery safety.
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