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【摘要】目的：评估使用直接脑刺激和神经监测下，对比唤醒麻醉下开颅与全麻下开颅治疗胶质瘤的切除范围和围手术期结果。方法：回顾性分析2017年1月至2020年8月行唤醒麻醉下开颅手术（AC）和全身麻醉下开颅手术（GA）治疗的胶质瘤患者，评估两组肿瘤切除范围、术后第一天卡氏（KPS）评分、延迟KPS评分、平均住院时间及影响因素。结果：AC组的完全切除率明显高于GA组（P<0.05），近全切除率及次全切除率，两组间无明显差异。术后第1天，GA组平均术后KPS两组相比较无显著差异；术后GA组延迟KPS为81.1，AC组为93.3，两组相比具有显著统计学意义（P<0.05）。结论：与全麻（GA）手术相比，唤醒麻醉（AC）具有更高的完整切除率，术后KPS更好的优势。
【关键词】胶质瘤；手术切除；唤醒麻醉；全麻
【中图分类号】R614.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）10-0091-02
胶质瘤患者最大范围的合理手术切除已被证明对病情的进展和总体生存率有积极影响。对于位于大脑皮层功能区的胶质瘤，应在切除肿瘤范围和避免周围组织损伤方面达到最大的平衡。但是实际临床工作中想要达到这种平衡往往具有很大的挑战[1]。唤醒麻醉下开颅手术（AC）一定程度上可以提高手术安全性同时最大限度地切除大脑功能区域的肿瘤。通过直接刺激肿瘤附近的皮质和皮质下区域，唤醒麻醉下开颅手术能够识别出需要保留的大脑功能相关区域[2]。与传统全麻下开颅手术（GA）相比，唤醒麻醉下开颅手术降低了术后发病率，改善了神经预后，并获得了更好的切除范围[3]。本研究旨在评估使用使用直接脑刺激和神经监测下，对比唤醒麻醉下开颅与全麻下开颅治疗胶质瘤的切除范围和围手术期结果，以指导今后的临床工作。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性分析本院2017年1月至2020年8月我科行喚醒麻醉下开颅手术（AC）和全身麻醉下开颅手术（GA）治疗的胶质瘤患者，总共60例患者，因施行不同手术，分为唤醒麻醉下开颅手术（AC）组和全身麻醉下开颅手术（GA）组，每组30例患者。AC组年龄（50.3±17.1）岁 ，男性18人，女性12人；GA组年龄（49.1±14.9）岁，男性19人，女性11人。两组在年龄、性别、合并症、肿瘤位置、病理学分级方面无显著差异（P>0.05）两组资料具有可比性。术前临床评估，包括神经学检查，由同1名外科医生进行。所有的手术均由同一名主刀医生完成。
纳入标准 ：（1）≥Ⅱ、III或IV级胶质瘤；（2）单个病变；（3）没有需要延长住院时间的主要合并症；（4）依从性良好，随访完整。
排除标准 ：（1）存在精神行为异常的患者；（2）多发病变；（3）其他延长住院时间的合并症；（4）随访资料不完整。
1.2 方法
采用监护麻醉护理苏醒技术对AC患者进行镇静。完全头皮阻滞使用 0.5%布比卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H20056442，规格：5 mL：37.5 mg）和1 ： 20万肾上腺素（山西振东泰盛制药有限公司，国药准字H11021685，规格：1 mL：1 mg）。患者用头骨夹仰卧定位，以使头部处于手术的最佳位置。
所有病例均采用交流神经导航技术（VectorVision，Brainla），辅助规划头皮切口。对于每个病例，开颅手术都充分暴露距离病变约1～3 cm的范围。在移除骨瓣后，使患者苏醒。用30号针将局麻药（0.5%马卡因）置入硬脑膜小叶后切开硬脑膜。然后使用Ojemann皮质刺激器（Integra LifeSciences）进行刺激标测。起始设置为2 mA，并增加到最大值8 mA，直到检测到放电电位。电流发生器以0.5 ms的脉冲宽度和50 Hz的脉冲频率产生双相方波。刺激在指定的部位进行2～3 s，刺激间隔4～10 s。使用相同的刺激技术识别皮层和皮质下区域。对于运动标测，刺激感兴趣区，麻醉师报告手臂、腿或面部是否有任何运动。阳性刺激点重复3次以确定位置。当感兴趣区没有积极刺激反应时，就会出现负感觉运动映射。用脑电图（EEG）记录放电后的情况，以确保刺激时不会诱发癫痫发作。对于GA下的手术，术前应用体感诱发电位，并在皮质切除前使用相位反转来帮助定位运动区域。GA下的手术刺激标测，Ojemann刺激器的应用类似于AC。两相方波脉冲以2～8 mA的短暂间歇电流发出，以引起运动反应。
1.3 观察指标
（1）切除范围评估：术前使用OsiriX软件（Pixmeo SARL，BerneX，瑞士）计算肿瘤体积。术后48 h用该软件计算术后残留肿瘤体积。评估肿瘤的切除范围及切除率。手术切除范围的计算公式为（术前-术后肿瘤体积）/术前肿瘤体积。
（2） 围手术期相关评估：评估两组术后第一天KPS评分。KPS评分：功能状态评分，得分越高，健康状况越好。80分以上为非依赖级，即生活自理级。50～70分为半依赖级，即生活半自理。50分以下为依赖级，即生活需要别人帮助。大于80分者术后状态较好，存活期较长。评估两组延迟KPS评分。延迟KPS是指最初手术后至少2个月的随访中根据神经学评估确定。评估两组的平均住院时间。
1.4 统计学方法
所有统计分析均使用SPSS 22.0进行。计量资料以（x±s）表示，两组间的参数比较采用t检验，非参数比较采用MannWhitneyU检验。计数资料以率（%）表示，两组间的分类资料比较采用χ2检验。当P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组肿瘤切除情况比较
GA组与AC组相比，完全切除率方面，AC组高于GA组，差异有统计学意义（P<0.05）；近全切除率、次全切除率、切除范围，无显著差异（均P>0.05）。见表1。
2.2 两组围手术期相关评估
术后两组KPS无显著差异（P>0.05）。术后神经功能缺损和并发症在两组之间无明显统计学差异（P>0.05）。延迟KPS的平均随访时间GA组为3.9个月，AC组为2.8个月，无显著差异（t=1.635，P=0.172>0.05）；AC组的延迟KPS优于GA组差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组平均住院时间相关评估
GA组的平均住院时间（LOS）为（7.9±1.5）天，而AC组的平均LOS为（4.2±1.1）天（P=0.049），差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。
3 讨论
肿瘤切除范围方面：AC组的完全切除率更高，与GA组相比具有显著的统计学差异（P<0.05）。笔者认为这与患者保持术中清醒有关[4]。因为在患者清醒过程中，可以试探性的刺激肿瘤边界，得出合理的肿瘤切除范围，从而对术中切除起到一定的提示作用，避免切除范围的不足或过度。
AC组的KPS评分显著优于GA组，差异有统计学意义（P<0.05）。笔者认为，在唤醒麻醉状态下，患者能够控制自己的呼吸频率，身体能够自我调节，这有助于维持足够的脑灌注压。而全麻状态下为了保持大脑的放松，增加通气率并使用利尿剂，这会导致脑部血管收缩和灌流不足[5]。很少有文献研究肿瘤开颅手术后低灌注状态下大脑的恢复过程，但术中血乳酸的升高（可作为低灌注局部脑缺血的标志）已被证明会导致新的神经功能障碍[6]。
AC组的平均住院时间明显短于GA患者，差异有统计学意义（P<0.05。笔者认为GA组LOS的增加是一定程度上与全麻后的并发症有关[7]。据报道，发生在神经外科病例中的全麻会导致恶心、呕吐和认知功能障碍，这会增加延长的住院时间[8]。
笔者认为，根据术前认知状态、患者耐受性、外科医生和手术团队的专业知识，来决定实施全麻手术或唤醒麻醉手术。尽管唤醒麻醉开颅术的适应症还没有达成共识，但使对于患者的选择需要保证排除以下几个要素，以确保安全有效的手术结果。唤醒麻醉的禁忌症的临床因素包括咳嗽失控、严重失语、运动功能减退或偏瘫。此外，精神发育迟缓、沟通障碍、小于12岁或不愿接受唤醒麻醉的患者也应排除。本研究中，所有的唤醒麻醉患者都是选择性病例。在中线明显移位、大面积水肿或担心高颅壓的情况下，可以使用全麻以获得更好的呼吸功能支持。
综上所述，与GA手术相比，AC具有更高的完整切除率，术后KPS更好，住院时间更短的优势。正确的患者选择和谨慎的术中技巧是取得成功的关键。
参考文献
[1] Kamata，K OzakiM.Concerns while monitoring patients during awake craniotomy with intraoperative magnetic resonance imaging[J].Indian Journal of Anaesthesia，2018 （10）：832-833.
[2] Hong J，Chen B，Yao X，et al.Outcome comparisons of high-grade glioma resection with or without fluorescein sodium-guidance.[J].Curr Probl Cancer，2019，43（3）：236-244
[3] Tang S，Liao J，Long Y.Comparative assessment of the efficacy of gross total versus subtotal total resection in patients with glioma： A metaanalysis.[J].Int J Surg，2019，63（7）：90-97
[4] 史记，张烨，孙佩欣，等.术中唤醒开颅术在神经外科的应用[J].现代肿瘤医学，2020，28（8）：1382-1386.
[5] 邹鹏，刘剑，王凯.脑胶质瘤清醒麻醉开颅和全麻开颅术后疗效比较[J].中国微侵袭神经外科杂志，2020，25（10）：450-452.
[6] 鲁明，卢建侃，林德留，等.唤醒麻醉下T_2Flair切除体积对脑深部胶质瘤手术治疗的临床意义[J].临床神经外科杂志，2018，15（4）：301-304.
[7] 中国脑胶质瘤协作组，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会 .唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术指南（2018版）[J].中国微侵袭神经外科杂志，2018，23（8）：383-388.
[8] Lu VM，Phan K，Rovin RA.Comparison of operative outcomes of eloquent glioma resectionperformed under awake versus general anesthesia： A systematic review and meta-analysis.[J].Clin Neurol Neurosurg，2018，169（6）：121-127.
【关键词】胶质瘤；手术切除；唤醒麻醉；全麻
【中图分类号】R614.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）10-0091-02
胶质瘤患者最大范围的合理手术切除已被证明对病情的进展和总体生存率有积极影响。对于位于大脑皮层功能区的胶质瘤，应在切除肿瘤范围和避免周围组织损伤方面达到最大的平衡。但是实际临床工作中想要达到这种平衡往往具有很大的挑战[1]。唤醒麻醉下开颅手术（AC）一定程度上可以提高手术安全性同时最大限度地切除大脑功能区域的肿瘤。通过直接刺激肿瘤附近的皮质和皮质下区域，唤醒麻醉下开颅手术能够识别出需要保留的大脑功能相关区域[2]。与传统全麻下开颅手术（GA）相比，唤醒麻醉下开颅手术降低了术后发病率，改善了神经预后，并获得了更好的切除范围[3]。本研究旨在评估使用使用直接脑刺激和神经监测下，对比唤醒麻醉下开颅与全麻下开颅治疗胶质瘤的切除范围和围手术期结果，以指导今后的临床工作。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性分析本院2017年1月至2020年8月我科行喚醒麻醉下开颅手术（AC）和全身麻醉下开颅手术（GA）治疗的胶质瘤患者，总共60例患者，因施行不同手术，分为唤醒麻醉下开颅手术（AC）组和全身麻醉下开颅手术（GA）组，每组30例患者。AC组年龄（50.3±17.1）岁 ，男性18人，女性12人；GA组年龄（49.1±14.9）岁，男性19人，女性11人。两组在年龄、性别、合并症、肿瘤位置、病理学分级方面无显著差异（P>0.05）两组资料具有可比性。术前临床评估，包括神经学检查，由同1名外科医生进行。所有的手术均由同一名主刀医生完成。
纳入标准 ：（1）≥Ⅱ、III或IV级胶质瘤；（2）单个病变；（3）没有需要延长住院时间的主要合并症；（4）依从性良好，随访完整。
排除标准 ：（1）存在精神行为异常的患者；（2）多发病变；（3）其他延长住院时间的合并症；（4）随访资料不完整。
1.2 方法
采用监护麻醉护理苏醒技术对AC患者进行镇静。完全头皮阻滞使用 0.5%布比卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H20056442，规格：5 mL：37.5 mg）和1 ： 20万肾上腺素（山西振东泰盛制药有限公司，国药准字H11021685，规格：1 mL：1 mg）。患者用头骨夹仰卧定位，以使头部处于手术的最佳位置。
所有病例均采用交流神经导航技术（VectorVision，Brainla），辅助规划头皮切口。对于每个病例，开颅手术都充分暴露距离病变约1～3 cm的范围。在移除骨瓣后，使患者苏醒。用30号针将局麻药（0.5%马卡因）置入硬脑膜小叶后切开硬脑膜。然后使用Ojemann皮质刺激器（Integra LifeSciences）进行刺激标测。起始设置为2 mA，并增加到最大值8 mA，直到检测到放电电位。电流发生器以0.5 ms的脉冲宽度和50 Hz的脉冲频率产生双相方波。刺激在指定的部位进行2～3 s，刺激间隔4～10 s。使用相同的刺激技术识别皮层和皮质下区域。对于运动标测，刺激感兴趣区，麻醉师报告手臂、腿或面部是否有任何运动。阳性刺激点重复3次以确定位置。当感兴趣区没有积极刺激反应时，就会出现负感觉运动映射。用脑电图（EEG）记录放电后的情况，以确保刺激时不会诱发癫痫发作。对于GA下的手术，术前应用体感诱发电位，并在皮质切除前使用相位反转来帮助定位运动区域。GA下的手术刺激标测，Ojemann刺激器的应用类似于AC。两相方波脉冲以2～8 mA的短暂间歇电流发出，以引起运动反应。
1.3 观察指标
（1）切除范围评估：术前使用OsiriX软件（Pixmeo SARL，BerneX，瑞士）计算肿瘤体积。术后48 h用该软件计算术后残留肿瘤体积。评估肿瘤的切除范围及切除率。手术切除范围的计算公式为（术前-术后肿瘤体积）/术前肿瘤体积。
（2） 围手术期相关评估：评估两组术后第一天KPS评分。KPS评分：功能状态评分，得分越高，健康状况越好。80分以上为非依赖级，即生活自理级。50～70分为半依赖级，即生活半自理。50分以下为依赖级，即生活需要别人帮助。大于80分者术后状态较好，存活期较长。评估两组延迟KPS评分。延迟KPS是指最初手术后至少2个月的随访中根据神经学评估确定。评估两组的平均住院时间。
1.4 统计学方法
所有统计分析均使用SPSS 22.0进行。计量资料以（x±s）表示，两组间的参数比较采用t检验，非参数比较采用MannWhitneyU检验。计数资料以率（%）表示，两组间的分类资料比较采用χ2检验。当P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组肿瘤切除情况比较
GA组与AC组相比，完全切除率方面，AC组高于GA组，差异有统计学意义（P<0.05）；近全切除率、次全切除率、切除范围，无显著差异（均P>0.05）。见表1。
2.2 两组围手术期相关评估
术后两组KPS无显著差异（P>0.05）。术后神经功能缺损和并发症在两组之间无明显统计学差异（P>0.05）。延迟KPS的平均随访时间GA组为3.9个月，AC组为2.8个月，无显著差异（t=1.635，P=0.172>0.05）；AC组的延迟KPS优于GA组差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组平均住院时间相关评估
GA组的平均住院时间（LOS）为（7.9±1.5）天，而AC组的平均LOS为（4.2±1.1）天（P=0.049），差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。
3 讨论
肿瘤切除范围方面：AC组的完全切除率更高，与GA组相比具有显著的统计学差异（P<0.05）。笔者认为这与患者保持术中清醒有关[4]。因为在患者清醒过程中，可以试探性的刺激肿瘤边界，得出合理的肿瘤切除范围，从而对术中切除起到一定的提示作用，避免切除范围的不足或过度。
AC组的KPS评分显著优于GA组，差异有统计学意义（P<0.05）。笔者认为，在唤醒麻醉状态下，患者能够控制自己的呼吸频率，身体能够自我调节，这有助于维持足够的脑灌注压。而全麻状态下为了保持大脑的放松，增加通气率并使用利尿剂，这会导致脑部血管收缩和灌流不足[5]。很少有文献研究肿瘤开颅手术后低灌注状态下大脑的恢复过程，但术中血乳酸的升高（可作为低灌注局部脑缺血的标志）已被证明会导致新的神经功能障碍[6]。
AC组的平均住院时间明显短于GA患者，差异有统计学意义（P<0.05。笔者认为GA组LOS的增加是一定程度上与全麻后的并发症有关[7]。据报道，发生在神经外科病例中的全麻会导致恶心、呕吐和认知功能障碍，这会增加延长的住院时间[8]。
笔者认为，根据术前认知状态、患者耐受性、外科医生和手术团队的专业知识，来决定实施全麻手术或唤醒麻醉手术。尽管唤醒麻醉开颅术的适应症还没有达成共识，但使对于患者的选择需要保证排除以下几个要素，以确保安全有效的手术结果。唤醒麻醉的禁忌症的临床因素包括咳嗽失控、严重失语、运动功能减退或偏瘫。此外，精神发育迟缓、沟通障碍、小于12岁或不愿接受唤醒麻醉的患者也应排除。本研究中，所有的唤醒麻醉患者都是选择性病例。在中线明显移位、大面积水肿或担心高颅壓的情况下，可以使用全麻以获得更好的呼吸功能支持。
综上所述，与GA手术相比，AC具有更高的完整切除率，术后KPS更好，住院时间更短的优势。正确的患者选择和谨慎的术中技巧是取得成功的关键。
参考文献
[1] Kamata，K OzakiM.Concerns while monitoring patients during awake craniotomy with intraoperative magnetic resonance imaging[J].Indian Journal of Anaesthesia，2018 （10）：832-833.
[2] Hong J，Chen B，Yao X，et al.Outcome comparisons of high-grade glioma resection with or without fluorescein sodium-guidance.[J].Curr Probl Cancer，2019，43（3）：236-244
[3] Tang S，Liao J，Long Y.Comparative assessment of the efficacy of gross total versus subtotal total resection in patients with glioma： A metaanalysis.[J].Int J Surg，2019，63（7）：90-97
[4] 史记，张烨，孙佩欣，等.术中唤醒开颅术在神经外科的应用[J].现代肿瘤医学，2020，28（8）：1382-1386.
[5] 邹鹏，刘剑，王凯.脑胶质瘤清醒麻醉开颅和全麻开颅术后疗效比较[J].中国微侵袭神经外科杂志，2020，25（10）：450-452.
[6] 鲁明，卢建侃，林德留，等.唤醒麻醉下T_2Flair切除体积对脑深部胶质瘤手术治疗的临床意义[J].临床神经外科杂志，2018，15（4）：301-304.
[7] 中国脑胶质瘤协作组，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会 .唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术指南（2018版）[J].中国微侵袭神经外科杂志，2018，23（8）：383-388.
[8] Lu VM，Phan K，Rovin RA.Comparison of operative outcomes of eloquent glioma resectionperformed under awake versus general anesthesia： A systematic review and meta-analysis.[J].Clin Neurol Neurosurg，2018，169（6）：121-127.