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【摘要】本文运用安全事故隐患排查治理的“能力意外释放理论”、“三圆环理论”和“海因里希事故因果连锁理论”的模型，结合公司的安全管理实际现状，分析当前国内安全事故隐患排查治理工作中存在的普遍问题，创新安全生产管理模式，提出了“133”隐患排查治理模式。“133”隐患排查治理模式运行以来两年来，取得了良好的效果，实现了安全生产“零事故”目标。
【关键词】“133”；隐患排查
1.公司基本概况
洛阳北方企业集团有限公司（以下简称北企集团）是隶属于中国兵器装备集团公司（简称兵装集团）的大型军工企业集团，公司始建于1969年，1983年军转民生产摩托车，成为兵器行业首家实施“军转民”的企业，是中国首批19家摩托车定点生产企业之一。
1992年北企集团与泰国正大集团合资成立洛阳北方易初摩托车有限公司（简称北易公司），生产驰名中外的“大阳”牌系列摩托车。北企集团现有员工5000多人，具有完善的科研技术、质量控制和生产组织体系。自1984年以来，北企集团摩托车产销量稳居行业前十强之列，成为中国摩托车行业的骨干生产企业。2011年北企集团实现产销量157万辆，成为中国摩托车行业“四大板块”之一的“鲁豫板块”的核心主导企业。党和国家领导人胡锦涛、李长春、邹家华等先后视察企业，对企业的发展给予充分肯定。
北企集团生产工序自摩托车产品的零件制造、部件组装到整车的装配，拥有冲压焊接生产线、涂装生产线、机加生产线、注塑生产线及动力设施等众多设备设施，主要生产设备约750余台，安全生产工作中的危险因素较多，安全生产管理工作至为重要。
2.“133” 事故隐患排查治理模式产生的背景
北企集团的安全生产管理工作经过多年的努力，取得了一定的进步，但是安全生产管理工作还存在一些突出问题，主要表现在以下方面：
（1）安全生产管理网络不健全，各单位不同程度的存在“安全生产思想认识不到位”、“安全责任落实不到位”、“安全防范措施不到位”、 “安全教育培训不到位”的情况。
（2）“三违”现象还比较普遍，各单位惊吓、轻微伤等小事故时有发生。
（3）2010.2.1”涂装部火灾事故（直接经济损失约76600元），性质严重，受到兵装集团的通报批评。
以上这些问题，特别是涂装部火灾事故给我们敲响了警钟，让我们认真反思公司目前安全生产管理工作的现状和管理思路。为改变安全生产管理工作的现状，公司安全生产管理人员结合近年来在安全管理工作正反两个方面的经验積累，创新安全生产管理模式，提出了“133” 事故隐患排查治理模式，并在北企集团全面推行实施“133” 事故隐患排查治理模式。
3.“133” 事故隐患排查治理模式的理论基础
3.1目前事故隐患排查治理的现状
事故隐患排查治理是安全生产管理工作的一项重要内容。国家安全监管部门、地方政府和各单位每年都定期或不定期开展安全事故隐患排查工作，但是为什么还是事故不断呢？特别是煤矿、交通、危化品等行业的事故仍然难以遏制。究其原因，不是安全管理部门没有开展检查，也不是检查组检查的内容不细致，更不是检查人员的专业水平欠缺，而是常规的事故隐患排查治理机制不健全，存在以下几个不到位的盲区：
3.1.1常规的事故隐患排查治理工作都是少部分人员参加，没有做到全员（人）参与
常规的安全检查工作一般都认为是安全部门和安全管理人员的事，与其他人员无关，这种思维和管理定式极大地影响了安全工作的全面发展，它是安全事故难以杜绝的思想根源，这种思维和管理模式不彻底改变，事故隐患排查治理工作不可能做到位。
事故隐患包括人的不安全行为、物的不安全状态（环境因数）、管理缺失等等。物的不安全状态一般是静态的，随着时间的推移其发生变化的可能性不大，如果没有彻底解决，如技术改造等，物的不安全状态一般来讲会一直存在；人的不安全行为其实是动态的，随着人员的变化、时间和空间的变化而会变化，光靠上级检查组的临时检查是不可能彻底杜绝人的不安全行为。因此事故隐患的排查必须全员参与，只有全员参与隐患排查才能最大限度的发现事故隐患。因此事故隐患排查和治理工作必须改变“安全管理工作只是安全部门的事”这种狭隘的本位主义思想，树立“全员参与”的立体思维，让“事故隐患”无处藏身，老鼠过街，人人喊打。
3.1.2常规的事故隐患排查工作都是间断的活动，不连续，没有全天候（时间）参与事故隐患排查
常规的安全检查工作一般都是间断的，不连续，如节日大检查、月度安全大检查、专项检查等，这些检查都是安全管理部门组织的并以活动的方式开展，某一阶段确实起得了较好的成效，但是由于安全部门的人力和物力资源有限，活动结束后没有形成常态化机制。
事实上事故隐患确实每时每刻都会产生，节日大检查、月度安全大检查、专项检查等工作开展期间确实提高了广大员工的安全意识和安全技能，事故的发生频次明显降低，问题是在非检查工作期间我们如何控制事故的发生？
因此为解决这个问题，事故隐患排查工作的时间和空间必须延伸，从时空上进行扩展，确保全员全天候参与事故隐患的排查，每时每刻都有不同层级的人在检查和发现问题，每时每刻都有不同层级的人在落实和解决问题，每时每刻都有不同层级的人在追踪和上报问题。
3.1.3常规的事故隐患排查工作都是局部进行，没有全方位、全过程（空间）参与事故隐患排查
常规的检查工作一般都是上级部门组织专家到下级单位检查，这种检查虽然能局部发现一些问题，但是还有许多问题和安全隐患并不能真正的发现和解决，其原因有：
（1）是检查的时间一般较短，不能覆盖被检查单位的所有单元。一般检查组的时间安排为1到3天左右，这样短的时间检查组只能以点带面，匆匆而过，许多问题实际上并没有被发现。
（2）是被检查单位对检查组检查发现的问题没有彻底完全整改，有些问题需要投入一定的财力和物力，一动钱的事，就不好办，这样反而掩盖了事故隐患。 （3）是一些单位迷信检查组的权威，没有发动内部安全人员的力量，认为检查组检查完后就万事大吉，一片祥和平安。
鉴于以上原因，我们有必要认真反思常规的安全管理工作现状，有必要痛下决心改善我们的安全管理工作现状，有必要认真思索探寻一条新的事故隐患排查治理之路。
3.2事故隐患排查治理的理论模型
下面是关于事故发生机理的几种典型理论模型，对我们进一步提升事故隐患排查治理的手段和方法提供了帮助。
3.2.1能量意外释放论
吉布森（Gibson）、哈登（Haddon）等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。人受伤害的原因是某种能量向人体的转移而造成的，事故就是一种能量的异常或意外转移。这种能量意外释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。
能量意外释放理论提示：
（1）在没有能量或能量很低的情况下，不可能发生事故的。
（2）有足够的能量未必一定会发生事故，除非能量屏障被破坏。
（3）危险源辨识就是要找到能量物质，可能导致能量意外释放的因素。
3.2.2“三圆环”事故致因理论模型
三圆环事故致因伦理"人""机（物）"、"环境"关系图
该理论把任何一个复杂的危险源系统都分解成“人的不安全行为”、“机（物）的不安全状态”、“环境的不安全条件”三个子系统，并以三个圆分别表示这三个子系统，每两个圆的交叉部分就为可能发生事故的区域，而三个圆的交叉部分就为高事故几率区。
（1）“人的不安全行为”与“机（物）的不安全状态”在同一时空相遇发生事故的概率61%。
（2）人处于“不安全的环境条件”发生事故的概率22%。
（3）机（物）的危险物质暴露于“不安全的环境条件”发生事故的概率17%。
3.2.3海因里希事故因果连锁论
1931年海因里希首先提出因果连锁论，该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果事件相继发生的结果。事故因果连锁过程包括5个因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。人们用多米诺骨牌形象地描述这种事故因果连锁关系。
海因里希事故因果连锁论（"多米诺骨牌"事故理论）
4.“133”事故隐患排查治理模式的内涵
通过对常规的安全生产事故隐患排查治理工作的总结，借鉴安全生产事故隐患排查的理论模型，北企集团安全生产管理人员总结归纳了“133” 安全生产事故隐患排查治理模式，并于2010年6月起全面在公司范围内推广和實施。
4.1牢固树立“1”个目标
树立“零”事故的目标， “全员、全天候、全过程和全方位”开展隐患排查治理，实现北企集团安全生产“零事故”目标。
4.2全面排查3项内容
一是全员、全天候、全方位、全过程排查人的不安全行为
人的不安全行为是指违反安全规则或安全原则（包括感知的意识问题和无知的技能问题），使事故有可能或有机会发生的行为。北企集团建立三级安全排查机制，每月、每周公司检查，每周部门检查，每天班组、员工自查，通过三级安全排查人的不安全行为，防范安全事故的发生。
二是全员、全天候、全方位、全过程排查机（物）的不安全状态或环境的不安全条件
北企集团每年、每月、每周组织安全管理人员、专业技术人员组成专业检查组，对机械、电气、防燃防爆、作业环境，开展全面检查，排除设备、设施的不安全状态和和环境的不安全条件，保证设备设施、作业环境的本质安全。
三是全员、全天候、全过程和全方位排查安全管理工作的缺失
管理工作不到位就是最大的安全隐患。北企集团定期或不定期组织各级安全管理人员对公司安全管理制度、员工岗位操作规程、新员工“三级”安全教育、安全“五同时”、建设项目“三同时”等管理工作进行检查，堵塞管理漏洞，确保安全生产基础管理的“三化”建设，即制度化、程序化、标准化。
4.3持续开展3项行动
一是持续开展“自上而下”和“自下而上”立体交叉的隐患排查和治理机制
（1）开展自下而上的检查。公司每年自下而上开展个人岗位、班组、部门三级安全自查和巡回检查，做到全员参与隐患排查和隐患治理。各班组持续开展班前、班中、班后及日查、周查、月查，做到全天候参与隐患排查和隐患治理；持续开展“人的不安全行为”、“物的不安全状态”、“管理缺失”的检查，做到全方位参与隐患排查和隐患治理。
（2）开展自上而下的检查。公司每年组织“春节”、“元旦”、“五一”、“十一”四大节日大检查；安全部门和设备部门每周开展自上而下的公司级的检查，检查内容包括“人的不安全行为”、“物的不安全状态”、“管理缺失”。
（3）开展专项检查。各单位编制本部门《年度（周）安全专项检查工作计划》，公司编制公司级《年度（周）安全专项检查工作计划》，并按照计划开展周安全专项检查工作。《周安全专项检查工作计划》中包含防护、信号装置，安全装置，个人防护用品配备、穿戴等内容。
二是持续开展“双非双特”排查，重点监控非固定作业场所的安全
（1）全面排查“双非双特”过程中存在的安全隐患。北企集团每年都安排“双非双特”（非标设备、非固定作业、特种设备、特种作业）的排查工作，全员参与，全面排查，消除事故隐患，力求取得实效；并将“双非双特”纳入隐患排查和日常安全检查范围，形成常态化机制。
（2）加大对相关方作业活动场所的管控。制定相关方管理的管理制度、管理流程，管理职责，严格相关方安全管理协议的审核；对涉及相关方的所有作业活动统一开展危险源辨识制定针对性措施；落实安全告知及人员培训，督促相关方认真履行日常管理主体责任，确保相关方管理处于可控状态。
（3）重点加强对非固定作业和危险作业的监控。完善非固定作业安全管理制度，制定非固定作业安全审批程序，作业前制定安全措施，作业中设立安全监督员，监督作业过程中各项安全措施是否落实。重点对非固定作业活动，包括从事科研试验，动力供应，设备安装和维修，物资运输，线路巡视检查，高处作业、动火动焊等进行全面排查，消除安全事故隐患。 三是持之以恒的坚持以“三铁”精神开展反“三违”行动，将“三违”行为当作事故来处理
公司从2010年6月以来加大反“三违”力度，以“三铁”精神（完善铁的工作制度，建立铁的工作队伍，严肃铁的工作纪律）反“三违”， 把“三违”行为当作事故处理，按照事故“四不放过”的原则，对“三违”行为进行分析。通过对员工“三违”行为产生的原因分析，查清员工“三违”发生的真实原因，并制定相应的预防和控制措施，对广大员工进行安全教育，对责任人进行处理，进一步提升各级各类人员反“三违”的意识和能力。
5.“133”事故隐患排查治理模式的运行情况
从2010年6月“133”事故隐患排查治理模式运行两年以来，，公司各级各类人员的安全意识和安全技能得到大幅度的提升，整体安全形式明显好转。
5.1“零事故”目标始终为北企集团事故隐患排查治理工作的主线
从2010年6月到现在，“133” 事故隐患排查治理模式已运行了两年多，每年公司都要把安全生产“零事故”目标列入每年度的行政工作报告中。两年来实现了死亡、重伤事故、轻伤事故为零，火灾爆炸事故为零的目标。
5.2公司周生产会改为周安全生产会
从2010年6月份开始，把周生产会改为周安全生产会，会议由各单位领导汇报本部门员工自查隐患情况；安全管理部门汇报公司安全检查情况。公司安委会办公室将公司每周安全工作开展情况编写成《公司安全工作通报》（周报）下发到各单位。从2010年6月到2012年5月，公司共计下发周安全工作通报80期。
5.3持续开展“自上而下”的隐患排查和隐患治理工作
（1）公司每年組织“春节”、“元旦”、“五一”、“十一”四大节日大检查。两年来共组织四大节日检查8次，发现问题266项（处），按照PDCA闭环原则循环追踪落实，做到全部治理。
（2）公司安全及设备部门每周开展安全检查。两年来共检查80次，发现安全隐患150项（处），按照PDCA闭环原则循环追踪落实，做到了全部治理。
（3）开展夜班安全检查工作。两年来共检查 66次，发现安全隐患123项（处），按照PDCA闭环原则循环追踪落实，做到了全部治理。
5.4持续开展“自下而上”的隐患排查和隐患治理工作
（1）公司各单位持续开展部门日查、周查、月查活动。两年来各单位共查安全隐患和现场不合格2351项（处），其中“人的不安全行为”409 项（处），“物的不安全状态”1396项（处），管理缺失546项（处）。按照PDCA闭环原则循环追踪落实，做到了全部治理。
（2）各生产班组持续开展班前、班中、班后隐患排查治理活动。两年来生产班组共查安全隐患和现场不合格1569项（处），其中“人的不安全行为”273 项（处），“物的不安全状态”932项（处），管理缺失364项（处）。按照PDCA闭环原则循环追踪落实，做到了全部治理。
5.5开展公司级的安全专项检查活动
公司安全部门编制安全专项检查计划（见安全专项检查计划表），每月坚持公司级的安全生产检查和设备检查。每月都有一项安全专项检查计划，如一月针对火灾问题开展防火专项检查；二月开展车辆专项检查，三月开展劳保护具专项检查等。通过安全专项检查工作的开展，安全检查横向到边，纵向到底，事故隐患排查实现了全方位的排查。
5.6开展“双非双特安全整治”专项行动
公司在2010年7月3日到2010年9月30日组织开展了“双非双特安全整治”专项行动。以后每年组织“双非双特安全整治”专项行动“回头看”活动，确保 “双非双特”处于可控状态。
5.7加强相关方管理，履行安全监管责任
完善了相关方安全管理制度、安全告知制度及与相关方安全管理有关的安全评审和危险作业审批等制度。相关方主管业务部门与相关方签订《安全生产管理协议书》，对相关方进行培训，并告知作业现场安全风险，监督相关方遵守法律法规及标准规范要求，及时制止相关方违规作业，确保相关方作业安全风险受控。
5.8以“三铁”精神（完善铁的工作制度，建立铁的工作队伍，严肃铁的工作纪律）开展反“三违”行动
按照安全生产“小题大作”的要求，深化隐患治理工作，杜绝了安全事故，把“三违”行为当作事故来处理，按照“四不放过”的原则，对“三违”行为进行分析。两年来，公司共计对冲压焊接部、配件制造部等主要生产单位的 15 起典型的“三违”案例进行了分析。通过对员工“三违”行为产生的原因分析，查清了员工“三违”发生的真实原因，并制定了相应的预防措施，对责任人及广大员工进行了教育，达到了教育员工、预防事故的目的。
6.133”事故隐患排查治理模式产生的效果
6.1实现安全生产“零”事故目标
2010年6月，北企集团全面实施“133”事故隐患排查治理模式，到2012年5月，公司实现了安全生产“零”事故目标。
详细数据见下表:
6.2安全生产事故隐患数量逐年下降
从2010年6月到2012年5月，公司实施“133”事故隐患排查治理模式以来，人的不安全行为频次、物的不安全状态数量、管理缺失的数量逐年下降。
2010年6月份～2012年5月份隐患统计分析
2010年6月份～2012年5月份隐患统计分析图表
6.3产生明显的经济效益
北企集团2010年—2011年实现利润总额1.4283亿元。
（1）根据安全生产经济学理论,安全生产对企业经济发展起到一定的影响作用，安全生产的贡献率是1.5%-7%之间，即企业的安全生产贡献价值=利润总额×4.25%（取平均值来计算）。
“133” 安全生产事故隐患排查治理模式运行以来，公司两年的利润为：7141+7142=14283万元，安全生产贡献价值为：14283万元×4.25%=607万元。
（2）对比公司2006年重伤一起，轻伤6起计算，2010年到2011两年实现零事故。重伤事故每人每次平均直接经济损失40000元，轻伤事故每人每次平均直接经济损失5000元，根据安全经济学理论，直接经济损失和间接经济损失之比为1:4，两年来共计减少经济损失：(1+4)×40000×2+(1+4)×5000×6×2=70万元。
6.4产生良好的社会效益
实施“133” 安全生产事故隐患排查治理模式以来，公司在安全生产、环境保护方面积极承担社会责任，认真履行社会义务。2010年荣获河南省国防科技工业系统安全生产“优秀级”企业；2011年公司建立了本质安全标准化体系，通过兵装集团组织的本质安全标准化达级验收； 2012年3月通过中联认证有限公司颁发的ISO14001环境管理体系换证认证证书；2010年—2011年获得洛阳市社会保险事业管理局颁发的“工伤事故预防先进单位”称号，每年发放工伤事故预防费2万元给予奖励。
安全生产关系到社会经济的健康持续发展，关系到企业的生产和效益，关系到员工的生命和家庭幸福。安全生产事故的逐年减少，可以使公司一心一意搞经济建设，免受社会压力，使职工免受身心伤残，家属免受精神痛苦，企业处于和谐发展状态，社会效益不可估量。 [科]
【关键词】“133”；隐患排查
1.公司基本概况
洛阳北方企业集团有限公司（以下简称北企集团）是隶属于中国兵器装备集团公司（简称兵装集团）的大型军工企业集团，公司始建于1969年，1983年军转民生产摩托车，成为兵器行业首家实施“军转民”的企业，是中国首批19家摩托车定点生产企业之一。
1992年北企集团与泰国正大集团合资成立洛阳北方易初摩托车有限公司（简称北易公司），生产驰名中外的“大阳”牌系列摩托车。北企集团现有员工5000多人，具有完善的科研技术、质量控制和生产组织体系。自1984年以来，北企集团摩托车产销量稳居行业前十强之列，成为中国摩托车行业的骨干生产企业。2011年北企集团实现产销量157万辆，成为中国摩托车行业“四大板块”之一的“鲁豫板块”的核心主导企业。党和国家领导人胡锦涛、李长春、邹家华等先后视察企业，对企业的发展给予充分肯定。
北企集团生产工序自摩托车产品的零件制造、部件组装到整车的装配，拥有冲压焊接生产线、涂装生产线、机加生产线、注塑生产线及动力设施等众多设备设施，主要生产设备约750余台，安全生产工作中的危险因素较多，安全生产管理工作至为重要。
2.“133” 事故隐患排查治理模式产生的背景
北企集团的安全生产管理工作经过多年的努力，取得了一定的进步，但是安全生产管理工作还存在一些突出问题，主要表现在以下方面：
（1）安全生产管理网络不健全，各单位不同程度的存在“安全生产思想认识不到位”、“安全责任落实不到位”、“安全防范措施不到位”、 “安全教育培训不到位”的情况。
（2）“三违”现象还比较普遍，各单位惊吓、轻微伤等小事故时有发生。
（3）2010.2.1”涂装部火灾事故（直接经济损失约76600元），性质严重，受到兵装集团的通报批评。
以上这些问题，特别是涂装部火灾事故给我们敲响了警钟，让我们认真反思公司目前安全生产管理工作的现状和管理思路。为改变安全生产管理工作的现状，公司安全生产管理人员结合近年来在安全管理工作正反两个方面的经验積累，创新安全生产管理模式，提出了“133” 事故隐患排查治理模式，并在北企集团全面推行实施“133” 事故隐患排查治理模式。
3.“133” 事故隐患排查治理模式的理论基础
3.1目前事故隐患排查治理的现状
事故隐患排查治理是安全生产管理工作的一项重要内容。国家安全监管部门、地方政府和各单位每年都定期或不定期开展安全事故隐患排查工作，但是为什么还是事故不断呢？特别是煤矿、交通、危化品等行业的事故仍然难以遏制。究其原因，不是安全管理部门没有开展检查，也不是检查组检查的内容不细致，更不是检查人员的专业水平欠缺，而是常规的事故隐患排查治理机制不健全，存在以下几个不到位的盲区：
3.1.1常规的事故隐患排查治理工作都是少部分人员参加，没有做到全员（人）参与
常规的安全检查工作一般都认为是安全部门和安全管理人员的事，与其他人员无关，这种思维和管理定式极大地影响了安全工作的全面发展，它是安全事故难以杜绝的思想根源，这种思维和管理模式不彻底改变，事故隐患排查治理工作不可能做到位。
事故隐患包括人的不安全行为、物的不安全状态（环境因数）、管理缺失等等。物的不安全状态一般是静态的，随着时间的推移其发生变化的可能性不大，如果没有彻底解决，如技术改造等，物的不安全状态一般来讲会一直存在；人的不安全行为其实是动态的，随着人员的变化、时间和空间的变化而会变化，光靠上级检查组的临时检查是不可能彻底杜绝人的不安全行为。因此事故隐患的排查必须全员参与，只有全员参与隐患排查才能最大限度的发现事故隐患。因此事故隐患排查和治理工作必须改变“安全管理工作只是安全部门的事”这种狭隘的本位主义思想，树立“全员参与”的立体思维，让“事故隐患”无处藏身，老鼠过街，人人喊打。
3.1.2常规的事故隐患排查工作都是间断的活动，不连续，没有全天候（时间）参与事故隐患排查
常规的安全检查工作一般都是间断的，不连续，如节日大检查、月度安全大检查、专项检查等，这些检查都是安全管理部门组织的并以活动的方式开展，某一阶段确实起得了较好的成效，但是由于安全部门的人力和物力资源有限，活动结束后没有形成常态化机制。
事实上事故隐患确实每时每刻都会产生，节日大检查、月度安全大检查、专项检查等工作开展期间确实提高了广大员工的安全意识和安全技能，事故的发生频次明显降低，问题是在非检查工作期间我们如何控制事故的发生？
因此为解决这个问题，事故隐患排查工作的时间和空间必须延伸，从时空上进行扩展，确保全员全天候参与事故隐患的排查，每时每刻都有不同层级的人在检查和发现问题，每时每刻都有不同层级的人在落实和解决问题，每时每刻都有不同层级的人在追踪和上报问题。
3.1.3常规的事故隐患排查工作都是局部进行，没有全方位、全过程（空间）参与事故隐患排查
常规的检查工作一般都是上级部门组织专家到下级单位检查，这种检查虽然能局部发现一些问题，但是还有许多问题和安全隐患并不能真正的发现和解决，其原因有：
（1）是检查的时间一般较短，不能覆盖被检查单位的所有单元。一般检查组的时间安排为1到3天左右，这样短的时间检查组只能以点带面，匆匆而过，许多问题实际上并没有被发现。
（2）是被检查单位对检查组检查发现的问题没有彻底完全整改，有些问题需要投入一定的财力和物力，一动钱的事，就不好办，这样反而掩盖了事故隐患。 （3）是一些单位迷信检查组的权威，没有发动内部安全人员的力量，认为检查组检查完后就万事大吉，一片祥和平安。
鉴于以上原因，我们有必要认真反思常规的安全管理工作现状，有必要痛下决心改善我们的安全管理工作现状，有必要认真思索探寻一条新的事故隐患排查治理之路。
3.2事故隐患排查治理的理论模型
下面是关于事故发生机理的几种典型理论模型，对我们进一步提升事故隐患排查治理的手段和方法提供了帮助。
3.2.1能量意外释放论
吉布森（Gibson）、哈登（Haddon）等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。人受伤害的原因是某种能量向人体的转移而造成的，事故就是一种能量的异常或意外转移。这种能量意外释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。
能量意外释放理论提示：
（1）在没有能量或能量很低的情况下，不可能发生事故的。
（2）有足够的能量未必一定会发生事故，除非能量屏障被破坏。
（3）危险源辨识就是要找到能量物质，可能导致能量意外释放的因素。
3.2.2“三圆环”事故致因理论模型
三圆环事故致因伦理"人""机（物）"、"环境"关系图
该理论把任何一个复杂的危险源系统都分解成“人的不安全行为”、“机（物）的不安全状态”、“环境的不安全条件”三个子系统，并以三个圆分别表示这三个子系统，每两个圆的交叉部分就为可能发生事故的区域，而三个圆的交叉部分就为高事故几率区。
（1）“人的不安全行为”与“机（物）的不安全状态”在同一时空相遇发生事故的概率61%。
（2）人处于“不安全的环境条件”发生事故的概率22%。
（3）机（物）的危险物质暴露于“不安全的环境条件”发生事故的概率17%。
3.2.3海因里希事故因果连锁论
1931年海因里希首先提出因果连锁论，该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果事件相继发生的结果。事故因果连锁过程包括5个因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。人们用多米诺骨牌形象地描述这种事故因果连锁关系。
海因里希事故因果连锁论（"多米诺骨牌"事故理论）
4.“133”事故隐患排查治理模式的内涵
通过对常规的安全生产事故隐患排查治理工作的总结，借鉴安全生产事故隐患排查的理论模型，北企集团安全生产管理人员总结归纳了“133” 安全生产事故隐患排查治理模式，并于2010年6月起全面在公司范围内推广和實施。
4.1牢固树立“1”个目标
树立“零”事故的目标， “全员、全天候、全过程和全方位”开展隐患排查治理，实现北企集团安全生产“零事故”目标。
4.2全面排查3项内容
一是全员、全天候、全方位、全过程排查人的不安全行为
人的不安全行为是指违反安全规则或安全原则（包括感知的意识问题和无知的技能问题），使事故有可能或有机会发生的行为。北企集团建立三级安全排查机制，每月、每周公司检查，每周部门检查，每天班组、员工自查，通过三级安全排查人的不安全行为，防范安全事故的发生。
二是全员、全天候、全方位、全过程排查机（物）的不安全状态或环境的不安全条件
北企集团每年、每月、每周组织安全管理人员、专业技术人员组成专业检查组，对机械、电气、防燃防爆、作业环境，开展全面检查，排除设备、设施的不安全状态和和环境的不安全条件，保证设备设施、作业环境的本质安全。
三是全员、全天候、全过程和全方位排查安全管理工作的缺失
管理工作不到位就是最大的安全隐患。北企集团定期或不定期组织各级安全管理人员对公司安全管理制度、员工岗位操作规程、新员工“三级”安全教育、安全“五同时”、建设项目“三同时”等管理工作进行检查，堵塞管理漏洞，确保安全生产基础管理的“三化”建设，即制度化、程序化、标准化。
4.3持续开展3项行动
一是持续开展“自上而下”和“自下而上”立体交叉的隐患排查和治理机制
（1）开展自下而上的检查。公司每年自下而上开展个人岗位、班组、部门三级安全自查和巡回检查，做到全员参与隐患排查和隐患治理。各班组持续开展班前、班中、班后及日查、周查、月查，做到全天候参与隐患排查和隐患治理；持续开展“人的不安全行为”、“物的不安全状态”、“管理缺失”的检查，做到全方位参与隐患排查和隐患治理。
（2）开展自上而下的检查。公司每年组织“春节”、“元旦”、“五一”、“十一”四大节日大检查；安全部门和设备部门每周开展自上而下的公司级的检查，检查内容包括“人的不安全行为”、“物的不安全状态”、“管理缺失”。
（3）开展专项检查。各单位编制本部门《年度（周）安全专项检查工作计划》，公司编制公司级《年度（周）安全专项检查工作计划》，并按照计划开展周安全专项检查工作。《周安全专项检查工作计划》中包含防护、信号装置，安全装置，个人防护用品配备、穿戴等内容。
二是持续开展“双非双特”排查，重点监控非固定作业场所的安全
（1）全面排查“双非双特”过程中存在的安全隐患。北企集团每年都安排“双非双特”（非标设备、非固定作业、特种设备、特种作业）的排查工作，全员参与，全面排查，消除事故隐患，力求取得实效；并将“双非双特”纳入隐患排查和日常安全检查范围，形成常态化机制。
（2）加大对相关方作业活动场所的管控。制定相关方管理的管理制度、管理流程，管理职责，严格相关方安全管理协议的审核；对涉及相关方的所有作业活动统一开展危险源辨识制定针对性措施；落实安全告知及人员培训，督促相关方认真履行日常管理主体责任，确保相关方管理处于可控状态。
（3）重点加强对非固定作业和危险作业的监控。完善非固定作业安全管理制度，制定非固定作业安全审批程序，作业前制定安全措施，作业中设立安全监督员，监督作业过程中各项安全措施是否落实。重点对非固定作业活动，包括从事科研试验，动力供应，设备安装和维修，物资运输，线路巡视检查，高处作业、动火动焊等进行全面排查，消除安全事故隐患。 三是持之以恒的坚持以“三铁”精神开展反“三违”行动，将“三违”行为当作事故来处理
公司从2010年6月以来加大反“三违”力度，以“三铁”精神（完善铁的工作制度，建立铁的工作队伍，严肃铁的工作纪律）反“三违”， 把“三违”行为当作事故处理，按照事故“四不放过”的原则，对“三违”行为进行分析。通过对员工“三违”行为产生的原因分析，查清员工“三违”发生的真实原因，并制定相应的预防和控制措施，对广大员工进行安全教育，对责任人进行处理，进一步提升各级各类人员反“三违”的意识和能力。
5.“133”事故隐患排查治理模式的运行情况
从2010年6月“133”事故隐患排查治理模式运行两年以来，，公司各级各类人员的安全意识和安全技能得到大幅度的提升，整体安全形式明显好转。
5.1“零事故”目标始终为北企集团事故隐患排查治理工作的主线
从2010年6月到现在，“133” 事故隐患排查治理模式已运行了两年多，每年公司都要把安全生产“零事故”目标列入每年度的行政工作报告中。两年来实现了死亡、重伤事故、轻伤事故为零，火灾爆炸事故为零的目标。
5.2公司周生产会改为周安全生产会
从2010年6月份开始，把周生产会改为周安全生产会，会议由各单位领导汇报本部门员工自查隐患情况；安全管理部门汇报公司安全检查情况。公司安委会办公室将公司每周安全工作开展情况编写成《公司安全工作通报》（周报）下发到各单位。从2010年6月到2012年5月，公司共计下发周安全工作通报80期。
5.3持续开展“自上而下”的隐患排查和隐患治理工作
（1）公司每年組织“春节”、“元旦”、“五一”、“十一”四大节日大检查。两年来共组织四大节日检查8次，发现问题266项（处），按照PDCA闭环原则循环追踪落实，做到全部治理。
（2）公司安全及设备部门每周开展安全检查。两年来共检查80次，发现安全隐患150项（处），按照PDCA闭环原则循环追踪落实，做到了全部治理。
（3）开展夜班安全检查工作。两年来共检查 66次，发现安全隐患123项（处），按照PDCA闭环原则循环追踪落实，做到了全部治理。
5.4持续开展“自下而上”的隐患排查和隐患治理工作
（1）公司各单位持续开展部门日查、周查、月查活动。两年来各单位共查安全隐患和现场不合格2351项（处），其中“人的不安全行为”409 项（处），“物的不安全状态”1396项（处），管理缺失546项（处）。按照PDCA闭环原则循环追踪落实，做到了全部治理。
（2）各生产班组持续开展班前、班中、班后隐患排查治理活动。两年来生产班组共查安全隐患和现场不合格1569项（处），其中“人的不安全行为”273 项（处），“物的不安全状态”932项（处），管理缺失364项（处）。按照PDCA闭环原则循环追踪落实，做到了全部治理。
5.5开展公司级的安全专项检查活动
公司安全部门编制安全专项检查计划（见安全专项检查计划表），每月坚持公司级的安全生产检查和设备检查。每月都有一项安全专项检查计划，如一月针对火灾问题开展防火专项检查；二月开展车辆专项检查，三月开展劳保护具专项检查等。通过安全专项检查工作的开展，安全检查横向到边，纵向到底，事故隐患排查实现了全方位的排查。
5.6开展“双非双特安全整治”专项行动
公司在2010年7月3日到2010年9月30日组织开展了“双非双特安全整治”专项行动。以后每年组织“双非双特安全整治”专项行动“回头看”活动，确保 “双非双特”处于可控状态。
5.7加强相关方管理，履行安全监管责任
完善了相关方安全管理制度、安全告知制度及与相关方安全管理有关的安全评审和危险作业审批等制度。相关方主管业务部门与相关方签订《安全生产管理协议书》，对相关方进行培训，并告知作业现场安全风险，监督相关方遵守法律法规及标准规范要求，及时制止相关方违规作业，确保相关方作业安全风险受控。
5.8以“三铁”精神（完善铁的工作制度，建立铁的工作队伍，严肃铁的工作纪律）开展反“三违”行动
按照安全生产“小题大作”的要求，深化隐患治理工作，杜绝了安全事故，把“三违”行为当作事故来处理，按照“四不放过”的原则，对“三违”行为进行分析。两年来，公司共计对冲压焊接部、配件制造部等主要生产单位的 15 起典型的“三违”案例进行了分析。通过对员工“三违”行为产生的原因分析，查清了员工“三违”发生的真实原因，并制定了相应的预防措施，对责任人及广大员工进行了教育，达到了教育员工、预防事故的目的。
6.133”事故隐患排查治理模式产生的效果
6.1实现安全生产“零”事故目标
2010年6月，北企集团全面实施“133”事故隐患排查治理模式，到2012年5月，公司实现了安全生产“零”事故目标。
详细数据见下表:
6.2安全生产事故隐患数量逐年下降
从2010年6月到2012年5月，公司实施“133”事故隐患排查治理模式以来，人的不安全行为频次、物的不安全状态数量、管理缺失的数量逐年下降。
2010年6月份～2012年5月份隐患统计分析
2010年6月份～2012年5月份隐患统计分析图表
6.3产生明显的经济效益
北企集团2010年—2011年实现利润总额1.4283亿元。
（1）根据安全生产经济学理论,安全生产对企业经济发展起到一定的影响作用，安全生产的贡献率是1.5%-7%之间，即企业的安全生产贡献价值=利润总额×4.25%（取平均值来计算）。
“133” 安全生产事故隐患排查治理模式运行以来，公司两年的利润为：7141+7142=14283万元，安全生产贡献价值为：14283万元×4.25%=607万元。
（2）对比公司2006年重伤一起，轻伤6起计算，2010年到2011两年实现零事故。重伤事故每人每次平均直接经济损失40000元，轻伤事故每人每次平均直接经济损失5000元，根据安全经济学理论，直接经济损失和间接经济损失之比为1:4，两年来共计减少经济损失：(1+4)×40000×2+(1+4)×5000×6×2=70万元。
6.4产生良好的社会效益
实施“133” 安全生产事故隐患排查治理模式以来，公司在安全生产、环境保护方面积极承担社会责任，认真履行社会义务。2010年荣获河南省国防科技工业系统安全生产“优秀级”企业；2011年公司建立了本质安全标准化体系，通过兵装集团组织的本质安全标准化达级验收； 2012年3月通过中联认证有限公司颁发的ISO14001环境管理体系换证认证证书；2010年—2011年获得洛阳市社会保险事业管理局颁发的“工伤事故预防先进单位”称号，每年发放工伤事故预防费2万元给予奖励。
安全生产关系到社会经济的健康持续发展，关系到企业的生产和效益，关系到员工的生命和家庭幸福。安全生产事故的逐年减少，可以使公司一心一意搞经济建设，免受社会压力，使职工免受身心伤残，家属免受精神痛苦，企业处于和谐发展状态，社会效益不可估量。 [科]