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乙肝抗病毒治疗中，可选择的核苷酸类似物有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯5种。其中，阿德福韦酯抗病毒疗效较好、耐药率不是很高、价格低廉，使用广泛;替诺福韦酯是最新上市的核苷酸类似物，抗病毒疗效好，耐药率低，被作为一线首选药物。目前，医患双方对阿德福韦酯和替诺福韦酯引起的肾小球功能损害（蛋白尿、血尿、血肌酐升高等）较重视，而对表现为低磷性软骨病的肾小管损害了解较少，但作者多年临床实践发现，低磷性软骨病发生率与单纯性的血肌酐升高发生率不相上下。
医生手记
32岁的王先生患慢性乙肝10余年，从2007年开始服用阿德福韦酯，2012年出现耐药，加服拉米夫定联合治疗， 2013年7月开始出现足跟痛、髋关节痛，继而背痛、胸肋骨痛，2014年1月疼痛加剧，全身多处关节疼痛，双髋受累，行走困难、跛行。影像学检查发现，王先生的骶髂、髋等关节有炎性改变，被诊断为腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、关节炎等，但治疗均未见效。
后来，王先生来到我的门诊，进行肝、肾功能与尿常规等检查发现：ALT（丙氨酸转氨酶）、AST（天冬氨酸转氨酶）正常，AKP（碱性磷酸酶）、血肌酐升高，血尿酸、血磷、血钙降低，血钾、血钠、血糖正常，尿蛋白 ，尿糖 ，同位素骨扫描提示为重度骨质疏松症。综合患者的情况，我给他诊断为低磷性软骨病，嘱停用阿德福韦酯，改用恩替卡韦，同时服用钙尔奇D、骨化三醇。治疗1个月后，王先生的骨痛症状好转，继续治疗1个月后疼痛完全消失，行走正常。
核苷酸类似物可致低磷性软骨病
低磷性软骨病，又称范可尼综合征，是一种肾小管功能障碍性疾病。其症状有：肾性葡萄糖尿、肾性有机酸尿、低磷血症、低钙血症、脱水、尿糖（但血糖正常）、骨质疏松等，往往以骨质疏松为突出表现，晚期可发生尿毒症。
肾脏由100多万个肾单位组成，肾单位又包含肾小球和肾小管，肾小球受损可引起蛋白尿、血尿、血肌酐升高等，肾小管受损会导致重吸收功能受损而致葡萄糖、磷等电解质、氨基酸从尿中排泄过多。核苷酸类似物中的阿德福韦酯和替诺福韦酯，可引起近端小管转运功能障碍，使葡萄糖、碳酸氢根、磷酸盐、尿酸、钾、钠和部分氨基酸等从尿中排泄过多。
阿德福韦酯和替诺福韦酯引发的肾毒性多与剂量和时间呈相关性。有报道称，如果每日服用阿德福韦酯30毫克，使用3日后，22%～25%的患者会出现近端肾小管损害。尽管大量临床研究认为每日使用10毫克（常规用量）阿德福韦酯的安全性良好，但近期越来越多的报道提示，每日10毫克、服用2～4年同样有可能发生肾小管损伤。替诺福韦酯与阿德福韦酯结构类似，均为核苷酸类似物，也有引发肾小管损害，甚至发展至低磷性软骨病的风险。
低磷性软骨病易被误诊
典型的低磷性软骨病较易诊断，但由于肝病科医生对本病认识不足，常造成误诊。服用阿德福韦酯或替诺福韦酯的患者若出现不明原因的骨痛、肌无力，尤其是阿德福韦酯或替诺福韦酯疗程在2年以上的，应考虑患有该病的可能。
低磷性软骨病最早表现为血磷下降、尿pH值上升，血磷和尿常规是诊断此病简单而有价值的检查项目。服用阿德福韦酯或替诺福韦酯的患者不但要定期进行肾功能检查，还要做尿常规检查，如尿常规中出现尿蛋白、尿糖，而血糖正常、血磷等电解质下降，首先应考虑肾小管已经受到损害。一旦确诊，必须停用阿德福韦酯或替诺福韦酯，换用其他抗病毒药物。如果及早治疗，肾小管功能的损害是可逆的。
专家简介
尹有宽
医生手记
32岁的王先生患慢性乙肝10余年，从2007年开始服用阿德福韦酯，2012年出现耐药，加服拉米夫定联合治疗， 2013年7月开始出现足跟痛、髋关节痛，继而背痛、胸肋骨痛，2014年1月疼痛加剧，全身多处关节疼痛，双髋受累，行走困难、跛行。影像学检查发现，王先生的骶髂、髋等关节有炎性改变，被诊断为腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、关节炎等，但治疗均未见效。
后来，王先生来到我的门诊，进行肝、肾功能与尿常规等检查发现：ALT（丙氨酸转氨酶）、AST（天冬氨酸转氨酶）正常，AKP（碱性磷酸酶）、血肌酐升高，血尿酸、血磷、血钙降低，血钾、血钠、血糖正常，尿蛋白 ，尿糖 ，同位素骨扫描提示为重度骨质疏松症。综合患者的情况，我给他诊断为低磷性软骨病，嘱停用阿德福韦酯，改用恩替卡韦，同时服用钙尔奇D、骨化三醇。治疗1个月后，王先生的骨痛症状好转，继续治疗1个月后疼痛完全消失，行走正常。
核苷酸类似物可致低磷性软骨病
低磷性软骨病，又称范可尼综合征，是一种肾小管功能障碍性疾病。其症状有：肾性葡萄糖尿、肾性有机酸尿、低磷血症、低钙血症、脱水、尿糖（但血糖正常）、骨质疏松等，往往以骨质疏松为突出表现，晚期可发生尿毒症。
肾脏由100多万个肾单位组成，肾单位又包含肾小球和肾小管，肾小球受损可引起蛋白尿、血尿、血肌酐升高等，肾小管受损会导致重吸收功能受损而致葡萄糖、磷等电解质、氨基酸从尿中排泄过多。核苷酸类似物中的阿德福韦酯和替诺福韦酯，可引起近端小管转运功能障碍，使葡萄糖、碳酸氢根、磷酸盐、尿酸、钾、钠和部分氨基酸等从尿中排泄过多。
阿德福韦酯和替诺福韦酯引发的肾毒性多与剂量和时间呈相关性。有报道称，如果每日服用阿德福韦酯30毫克，使用3日后，22%～25%的患者会出现近端肾小管损害。尽管大量临床研究认为每日使用10毫克（常规用量）阿德福韦酯的安全性良好，但近期越来越多的报道提示，每日10毫克、服用2～4年同样有可能发生肾小管损伤。替诺福韦酯与阿德福韦酯结构类似，均为核苷酸类似物，也有引发肾小管损害，甚至发展至低磷性软骨病的风险。
低磷性软骨病易被误诊
典型的低磷性软骨病较易诊断，但由于肝病科医生对本病认识不足，常造成误诊。服用阿德福韦酯或替诺福韦酯的患者若出现不明原因的骨痛、肌无力，尤其是阿德福韦酯或替诺福韦酯疗程在2年以上的，应考虑患有该病的可能。
低磷性软骨病最早表现为血磷下降、尿pH值上升，血磷和尿常规是诊断此病简单而有价值的检查项目。服用阿德福韦酯或替诺福韦酯的患者不但要定期进行肾功能检查，还要做尿常规检查，如尿常规中出现尿蛋白、尿糖，而血糖正常、血磷等电解质下降，首先应考虑肾小管已经受到损害。一旦确诊，必须停用阿德福韦酯或替诺福韦酯，换用其他抗病毒药物。如果及早治疗，肾小管功能的损害是可逆的。
专家简介
尹有宽