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【摘要】 目的 探讨镍钛记忆合金聚髌器在膝前正中直切口治疗髌骨粉碎性骨折的疗效。方法 2004年1月至2009年1月,采用镍钛记忆合金聚髌器在膝前正中直切口治疗新鲜的髌骨粉碎性骨折89例,男65例,女24例,年龄18~78岁,平均48岁。车祸伤49例。摔伤27例,坠落伤9例,打击伤4例,按Rockwood&Green分型:粉碎无移位49例,其中碎骨快3~4块者39例,5~6块者7例,>6块者3例,粉碎有移位者40例,其中碎骨块3~4块者25例,5~6块者13例,>6块者2例。结果 89例随访12~36个月,平均20个月,骨折愈合时间3~6个月,术后10~26个月,取出内固定。平均12个月,无内固定松动及再骨折病历,术后发生膝关节滑膜炎的两例,膝关节创伤性关节炎的1例,原有骨性关节炎加重的3例,按Lysholm&Gillquist.膝关节评分标准:优65例,良20例,可4例。优良率96.6%。结论 膝前正中直切口显露充分,操作方便,切口小,不损伤隐神经及髌丛。“镍钛记忆合金聚髌器”具有动力性张力带作用可以复位及固定髌骨骨折,对于严重的髌骨粉碎性骨折采用膝前正中切口,结合镍钛记忆合金聚髌器疗效满意。
【关键词】髌骨;骨折;粉碎性;聚髌器;正中直切口;膝前
髌骨骨折主要发生在20~50岁,男性大约是女性的两倍,星状和粉碎性骨折占30%~35%髌,骨骨折占全部骨折损伤的10%[1]。大部分髌骨骨折由直接或间接暴力联合所致。髌骨骨折造成的重要影响为伸膝装置连续性丧失及潜在者髌骨关节失配[5],髌骨骨折治疗的目标是:恢复伸膝装置的连续性和髌骨关节面的完整以及达到允许早期活动的坚强固定,以往治疗髌骨粉碎性骨折的主要方法有髌骨部分切除、髌骨全切除、螺钉内固定及张力带钢丝内固定等[2],1986年张春才等首次应用镍钛记忆合金聚髌器(Niti Patellar Concentrator,NT PC)治疗髌骨骨折并取得较好的疗效。2004年1月至2009年1月。笔者采用膝前正中直切口[4],结合记忆合金聚髌器,治疗新鲜的髌骨骨折89例,随访一年以上的85例,按Lysholm&Gillquist膝关节评分标准优良率96.6%[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组89例,男65例 女24例,年龄18~78岁,平均48岁,左侧54例,右侧35例。车祸伤49例。摔伤27例,坠落伤9例,打击伤4例,按Rockwood&Green分型:粉碎无移位49例,其中碎骨快3~4块者39例,5~6块者7例,>6块者3例,粉碎有移位者40例,其中碎骨块3~4块者25例,5~6块者13例,>6块者2例。
1.2 手术方法 采用椎管内麻醉,膝前正中直切口自髌骨上缘开始,纵行向下,经过髌骨中点止于髌尖下缘,长约8.5 cm经髌前深筋膜及髌腱膜之间向两侧游离皮瓣,完整显露髌骨及髌周组织1.5 cm。内外侧扩张部做约2.0 cm的纵行切口,以便探查髌骨关节面。对髌腱膜及扩张部的撕裂伤,在直视下复位,用髌骨钳临时固定,必要时用7号粗丝线行髌周环形缝合(荷包缝合),或用细克氏针临时固定碎骨块,对髌腱完整或部分撕裂者,提示骨折移位少,可直接用荷包丝线缝合固定[8]。
用手指触摸髌骨关节面,确认平整后,选择主要骨折块作为记忆合金聚髌器爪支着力点,在髌骨上下缘髌腱附着处分别作两三个2~3 mm的纵行切开,然后用游标卡尺测量髌骨上下径,将测得数值缩小10%~15%[7],即为选择的记忆合金聚髌器的尺寸,均匀展开预冷的记忆合金聚髌器上下爪支将其下爪支插入髌骨下极的髌韧带,钩抱住髌骨下缘,用拇指或大弯钳按压住记忆合金聚髌器的腰部,另一手用持髌器将记忆合金聚髌器上爪支放入预先切开髌骨上极附着处,记忆合金聚髌器腰部需用两把备好的大弯钳从髌骨两侧扩张部伸入夹住腰部,取40℃~45℃氯化钠溶液复温记忆合金聚髌器约3~5 min,即可记忆性聚合髌骨,术中X光证实复位良好,松开大弯钳被动伸屈膝关节,检查髌骨关节面平整及骨折固定稳定,放置引流管闭式引流,关闭切口。如记忆合金聚髌器无法牢固固定的骨折块,可根据情况保留1~2枚细克氏针固定[9]。
1.3 术后处理 术后伤口加压包扎,对骨折3~4块者,术后无须外固定,骨折为5~6块者,如术中屈膝达到60°~70°时,骨折块仍保持稳定时,无须外固定。骨折块不稳定时,用石膏托固定2~3周。本组25例行石膏固定,术后第2天即开始股四头肌等长收缩练习,术后2周开始进行膝关节主动屈伸练习。
2 结果
骨折3~4块者,手术时间30~60 min,平均45 min。5~6块者,手术时间50~90 min,平均70 min;>6块者,手术时间70~110 min,平均90 min;切口均一期愈合,无切口裂开,皮肤坏死及膝部皮肤麻木感。
本组85例随访12~36个月,平均20个月,无石膏固定者2周后扶拐行走,膝关节被动屈伸达90°,时间为8~25 d,平均13 d,下蹲屈膝达130°~140°,时间为42~66 d,平均58 d,肌力恢复至Ⅴ级的时间46 d。石膏固定者,拆石膏后被动屈伸达90°的时间为21~70 d。平均33 d。下蹲屈膝恢复正常的时间为46~90 d,平均72 d。肌力恢复至Ⅴ级的时间平均为50 d。骨折愈合时间3~6月,平均4.5个月。术后取出内固定的时间10~26个月。术后无内固定松动,断裂及再骨折发生。术后发生膝关节滑膜炎2例,膝关节创伤性关节炎2例,原有骨性关节炎一过性加重3例。
2.1 评定方法 按Lysholm&Gillquist膝关节评分标准[3]<5>95~100分为优,86~94分为良,76~85分为可,<76分为差,本组优65例、良20例、可4例、优良率96.6%
3 讨论
3.1 膝前正中直切口的解剖学基础 观察隐神经髌下支[6,14]自深筋膜穿出后紧贴深筋膜在皮下组织内走形,在膝关节内侧髁前上方分为上下两支,横跨髌韧带向外分布在膝关节的外侧走行较固定,变异小,并有膝降动脉髌下支紧密伴行,采用膝关节内侧入路治疗髌骨骨折,术后5~6年有些患者还遗留膝关节切口外侧麻木,可能与膝关节周围的隐神经髌下支受损,神经无法完全再生有关。而膝前正中前切口较其他切口小,不损伤隐神经及膝降动脉的髌下支。
3.2 膝前正中直切口优点 文献报道[4,6,9]良好的暴露是成功基础,对特殊粉碎性骨折更是如此。采用膝前正中直切口其上下内外侧均可充分的显露直视下完成关节内的解剖复位,必要时可对膝关节进行探查和修复。屈膝20°~30°后髌骨突起,软组织遮挡少无论行记忆合金聚髌器或张力带内固定,以便于操作,与应用横弧形切口行张力带钢丝内固定治疗髌骨粉碎性骨折的病例比较,手术时间缩短25~30 min本组采用膝前正中直切口,记忆合金聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折,未出现因瘢痕挛缩导致屈曲功能受限及功能锻炼时刀口瘢痕受压导致的膝前疼痛,而膝前正中直切口操作范围扩大,便于用细克氏针临时固定各方向和修补扩张部,顺利完成记忆合金聚髌器的置入,缩短手术时间,对置入记忆合金聚髌器后无法牢固固定者,可保留1~2枚细克氏针,便于早期功能锻炼。
3.3 记忆合金聚髌器的特点 记忆合金聚髌器遵循髌骨关节的解剖及生物力学的特点,利用其形状回复力和内弧差产生的回弹力,构成多维的以纵向为主兼有横向的持续向心的压应力可对骨折端加压固定,有利于骨折愈合[10,11],生物力学试验证实,加之爪支附着点多而分散特别有利于粉碎性骨折的固定。记忆合金聚髌器各爪支的连体部正位于髌骨的前表面,符合张力带固定的原理,固定效果可靠,可早期行膝关节功能锻炼记忆合金聚髌器的动力加压固定不同于张力带钢丝,不仅具有被动加压作用(屈膝时),还具有主动加压作用(弹性回缩力),可以称其为“动力张力带”作用。记忆合金聚髌器起到了类似“关节磨造”的作用,推测可能与其弹性回缩力有关,记忆合金聚髌器外形与髌骨骨折外形基本服帖,无锐性突起。由于记忆合金聚髌器的生物力学性能优良,无毒无致癌作用组织相容性好,故适用于大多数髌骨骨折,尤其髌骨粉碎性骨折,膝关节功能恢复和骨折愈合同步等优点,可基本取代髌骨部分切除或髌骨全切除术。
3.4 使用记忆合金聚髌器注意的事项 根据笔者的经验,使用记忆合金聚髌器应注意以下几点:①选择测量值缩小10%~15%的记忆合金聚髌器,过大易造成环抱不紧,导致记忆合金聚髌器活动脱落,过小易造成记忆合金聚髌器不能完全复形,导致脱落。术中完成固定后屈伸膝关节,如发现记忆合金聚髌器不稳定,应及时更换大小不等型号的适合的记忆合金聚髌器;②爪支展开要均匀,其形变量不易超过,8%否则无法获得100%的记忆功能[12];③复温生理盐水温度应控制在40℃~45℃,持续复温3~5 min,温度过高造成组织损伤;④记忆合金聚髌器腰部紧贴髌骨表面其间隙部>2~3 mm[13]。
参考文献
[1] 荣国威,王承武 骨折.人民卫生出版社,2004:1043 1044.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤.北京人民卫生出版社,2001,2:1023 1033.
[3] Gramer KE,Moed BR.Patellar.fracttures Contem Poraty approachtotreatment.JAm AcadorthopSurg,2007,2(5):323 331.
[4] 容国威,翟桂华,刘沂.骨科内国定.人民卫生出版社,2000,4385.
[5] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2006:11:806 807.
[6] 郭永昌.记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折.中医正骨,2008,4(20):68.
[7] 尹国勇,于培俊,记忆合金髌骨爪治疗髌骨粉碎性骨折30例.沈阳医学院学报,2009,11(20):102 104.
[8] 许真,陈霞,寇先力,等.膝前正中切口镍钛记忆合金聚髌器的治疗髌骨骨折.中国医师进修杂志,2008,31(26):345 346.
[9] 黄卫国,李玉民,袁义明,等.膝前正中直切口镍钛聚髌器的治疗髌骨粉碎性骨折.中华骨科杂志,2007,7(27):515.
[10] 李晓苏,陈志红,徐红扣.镍钛聚髌器的治疗髌骨粉碎性骨折.中国骨伤,2004,17(1):32 33.
[11] 李杰,梁忆,张燕.形状记忆合金治疗有冠状位骨折的髌骨粉碎性骨折.临床骨科学杂志,2004,7(3):257 258.
[12] 秦步平,黄永刚,马向阳.形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折178例报告.实用骨科学杂志,2006,13(4):364.
[13] 李新春,王宾尧,等.钛镍记忆合金抓髌器治疗髌骨粉碎性骨折.实用骨科学杂志,2007,19(3):462.
[14] 王启华,孙博.临床解剖学丛书.人民卫生出版社,1994:297 298.
【关键词】髌骨;骨折;粉碎性;聚髌器;正中直切口;膝前
髌骨骨折主要发生在20~50岁,男性大约是女性的两倍,星状和粉碎性骨折占30%~35%髌,骨骨折占全部骨折损伤的10%[1]。大部分髌骨骨折由直接或间接暴力联合所致。髌骨骨折造成的重要影响为伸膝装置连续性丧失及潜在者髌骨关节失配[5],髌骨骨折治疗的目标是:恢复伸膝装置的连续性和髌骨关节面的完整以及达到允许早期活动的坚强固定,以往治疗髌骨粉碎性骨折的主要方法有髌骨部分切除、髌骨全切除、螺钉内固定及张力带钢丝内固定等[2],1986年张春才等首次应用镍钛记忆合金聚髌器(Niti Patellar Concentrator,NT PC)治疗髌骨骨折并取得较好的疗效。2004年1月至2009年1月。笔者采用膝前正中直切口[4],结合记忆合金聚髌器,治疗新鲜的髌骨骨折89例,随访一年以上的85例,按Lysholm&Gillquist膝关节评分标准优良率96.6%[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组89例,男65例 女24例,年龄18~78岁,平均48岁,左侧54例,右侧35例。车祸伤49例。摔伤27例,坠落伤9例,打击伤4例,按Rockwood&Green分型:粉碎无移位49例,其中碎骨快3~4块者39例,5~6块者7例,>6块者3例,粉碎有移位者40例,其中碎骨块3~4块者25例,5~6块者13例,>6块者2例。
1.2 手术方法 采用椎管内麻醉,膝前正中直切口自髌骨上缘开始,纵行向下,经过髌骨中点止于髌尖下缘,长约8.5 cm经髌前深筋膜及髌腱膜之间向两侧游离皮瓣,完整显露髌骨及髌周组织1.5 cm。内外侧扩张部做约2.0 cm的纵行切口,以便探查髌骨关节面。对髌腱膜及扩张部的撕裂伤,在直视下复位,用髌骨钳临时固定,必要时用7号粗丝线行髌周环形缝合(荷包缝合),或用细克氏针临时固定碎骨块,对髌腱完整或部分撕裂者,提示骨折移位少,可直接用荷包丝线缝合固定[8]。
用手指触摸髌骨关节面,确认平整后,选择主要骨折块作为记忆合金聚髌器爪支着力点,在髌骨上下缘髌腱附着处分别作两三个2~3 mm的纵行切开,然后用游标卡尺测量髌骨上下径,将测得数值缩小10%~15%[7],即为选择的记忆合金聚髌器的尺寸,均匀展开预冷的记忆合金聚髌器上下爪支将其下爪支插入髌骨下极的髌韧带,钩抱住髌骨下缘,用拇指或大弯钳按压住记忆合金聚髌器的腰部,另一手用持髌器将记忆合金聚髌器上爪支放入预先切开髌骨上极附着处,记忆合金聚髌器腰部需用两把备好的大弯钳从髌骨两侧扩张部伸入夹住腰部,取40℃~45℃氯化钠溶液复温记忆合金聚髌器约3~5 min,即可记忆性聚合髌骨,术中X光证实复位良好,松开大弯钳被动伸屈膝关节,检查髌骨关节面平整及骨折固定稳定,放置引流管闭式引流,关闭切口。如记忆合金聚髌器无法牢固固定的骨折块,可根据情况保留1~2枚细克氏针固定[9]。
1.3 术后处理 术后伤口加压包扎,对骨折3~4块者,术后无须外固定,骨折为5~6块者,如术中屈膝达到60°~70°时,骨折块仍保持稳定时,无须外固定。骨折块不稳定时,用石膏托固定2~3周。本组25例行石膏固定,术后第2天即开始股四头肌等长收缩练习,术后2周开始进行膝关节主动屈伸练习。
2 结果
骨折3~4块者,手术时间30~60 min,平均45 min。5~6块者,手术时间50~90 min,平均70 min;>6块者,手术时间70~110 min,平均90 min;切口均一期愈合,无切口裂开,皮肤坏死及膝部皮肤麻木感。
本组85例随访12~36个月,平均20个月,无石膏固定者2周后扶拐行走,膝关节被动屈伸达90°,时间为8~25 d,平均13 d,下蹲屈膝达130°~140°,时间为42~66 d,平均58 d,肌力恢复至Ⅴ级的时间46 d。石膏固定者,拆石膏后被动屈伸达90°的时间为21~70 d。平均33 d。下蹲屈膝恢复正常的时间为46~90 d,平均72 d。肌力恢复至Ⅴ级的时间平均为50 d。骨折愈合时间3~6月,平均4.5个月。术后取出内固定的时间10~26个月。术后无内固定松动,断裂及再骨折发生。术后发生膝关节滑膜炎2例,膝关节创伤性关节炎2例,原有骨性关节炎一过性加重3例。
2.1 评定方法 按Lysholm&Gillquist膝关节评分标准[3]<5>95~100分为优,86~94分为良,76~85分为可,<76分为差,本组优65例、良20例、可4例、优良率96.6%
3 讨论
3.1 膝前正中直切口的解剖学基础 观察隐神经髌下支[6,14]自深筋膜穿出后紧贴深筋膜在皮下组织内走形,在膝关节内侧髁前上方分为上下两支,横跨髌韧带向外分布在膝关节的外侧走行较固定,变异小,并有膝降动脉髌下支紧密伴行,采用膝关节内侧入路治疗髌骨骨折,术后5~6年有些患者还遗留膝关节切口外侧麻木,可能与膝关节周围的隐神经髌下支受损,神经无法完全再生有关。而膝前正中前切口较其他切口小,不损伤隐神经及膝降动脉的髌下支。
3.2 膝前正中直切口优点 文献报道[4,6,9]良好的暴露是成功基础,对特殊粉碎性骨折更是如此。采用膝前正中直切口其上下内外侧均可充分的显露直视下完成关节内的解剖复位,必要时可对膝关节进行探查和修复。屈膝20°~30°后髌骨突起,软组织遮挡少无论行记忆合金聚髌器或张力带内固定,以便于操作,与应用横弧形切口行张力带钢丝内固定治疗髌骨粉碎性骨折的病例比较,手术时间缩短25~30 min本组采用膝前正中直切口,记忆合金聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折,未出现因瘢痕挛缩导致屈曲功能受限及功能锻炼时刀口瘢痕受压导致的膝前疼痛,而膝前正中直切口操作范围扩大,便于用细克氏针临时固定各方向和修补扩张部,顺利完成记忆合金聚髌器的置入,缩短手术时间,对置入记忆合金聚髌器后无法牢固固定者,可保留1~2枚细克氏针,便于早期功能锻炼。
3.3 记忆合金聚髌器的特点 记忆合金聚髌器遵循髌骨关节的解剖及生物力学的特点,利用其形状回复力和内弧差产生的回弹力,构成多维的以纵向为主兼有横向的持续向心的压应力可对骨折端加压固定,有利于骨折愈合[10,11],生物力学试验证实,加之爪支附着点多而分散特别有利于粉碎性骨折的固定。记忆合金聚髌器各爪支的连体部正位于髌骨的前表面,符合张力带固定的原理,固定效果可靠,可早期行膝关节功能锻炼记忆合金聚髌器的动力加压固定不同于张力带钢丝,不仅具有被动加压作用(屈膝时),还具有主动加压作用(弹性回缩力),可以称其为“动力张力带”作用。记忆合金聚髌器起到了类似“关节磨造”的作用,推测可能与其弹性回缩力有关,记忆合金聚髌器外形与髌骨骨折外形基本服帖,无锐性突起。由于记忆合金聚髌器的生物力学性能优良,无毒无致癌作用组织相容性好,故适用于大多数髌骨骨折,尤其髌骨粉碎性骨折,膝关节功能恢复和骨折愈合同步等优点,可基本取代髌骨部分切除或髌骨全切除术。
3.4 使用记忆合金聚髌器注意的事项 根据笔者的经验,使用记忆合金聚髌器应注意以下几点:①选择测量值缩小10%~15%的记忆合金聚髌器,过大易造成环抱不紧,导致记忆合金聚髌器活动脱落,过小易造成记忆合金聚髌器不能完全复形,导致脱落。术中完成固定后屈伸膝关节,如发现记忆合金聚髌器不稳定,应及时更换大小不等型号的适合的记忆合金聚髌器;②爪支展开要均匀,其形变量不易超过,8%否则无法获得100%的记忆功能[12];③复温生理盐水温度应控制在40℃~45℃,持续复温3~5 min,温度过高造成组织损伤;④记忆合金聚髌器腰部紧贴髌骨表面其间隙部>2~3 mm[13]。
参考文献
[1] 荣国威,王承武 骨折.人民卫生出版社,2004:1043 1044.
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[7] 尹国勇,于培俊,记忆合金髌骨爪治疗髌骨粉碎性骨折30例.沈阳医学院学报,2009,11(20):102 104.
[8] 许真,陈霞,寇先力,等.膝前正中切口镍钛记忆合金聚髌器的治疗髌骨骨折.中国医师进修杂志,2008,31(26):345 346.
[9] 黄卫国,李玉民,袁义明,等.膝前正中直切口镍钛聚髌器的治疗髌骨粉碎性骨折.中华骨科杂志,2007,7(27):515.
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[11] 李杰,梁忆,张燕.形状记忆合金治疗有冠状位骨折的髌骨粉碎性骨折.临床骨科学杂志,2004,7(3):257 258.
[12] 秦步平,黄永刚,马向阳.形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折178例报告.实用骨科学杂志,2006,13(4):364.
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