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【摘要】 超声对胆囊疾病的检查是医学诊断的重要方法，对胆囊病变超声漏诊的原因分析，并提出相应的改进办法，将大大提高超声检查对胆囊病变的检出率。笔者结合自身经验，分析超声漏诊的原因主要有机器分辨率因素、医生因素、胆囊变异、患者检查前准备等等。
【关键词】 胆囊；病变；超声；漏诊
超声对胆囊疾病的检查是医学诊断的重要方法，B超诊断胆囊疾病已经达到了较高水平，诊断率为95%，可以说它基本上达到了取代其他检查手段的效果，因此超声对胆囊疾病的诊断有较高的临床价值。但胆囊病变超声漏诊的现象也有发生，分析其漏诊原因，并讨论改进方法，对提高超声对胆囊病变的检查率有重要意义。
由于胆囊中是均匀的液性介质，胆囊的疏松结缔组织和胆囊壁与肝脏之间的声阻抗差，形成了良好的声学界面，将胆囊轮廓线明显的显示出来。超声检查不受病情的限制，也不需要依靠造影剂，可在空腹的状态下胆汁的衬托下显示胆囊腔内数毫米的病变。超声可以清晰的显示胆囊病变的部位、大小、形态、数目、回声的特点以及附着胆壁的情况，其方便性、及动态随访的特性尤其重要。
我院对近五年的B超检出胆囊病例2380例，手术378例，其中漏误诊病例有5例。下面将列出在实际诊断过程中，关于胆囊病变超声诊断与手术病理的对照，分析胆囊病变超声漏诊的原因。
1 医生因素
医生是疾病诊断的最重要因素，医生的责任、学识、经验都会影响疾病的诊断结果。本组中1例，胆囊稍小，壁不规则，囊腔变小，内有强回声伴声影。但是在手术中发现了胆囊结石伴慢性炎变，属于厚壁型胆囊癌。由于胆囊壁较厚，因此诊断相对有难度，这需要医生在诊断时提到鉴别能力，慎重作出判断。
1例中胆囊结石被炎性物质包裹，由于医生的经验不足，没有运用多种方向多体位扫查，造成漏诊。另外，一些胆色素结石的声影较浅，甚至不明显，在检查过程中要注意是否随体位改变移动，是诊断的关键。
其次，医生往往采用切面多方位扫描的方法，利用呼吸运动提高显示率。
第三，医生缺乏对病人细致的病史采集及与临床医生的沟通，造成了漏诊。
第四，对胆囊Ca漏诊的的情况时有发生，究其原因有看到胆囊结石后没有注意观察胆囊壁的情况。因此，医生对于胆囊结石的患者，特别是结石病史较长者，一定注意仔细扫查胆囊壁情况。此外，对于特别小的、血流不明显的胆囊隆起型病变，一定要注意息肉与胆囊肿瘤的鉴别。
2 机器分辨率、仪器调试状态欠佳
超声波受到机器分辨率的影响，机器分辨率不同超声波能现实的最小物体的能力也就不同，同样的病变，如果机器的分辨率低、仪器调试状态欠佳那么它显示的就不清晰，容易造成漏诊。
本组1例中出现黄豆粒大小的结石与胆囊癌并存，因为超声在经过结石的时候能量减弱，使得胆囊轮廓的前壁呈现弧形的强光带，胆囊的后半部和后壁轮廓完全不显示，B超只能检查出结石，但忽略了肿块影像造成漏诊。
如何在诊断过程中提高效率和消除漏诊呢？这需要在检查的过程中调整超声仪器的增益、TCG、聚焦，以此来提高分辨率。同时，采用局部放大的方法，提高病变的显示率，并且采用新的技术，使用高频探头5-12MHZ，这样有利于观察腹部器官的浅表部分。
3 患者术前检查
就医者在用餐后胆囊会收缩，这时候胆囊壁增厚，胆囊腔缩小，胃肠道气体增多。这种情况使得胆囊壁的病变与胆汁的对比度减小，不利于检查，容易造成漏诊。而当空腹的时候胆囊内充满胆汁，对比度相对较大，有利于病变的显示。
4 胆囊变异与其他干扰
胆囊变异会出现褶皱型胆囊，这类型的胆囊将胆囊分为了几个相通的腔，在诊断的过程中容易将胆囊的褶皱区域当做胆囊底来看，造成了对胆囊底部病变和胆囊褶皱上病变的漏诊。
其次，肠道内气体强回声光团也伴有声影，但其活跃，不稳定。由于胆囊与十二指肠相邻，受到肠气的干扰比较明显，使得充填型胆囊结石的胆汁透声消失，强回声光团伴声影不利于与十二指肠内的气体区别，而造成漏诊。在检查时，改变病人的体位和深呼吸时光团不随着胆囊移动，或者与胆囊分离，医生如果熟练操作技术，可以分辨出来。
另外，胆囊的变异，还包括先天无胆囊、胆囊异位，医生在对胆囊进行检查过程中一定注意这点。先天性胆囊缺如是比较罕见的先天性畸形，临床上容易误诊而导致不必要的手术，且一旦进腹手术，在极力寻找胆囊的过程中易致胆管损伤。
小结：综上所述，由于受到主客观因素的影响，超声对胆囊病变的诊断出现漏诊的情況较易出现。在诊断过程中需要医生认真负责，超声医生只要加强学习,认真负责检查病人,不断积累经验,可以更好地提高胆囊结石的诊断准确率，同时提高医疗技术和操作方式，充分发挥超声对胆囊病变的检查作用。
参考文献
[1] 朱世亮,周永昌,徐智章. 腹部疾病超声诊断.上海:上海医科大学出版社,2002年
[2] 郑敏,李春艳,王玲.胆囊内小隆起性病变的超声诊断与探讨.中国医学影像技术,2002年第01期
【关键词】 胆囊；病变；超声；漏诊
超声对胆囊疾病的检查是医学诊断的重要方法，B超诊断胆囊疾病已经达到了较高水平，诊断率为95%，可以说它基本上达到了取代其他检查手段的效果，因此超声对胆囊疾病的诊断有较高的临床价值。但胆囊病变超声漏诊的现象也有发生，分析其漏诊原因，并讨论改进方法，对提高超声对胆囊病变的检查率有重要意义。
由于胆囊中是均匀的液性介质，胆囊的疏松结缔组织和胆囊壁与肝脏之间的声阻抗差，形成了良好的声学界面，将胆囊轮廓线明显的显示出来。超声检查不受病情的限制，也不需要依靠造影剂，可在空腹的状态下胆汁的衬托下显示胆囊腔内数毫米的病变。超声可以清晰的显示胆囊病变的部位、大小、形态、数目、回声的特点以及附着胆壁的情况，其方便性、及动态随访的特性尤其重要。
我院对近五年的B超检出胆囊病例2380例，手术378例，其中漏误诊病例有5例。下面将列出在实际诊断过程中，关于胆囊病变超声诊断与手术病理的对照，分析胆囊病变超声漏诊的原因。
1 医生因素
医生是疾病诊断的最重要因素，医生的责任、学识、经验都会影响疾病的诊断结果。本组中1例，胆囊稍小，壁不规则，囊腔变小，内有强回声伴声影。但是在手术中发现了胆囊结石伴慢性炎变，属于厚壁型胆囊癌。由于胆囊壁较厚，因此诊断相对有难度，这需要医生在诊断时提到鉴别能力，慎重作出判断。
1例中胆囊结石被炎性物质包裹，由于医生的经验不足，没有运用多种方向多体位扫查，造成漏诊。另外，一些胆色素结石的声影较浅，甚至不明显，在检查过程中要注意是否随体位改变移动，是诊断的关键。
其次，医生往往采用切面多方位扫描的方法，利用呼吸运动提高显示率。
第三，医生缺乏对病人细致的病史采集及与临床医生的沟通，造成了漏诊。
第四，对胆囊Ca漏诊的的情况时有发生，究其原因有看到胆囊结石后没有注意观察胆囊壁的情况。因此，医生对于胆囊结石的患者，特别是结石病史较长者，一定注意仔细扫查胆囊壁情况。此外，对于特别小的、血流不明显的胆囊隆起型病变，一定要注意息肉与胆囊肿瘤的鉴别。
2 机器分辨率、仪器调试状态欠佳
超声波受到机器分辨率的影响，机器分辨率不同超声波能现实的最小物体的能力也就不同，同样的病变，如果机器的分辨率低、仪器调试状态欠佳那么它显示的就不清晰，容易造成漏诊。
本组1例中出现黄豆粒大小的结石与胆囊癌并存，因为超声在经过结石的时候能量减弱，使得胆囊轮廓的前壁呈现弧形的强光带，胆囊的后半部和后壁轮廓完全不显示，B超只能检查出结石，但忽略了肿块影像造成漏诊。
如何在诊断过程中提高效率和消除漏诊呢？这需要在检查的过程中调整超声仪器的增益、TCG、聚焦，以此来提高分辨率。同时，采用局部放大的方法，提高病变的显示率，并且采用新的技术，使用高频探头5-12MHZ，这样有利于观察腹部器官的浅表部分。
3 患者术前检查
就医者在用餐后胆囊会收缩，这时候胆囊壁增厚，胆囊腔缩小，胃肠道气体增多。这种情况使得胆囊壁的病变与胆汁的对比度减小，不利于检查，容易造成漏诊。而当空腹的时候胆囊内充满胆汁，对比度相对较大，有利于病变的显示。
4 胆囊变异与其他干扰
胆囊变异会出现褶皱型胆囊，这类型的胆囊将胆囊分为了几个相通的腔，在诊断的过程中容易将胆囊的褶皱区域当做胆囊底来看，造成了对胆囊底部病变和胆囊褶皱上病变的漏诊。
其次，肠道内气体强回声光团也伴有声影，但其活跃，不稳定。由于胆囊与十二指肠相邻，受到肠气的干扰比较明显，使得充填型胆囊结石的胆汁透声消失，强回声光团伴声影不利于与十二指肠内的气体区别，而造成漏诊。在检查时，改变病人的体位和深呼吸时光团不随着胆囊移动，或者与胆囊分离，医生如果熟练操作技术，可以分辨出来。
另外，胆囊的变异，还包括先天无胆囊、胆囊异位，医生在对胆囊进行检查过程中一定注意这点。先天性胆囊缺如是比较罕见的先天性畸形，临床上容易误诊而导致不必要的手术，且一旦进腹手术，在极力寻找胆囊的过程中易致胆管损伤。
小结：综上所述，由于受到主客观因素的影响，超声对胆囊病变的诊断出现漏诊的情況较易出现。在诊断过程中需要医生认真负责，超声医生只要加强学习,认真负责检查病人,不断积累经验,可以更好地提高胆囊结石的诊断准确率，同时提高医疗技术和操作方式，充分发挥超声对胆囊病变的检查作用。
参考文献
[1] 朱世亮,周永昌,徐智章. 腹部疾病超声诊断.上海:上海医科大学出版社,2002年
[2] 郑敏,李春艳,王玲.胆囊内小隆起性病变的超声诊断与探讨.中国医学影像技术,2002年第01期